Файл: 1 Билет Биохимия наука, изучающая вещества, входящие в состав живых организмов, их превращения, а также взаимосвязь этих превращений с деятельностью органов и тканей..pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.04.2024
Просмотров: 165
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
162
1 ... 24 25 26 27 28 29 30 31 ... 38
Химический
состав
мочи
В моче может находиться более 150 компонентов. Количественное определение нормальных составных частей мочи
- мочевины, мочевой и щавелевой кислот, натрия, калия, хлора, магния, фосфора и т. д. - важно для изучения функций почек или выявления нарушений обмена веществ.
При исследовании клинического анализа мочи определяют, не содержатся ли в ней патологические составные части
(белок, глюкоза, билирубин, уробилин, ацетон, гемоглобин, индикан).
Нахождение белка в моче - важный диагностический признак заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Физиологическая протеинурия (до 0,033 г/л белка в разовых порциях мочи или 30-50 мг/сут в суточной) может быть при лихорадящих состояниях, стрессе, физической нагрузке, введении норадреналина. Патологическая протеинурия может колебаться от слабо выраженной (150-500 мг/сут) до выраженной (более 2000 мг/сут) и зависит от формы заболевания и его тяжести. Большое диагностическое значение имеет и определение качественного состава белка в моче при протеинурии. Чаще всего это белки плазмы крови, которые прошли через поврежденный клубочковый фильтр.
Если это повреждение носит ограниченный характер, то в моче обнаруживается белки с молекулярной массой 67000
(альбуминурия). При тяжелых нефропатиях почечный фильтр повреждается сильнее, поэтому состав белков мочи примерно соответствует составу белков плазмы. По времени появления различают постоянную протеинурию (при заболеваниях почек) и преходящую (при лихорадке и ортостатических нагрузках). По локализации процесса протеинурия может быть преренальной (усиленный распад белков в тканях и гемолиз), ренальной - клубочковой и канальцевой, более или менее выраженной, и постренальной, связанной с патологией мочевыводящих путей
(мочеточника, мочевого пузыря, уретры, половых органов).
Наличие сахара в моче при отсутствии избыточного употребления сахара и богатых им продуктов, инфузионной терапии растворами глюкозы указывает на нарушения его реабсорбции в проксимальном отделе нефрона
(тубулопатии, интерстициальном нефрите и др.). При определении сахара в моче (глюкозурии) качественными пробами при необходимости также подсчитывают его количество.
Специальными пробами в моче определяют наличие билирубина, уротропина, ацетоновых тел, гемоглобина, индикана, наличие которых при ряде заболеваний имеет диагностическое значение.
Микроскопическое исследование осадка мочи производится путем центрифугирования для получения осадка и изучения его под микроскопом.
Клеточные
элементы
в
моче
Из клеточных элементов осадка в моче в норме находят лейкоциты - до 1-3 в поле зрения. Они обнаруживаются в моче в виде небольших зернистых клеток округлой формы и представлены в основном нейтрофилами. Увеличение числа лейкоцитов в моче (свыше 20) называется лейкоцитурией и свидетельствует о воспалении в мочевыделительной системе
(пиелонефрите, цистите, уретрите).
Тип уроцитограммы может свидетельствовать о причине воспалительного заболевания в мочевыводящей системе.
Так нейтрофильная лейкоцитурия говорит в пользу банальной инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрита, туберкулеза почек; мононуклеарный тип - о гломерулонефрите, интерстициальном нефрите; моноцитарный тип - о системной красной волчанке; присутствие эозинофилов
- об аллергозе.
Эритроциты встречаются в моче в виде неизмененных (свежих) и выщелоченных. В норме в разовой порции мочи в поле зрения встречается от 1 до 3 эритроцитов. Разграничение их на неизмененные ("свежие") и выщелоченные принципиального значения не имеет, так как морфология эритроцитов зависит от осмолярности мочи.
Появление эритроцитов в моче выше нормы называется эритроцитурией. Проникновение эритроцитов в мочу может происходить из почек либо из мочевыводящих путей. Степень эритроцитурии (гематурии) может быть слабо выраженной (микрогематурия) - до 200 в поле зрения и выраженной (макрогематурия) - более 200 в поле зрения; последняя определяется даже при макроскопическом исследовании мочи.
163
С практической точки зрения важно различать гематурию гломерулярного или негломерулярного происхождения, то есть гематурию из мочевыводящих путей, связанную с травматическим воздействием на стенку камней, при туберкулезном процессе и распаде злокачественной опухоли.
Признаком негломерулярной гематурии является ее интермиттирующий характер (большие колебания ее интенсивности).
Дифференцировать эти виды гематурии можно в пробе 3 сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в 3 сосуда. При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в 1-й порции, при кровотечении из мочевого пузыря - в последней порции, при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех
3-х порциях.
