Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

401 постоянными и не уменьшаются после еды и приема антацидов, появление анемии. Для исключения малигнизации язвы необходимо обязательное
проведение гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки
желудка, полученных при эндоскопическом исследовании в динамике лечения больных.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ - воспалительный процесс в
поджелудочной
железе,
продолжающийся
более
6
месяцев,
характеризующийся развитием очагов некроза, фиброза и функциональной
недостаточности поджелудочной железы. Основные этиологические
факторы– употребление алкоголя, камни желчного пузыря и холедоха, дуоденит, нарушения питания, нарушение целостности ткани поджелудочной железы при травмах.
Патогенез.Основным механизмом развитияпанкреатита является заброс дуоденального содержимого с активизированными панкреатическими ферментами в общий панкреатический проток. Это способствует аутолизу паренхимы железы, реактивному воспалению и далее – склерозированию органа с нарушением его внутри- и внешнесекреторной функции.
Клиника. Наличие панкреатита следует заподозрить при сочетании болей в верхних отделах живота, желудочных и кишечных диспепсических расстройств, сопровождаемых такими общими симптомами, как потеря массы тела и склонность к развитию гипогликемических состояний. Боль при хроническом панкреатите локализуется чаще в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в спину, левую половину грудной клетки, но может отмечаться и в правом подреберье. Часто боль имеет «опоясывающий» характер. Боли интенсивные, приступообразные или постоянные, быстро нарастающие, провоцируются перееданием, приемом жирных блюд, алкоголя. Боли возникают или усиливаются через 30 - 40 минут после еды, особенно после обильной и жирной. Они сопровождаются симптомами желудочной (отрыжка, тошнота, анорексия, рвота) и кишечной диспепсий
(вздутие, урчание в животе, нарушения стула). Стул становится обильным
(полифекалия), неоформленным, глинистым, маслянистым или кашицеобразным, сероватым, с неприятным запахом и видимыми каплями жира (стеаторея вследствие дефицита панкреатической липазы) до 2 - 6 раз в сутки. Снижение массы тела при хроническом панкреатите связано с ограничением питания из-за болей, а также с нарушением кишечного пищеварения (малдигестия) и всасывания (малабсорбция), обусловленным дефицитом панкреатических ферментов. Нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы характеризуется уменьшением выработки панкреатических гормонов – инсулина и глюкагона. Это проявляется нарушением толерантности к глюкозе, развитием сахарного диабета, склонностью к гипогликемическим состояниям.

402 нарушении проходимости общего желчного протока может появляться желтушность кожи и видимых слизистых оболочек. При пальпации живота выявляется вздутие и болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы наблюдается локальная пальпаторная болезненность в холедохо-панкреатической зоне
Шоффара и панкреатической точке Дежардена (расположена на линии, соединяющей пупок с правой подмышечной ямкой на расстоянии 6 см от пупка). Нередко выявляется болезненная зона в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо – Робсона); атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции железы на брюшную стенку (симптом Гротта). В ряде случаев при аускультации отмечаются сосудистые шумы в проекции чревного ствола, сдавленного увеличенной и уплотненной поджелудочной железой.
Дополнительные
методы
исследования:
для диагностики хронического панкреатита используются ультразвуковое исследование
поджелудочной железы, компъютерная томография, эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Косвенные признаки панкреатита могут быть получены при
эндоскопическом
и
рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях проводится лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы. Исследование крови включает в себя общий анализ крови
(повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, умеренная гипохромная анемия); коагулограмму; содержание сывороточной амилазы и липазы
(повышены при выраженном обострении заболевания), сывороточных белков
(гипоальбуминемия, диспротеинемия), электролитов (кальций, калий, натрий), билирубина, сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП); показатели углеводного обмена
(гликемия натощак, тест толерантности к глюкозе). Содержание инсулина и
глюкагона в крови определяется радиоиммунологическим методом. О нарушении экзокринной функции поджелудочной железы судят по снижению содержания панкреатических ферментов в дуоденальном
содержимом при проведении секретино-панкреозиминового теста и по результатам копрологического исследования (стеаторея, креаторея, амилорея).
Диагноз хронического панкреатита базируется на совокупности признаков заболевания и исключении патологических процессов в соседних органах
(гастродуоденальная язва, холецистит, злокачественные опухоли). Этим в значительной степени объясняется большой объем исследований, назначаемых больным при подозрении на хронический панкреатит.
Пример
формулировки
диагноза.
Хронический
панкреатит
алкогольный, часто рецидивирующее течение, фаза обострения от 01.01.13,
с нарушением экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.
Основные принципы лечения больных хроническим панкреатитом:
1. Диета, не усиливающая секреторную функцию поджелудочной железы (стол №5) и отказ от алкоголя. При выраженном обострении на 3 дня назначается голод и по показаниям – парентеральное питание.