Цилиндры - белковые или клеточные образования канальцевого происхождения (слепки), имеющие цилиндрическую форму и различную величину.
Различают цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и образования цилиндрической формы, состоящие из аморфных солей. Присутствие цилиндров в моче отмечается при поражениях почек: в частности гиалиновые цилиндры обнаруживаются при нефротическом синдроме, зернистые - при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев, эритроцитарные - при гематурии почечного генеза. В норме гиалиновые цилиндры могут появиться при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии.
Соли
в
моче
Неорганизованные осадки мочи состоят из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и аморфной массы. Они выпадают в осадок при большой концентрации в зависимости от реакции мочи. В кислой моче встречаются кристаллы мочевой кислоты, щавеволекислой извести - оксалатурия. Это происходит при мочекаменной болезни.
Ураты (мочекислые соли) встречаются и в норме - при лихорадке, физической нагрузке, больших потерях воды, а при патологии - при лейкозе и нефролитиазе. Единичные кристаллы фосфорнокислого кальция и гиппуровой кислоты также встречаются при мочекаменной болезни.
В щелочной моче в осадок выпадают трипельфосфаты, аморфные фосфаты, мочекислый аммоний (фосфатурия) - как правило, это составные части мочевых камней при нефролитиазе.
Смешанным осадком кислой и щелочной мочи является щавелевокислый кальций (оксалат кальция); выделяется он при подагре, мочекислом диатезе, интерстициальном нефрите.
В моче могут выявляться клетки плоского эпителия (полигональные) и почечного эпителия (круглые), не всегда отличимые по своим морфологическим признакам. В осадке мочи могут обнаруживаться и типичные эпителиальные клетки, свойственные опухолям мочевых путей.
В норме слизь в моче не встречается. Она обнаруживается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и дисметаболических нарушениях.
Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мочи проводится при необходимости выяснения инфекционной природы патологии мочевыводящих путей.
Наличие бактерий в свежевыпущенной моче (бактериурия) наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и оценивается по количеству (мало, умеренно, много) и типу флоры (кокки, палочки). При необходимости производят бактериоскопическое исследование мочи на микобактерии туберкулеза. Посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.
Количественные
методы
исследования
мочи
Для количественного определения форменных элементов мочи существуют следующие пробы: проба Аддиса-Каковского:мочу собирают за 10 ч, оценивают экскрецию за сутки. Соотношение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров
- до
2 млн,
1 млн и
5 тыс. соответственно;
164 проба Амбурже: мочу собирают в течение 3 ч, оценивают экскрецию за 1 мин. Соотношение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров
- до
2000,
1000 и
20 соответственно; проба Нечипоренко: используют порцию утренней свежевыпущенной мочи, полученной из средней струи; оценивают экскрецию в 1 мл. Соотношение лейкоцитов и эритроцитов - до 2000 и 1000 соответственно.
Количественные методы используются при отсутствии патологической лейкоцитурии и эритроцитурии.Функциональное исследование почек
Определение функционального состояния почек - важнейший этап обследования больного. Основным функциональным тестом является определение концентрационной функции почек. Чаще всего для этих целей применяется проба Зимницкого. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза.
Проба Зимницкого включает в себя сбор 8 трехчасовых порций мочи в течение суток при произвольном мочеиспускании и водном режиме, не более 1500 мл за сутки. Оценка пробы Зимницкого проводится по соотношению дневного и ночного диуреза. К дневному диурезу относят порции, полученные с 9.00 до 21.00 ч, к ночному
- с
21.00 до
9.00 ч.
В норме дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 от общего количества суточной мочи.
Увеличение ночных порций мочи (тенденция к никтурии) характерно для заболеваний почек. Преобладание ночных порций над дневными
(никтурия) свидетельствует о хронической почечной недостаточности.
Определение относительной плотности мочи в каждой из 8 порций позволяет установить концентрационную способность почек. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет
1,012 и менее или имеется ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек или изостенурии (потере почками способности выделять мочу ининой осмолярности, кроме как равной осмолярности безбелкового фильтрата плазмы).
Такое снижение концентрационной функции почек обычно соответствует необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постепенное выделение водянистой, бесцветной (бледной) и лишенной запаха мочи.
Концентрационную функцию почек исследуют также с помощью пробы Фольгарда на разведение и концентрацию, но она имеет много противопоказаний и редко используется в последние годы.
Более тонкие методы оценки функционального состояния почек основаны на использовании принципа клиренса.
Клиренс (очищение) - условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови. Он определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин, и расчитывается по формуле:
СК
=
U x
V
/
Px, где
СК
- клиренс;
U и Px - концентрации тест-вещества (х - вещество соответственно в моче и плазме);
V
- величина минутного диуреза.
Определение клиренса в современной нефрологии является ведущим методом для получения количественной характеристики деятельности почек - величины клубочковой фильтрации. Для этих целей в клинической практике используют различные вещества (инулин и др.), но наибольшее распространение имеет метод определения эндогенного креатинина (проба Реберга), который не требует дополнительного введения в организм вещества- маркера.
Определение клубочковой фильтрации имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение при его динамическом использовании.
О функциональном состоянии почек можно также судить по определению почечного плазмотока, исследованию
165 функции проксимальных и дистальных канальцев, проведению функциональных нагрузочных проб. Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая концентрацию в крови мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, магния и фосфатов.
Для диагностики заболеваний почек и мочевыводящей системы в ряде случаев проводится исследование кислотно- основного состояния, к поддержанию стабильности которого почки имеют прямое отношение (определение рН мочи, титруемой кислотности мочи, экскреции бикарбонатов, аммиака). Так определение в биохимическом анализе крови липопротеинов свидетельствует о наличии нефротического синдрома, а гиперлипидемия - о холестеринемии.
Гипер-Сl2-глобулинемия, как и увеличение СОЭ, говорят о наличии воспалительного процесса в почках, а иммунологические показатели крови могут указывать на определенную болезнь почек (например обнаружение высокого титра антинуклеарного фактора и волчаночных клеток часто встречается при волчаночном нефрите, маркеры вируса гепатита В - при поражении почек в связи с вирусным гепатитом и т. д.).
Электролитный состав крови (гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией) обнаруживается в начальной стадии хронической почечной недостаточности; гиперкалиемия - важнейший показатель выраженной почечной недостаточности, нередко на этот показатель выраженной почечной недостаточности ориентируются при решении вопроса о проведении гемодиализа
Общие свойства
мочи
Количество выделяемой за сутки мочи
(диурез) в норме у взрослых людей колеблется от 1000 до 2000 мл и составляет в среднем 50–80% от объема принятой жидкости
. Суточное количество мочи ниже 500 мл и выше 2000 мл у взрослых считается патологическим. Увеличение объема мочи
(полиурия) наблюдается при приеме большого количества жидкости
, употреблении пищевых веществ
, повышающих диурез (арбуз, тыква и др.). При патологии полиурия отмечается при заболеваниях почек (хронические нефриты и пиелонефриты), сахарном диабете и других патологических состояниях. Большое количество мочи выделяется при несахарном диабете (diabetes insipidus) – 15 л в сутки и более.
Уменьшение суточного количества мочи
(олигурия) наблюдается при недостаточном приеме жидкости
, лихорадочных состояниях (значительное количество воды удаляется из организма через кожу
), рвоте, поносе, токсикозах, остром нефрите и т.д. В случае тяжелых поражений почечной паренхимы
(при острых диффузных нефритах), мочекаменной болезни (закупорка мочеточников), отравлениях свинцом
, ртутью
,
мышьяком
, при сильных нервных потрясениях возможно почти полное прекращение выделения мочи
(анурия). Длительная анурия ведет к уремии.
В норме днем выделяется больше мочи
, чем ночью. Соотношение между дневным и ночным диурезом составляет от
4:1 до 3:1. При некоторых патологических состояниях (начальные формы сердечной декомпенсации, цистопиелиты и т.д.) моча в большем количестве выделяется ночью, чем днем. Это состояние называется никтурией.
Цвет мочи в норме колеблется от соломенно-желтого до насыщенного желтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней пигментов
: урохрома , уробилина, уроэритрина, урозеина и др.
Моча насыщенного желтого цвета обычно концентрированная, имеет высокую плотность и выделяется в относительно небольшом количестве. Бледная (соломенного цвета) моча чаще имеет низкую относительную плотность и выделяется в большом количестве.
При патологии цвет мочи может быть красным, зеленым, коричневым и т.д. в зависимости от наличия в ней не встречающихся в норме красящих веществ
. Например, красный или розово-красный цвет мочи наблюдается при гематурии и гемоглобинурии, а также после приема антипирина
, амидопирина
, сантонина и других лекарственных средств
. Коричневый или красно-бурый цвет встречается при высокой концентрации в моче уробилина и билирубина
В мочу здорового человека в очень незначительных количествах попадает стеркобилиноген, всасывающийся по системе геморроидальных вен. На свету и на воздухе бесцветный стеркобилиноген окисляется в окрашенный пигмент
(стеркоби-лин)
(см. главу
16).
Как отмечалось, в клинической практике стеркобилин мочи нередко называют уробилином. При заболеваниях печени
, когда она теряет способность разрушать всосавшийся из тонкой кишки мезобилиноген (уробилиноген) до ди- и трипирролов, в моче в большом
166 количестве появляется уробилиноген (на свету и на воздухе превращается в уробилин). В таких случаях моча приобретает темный цвет.