403 2.
Средства, подавляющие панкреатическую секрецию
(антисекреторные препараты, ингибиторы панкреатических протеаз в острую фазу).
3. Снижение давления в панкреатических ходах, устранение нарушений гастродуоденальной моторики.
4. Купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений.
5.
Коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы при стихании обострения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Этиологические факторы и патогенетические механизмы язвенной болезни.
2. Клиническая симптоматика язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного дефекта.
3. Что такое симптоматические гастродуоденальные язвы?
4. Перечислите основные осложнения язвенной болезни.
5. Назовите «ранние» и «поздние» признаки язвенного желудочного кровотечения.
6. Охарактеризуйте степени тяжести язвенного кровотечения.
7. Назовите клинические симптомы и данные объективного обследования, характерные для пенетрации и перфорации язвы в брюшную полость.
8. Чем обусловлено развитие пилородуоденального стеноза? Назовите особенности клинической симптоматики этого осложнения.
9. Какие признаки позволяют предположить раковое перерождение язвы?
10. Назовите основные факторы развития хронического панкреатита.
11. Какие клинические симптомы позволяют заподозрить наличие хронического па-нкреатита? Чем они обусловлены?
12. Перечислите дополнительные методы исследования и принципы лечения больных хроническим панкреатитом.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Оцените данные рентгенологического исследования желудка.
Желудок в форме крючка, тонус повышен, складки слизистой извитые, грубые, на малой кривизне в нижней трети желудка имеется «ниша» размером 1,0 х
1,5 см с глубоким дном, конвергенцией складок и выраженным воспалительным валом; эвакуация замедлена, в желудке имеется до 200 мл желудочного содержимого.
2. Оцените результаты эндоскопического исследования желудка.
Пищевод без особенностей, складки слизистой оболочки желудка бледные, истончены; в верхней трети желудка (ближе к кардиальному отделу) на малой кривизне имеется дефект слизистой оболочки 1,5 х 1,7 см с неглубоким дном, покрытым грязно-серым налетом, края плотные, бугристые, подрытые. Слизистая оболочка в этой зоне цианотична. Антральный отдел, пилорический жом, двенадцатиперстная кишка без особенностей.
3. Решите ситуационные задачи.
3.1 Больной жалуется на возникновение болей через 1,5
–
2 ч после еды, изжогу, изредка рвоту кислым, после рвоты чувствует облегчение. Обострение носит обычно осенне-весенний характер в течение нескольких лет. Объективно: при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области.

404
Положительный симптом Менделя. В анализе желудочного сока отмечена гиперсекреция. Какое заболевание можно предположить у данного больного?
3.2 У больного, длительно страдающего язвенной болезнью, внезапно возникли слабость, тошнота, рвота «цвета кофейной гущи», понизилось АД до 85 /
40 мм рт. ст., появились сердцебиение и бледность кожных покровов.
Каков, по Вашему мнению, диагноз? Какова тактика врача?
Занятие 11: Хронические гепатиты и циррозы печени
ЦЕЛЬ: научиться диагностировать хронический гепатит, цирроз печени и его осложнения на основании клинических симптомов и данных лабораторных и инструментальных исследований.
ЗАДАЧИ: 1. Изучить этиопатогенез и клиническую симптоматологию хронического гепатита и цирроза печени.
2. Изучить лабораторные показатели нарушений функций печени при хроническом гепатите и циррозе печени.
3. Научиться назначать комплекс дополнительных инструментальных и функциональных методов исследования для уточнения характера патологии печени и правильно их анализировать.
4. Закрепить навыки владения методами перкуссии, пальпации печени и селезенки, методами определения асцита.
5. Научиться диагностировать хронический гепатит и цирроз печени на основании проведенного клинического обследования больных и анализа результатов лабораторно-инструментальных исследований.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ
1. Хронический гепатит: этиопатогенез, классификация, клиника.
3. Диагностика хронического гепатита. Оценка функциональных проб печени. Основные биохимические синдромы при хроническом гепатите.
4. Цирроз печени: этиопатогенез и классификация.
5. Симптоматология цирроза печени и его осложнений (портальная гипертензия, гиперспленизм, отечно-асцитический синдром, кровотечения из пищевода, желудка и кишечника, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и печеночная кома, тромбоз воротной вены, вторичные инфекции и трансформация цирроза в рак). Методы диагностики.
6. Принципы лечения хронических гепатитов и циррозов печени.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ – воспалительное заболевание печени,
продолжающееся более 6 месяцев. Может быть исходом острого вирусного гепатита. Классификация хронического гепатита (С. Д. Подымова, 1995):
1. Этиологическая: вирусный (В, С, Д и др.), лекарственный, токсический, алкогольный, метаболический, неспецифический реактивный, вторичный билиарный, аутоиммунный.
2. Морфологическая: агрессивный (активный), персистирующий, лобулярный.
3. Клиническая (по активности процесса): неактивный, активный
(незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степень).

405
Патогенез. Ведущая роль принадлежит реакциям клеточного иммунитета и аутоиммунным реакциям, вызывающим цитолиз гепатоцитов.
Алкоголь, медикаменты и химические вещества оказывают прямое повреждающее действие на печеночные клетки. При хроническом персистирующем гепатите поражение печени ограничивается портальными трактами. При хроническом лобулярном гепатите воспалительная инфильтрация захватывает преимущественно печеночные дольки. Этим формам хронического гепатита не свойственны некрозы гепатоцитов, что определяет их доброкачественное течение. Для хронического активного гепатита характерны некрозы печеночной паренхимы и иммунные нарушения, обуславливающие быстрое прогрессирование заболевания с нередким развитием цирроза печени.
Клиническая
картина
хронического
активного
гепатита характеризуется желтухой, лихорадкой, артралгиями, панцитопенией, проявлениями астено-вегетативного синдрома (слабость, утомляемость, снижение работоспособности), тупыми болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами (вздутие живота, неустойчивый стул, тошнота, отрыжка, горечь во рту), кожным зудом, геморрагиями и похуданием больных.
Объективно:отмечаются желтушность кожи и склер, ксантомы, петехии, участки гиперпигментации кожи. При пальпации печень увеличена умеренно, плотноватой консистенции с гладкой поверхностью, ровным закругленным краем, умеренно болезненным. Возможно появление
«сосудистых звездочек», «печеночных ладоней», спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита.
При хроническом персистирующем и лобулярном гепатите жалоб может не быть. В периоды обострений отмечаются тупые боли в правом подреберье, повышенная утомляемость, иногда – иктеричность склер. Печень умеренно увеличена и уплотнена, край гладкий.
Диагностика хронического гепатита включает в себя лабораторные, функциональные, инструментальные, морфологические и серологические исследования. В общем анализе крови возможна анемия, признаки гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), увеличение СОЭ.
Проводится анализ мочи общий и на желчные пигменты, исследование копрограммы, анализ кала на скрытую кровь, определяются показатели коагулограммы. Необходимые биохимические и иммунологические исследования крови: билирубин, амилаза, общий белок и белковые фракции, серомукоид, С-реактивный белок, тимоловая проба, формоловая проба, проба
Вельтмана, сулемовая проба, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы
(АлАТ и АсАТ), щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, альдолаза, желчные кислоты, триглицериды, липопротеины, холестерин, трансферрин, протромбин, фибриноген, иммуноглобулины. Их анализ позволяет выявить преимущественный синдром поражения печени
(мезенхимально- воспалительный, цитолитический, холестатический, синдром гепатоцеллюлярной недостаточности или порто-кавального шунтирования).