Зеленый или синий цвет мочи отмечается при введении в организм метиленового синего
, а также усилении процессов гниения белков в кишечнике. В последнем случае в моче появляется повышенное количество индоксилсерных кислот
, которые могут разлагаться с образованием индиго
Нормальная моча прозрачна. Мутность мочи может быть вызвана солями
, клеточными элементами, бактериями, слизью, жиром
(липурия). Причину помутнения мочи можно определить либо под микроскопом (исследование осадка мочи
), либо путем химического анализа
Относительная плотность мочи у взрослого человека в течение суток колеблется в довольно широких пределах (от
1,002 до 1,035), что связано с периодическим приемом пищи, воды и потерей жидкостиорганизмом
(потоотделение и др.). Чаще она равна 1,012–1,020. Плотность мочи дает определенное представление о количестве растворенных в ней веществ
. В сутки с мочой выделяется от 50 до 75 г плотных веществ
. Приближенный расчет содержания плотного остатка в моче
(в граммах на 1 л) можно произвести, умножив две последние цифры относительной плотности на коэффициент 2,6.
При тяжелой недостаточности почек все время выделяется моча с одинаковой относительной плотностью, равной плотности первичной мочи
, или ультрафильтрата ( 1,010). Это состояние носит название изостенурии.
Постоянно низкое значение плотности мочи указывает на нарушение концентрационной функции почек при хроническом нефрите, первично или вторично сморщенной почке. При несахарном диабете также выделяется моча низкой плотности (1,001–1,004), что связано с нарушением обратной реабсорбции воды в канальцах. При олигурии (понижение суточного количества мочи
), например при остром нефрите, моча имеет высокую плотность. Высокая плотность характерна для сахарного диабета при полиурии, в этом случае она обусловлена содержанием в моче большого количества глюкозы
Реакция мочи
(рН) в норме при смешанной пище кислая или слабокислая (рН 5,3–6,5) . Обычно за сутки с
мочой выводится от 40 до 75 мэкв кислот
. На величину рН мочи влияет характер пищи. При употреблении преимущественно мясной пищи моча имеет более кислую реакцию
, при овощной диете реакция мочи щелочная.
Кислая реакция мочи у человека зависит от присутствия в ней главным образом однозамещенных фосфатов
(например,
КН
2
РО
4
или
NaH
2
PO
4
).
В щелочной моче преобладают двузамещенные фосфаты или бикарбонаты калия либо натрия
Резко кислая реакция мочи наблюдается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете
(особенно при наличии кетоновых тел в моче
), голодании и т.д. Щелочная реакция мочи отмечается при циститах и пиелитах
(
микроорганизмы способны разлагать мочевину с образованием аммиака уже в полости мочевого пузыря), после сильной рвоты, приеме некоторых лекарственных средств
(например, бикарбоната натрия
), употреблении щелочных минеральных вод и т.д.
Общий анализ мочи: норма физических показателей К физическим показателям общего анализа относятся количество, цвет, запах, удельный вес и прозрачность. Цвет мочи обусловлен содержанием урохрома, уробилина и других веществ. В норме он может быть желтого оттенка разной интенсивности и зависит от концентрации.
Изменение цвета бывает связано с появлением в ней большого количества эритроцитов и желчных пигментов, что всегда является симптомом патологии. Запах мочи в норме специфический, но не резкий. Нередко его сравнивают с запахом свежескошенного сена. Разлагающаяся моча имеет выраженный запах аммиака. При наличии кетоновых тел она приобретает запах гнилых яблок. Удельный вес колеблется в широких пределах и зависит от концентрации солей, мочевины, а при патологии – сахара и белка. В норме удельный вес определяется от 1015 до 1028. Стабильно высокий удельный вес определяется при сахарном диабете, низкий – при почечной недостаточности. Моча в норме должна быть прозрачная. Помутнение может быть вызвано наличием солей, слизи, бактерий, форменных элементов крови. Общий анализ мочи: норма химических показателей Химическими показателями мочи являются ее реакция, а также наличие белка, сахара, желчных пигментов, желчных кислот, уробилина, кетоновых тел. Важным показателем считается реакция мочи. Реакция крови поддерживается на стабильном уровне благодаря способности почек выводить из организма ионы водорода и бикарбонаты. Средний показатель рН мочи в норме колеблется около 6,0. –
167
1 ... 25 26 27 28 29 30 31 32 ... 38
163
С практической точки зрения важно различать гематурию гломерулярного или негломерулярного происхождения, то есть гематурию из мочевыводящих путей, связанную с травматическим воздействием на стенку камней, при туберкулезном процессе и распаде злокачественной опухоли.
Признаком негломерулярной гематурии является ее интермиттирующий характер (большие колебания ее интенсивности).
Дифференцировать эти виды гематурии можно в пробе 3 сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в 3 сосуда. При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в 1-й порции, при кровотечении из мочевого пузыря - в последней порции, при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех
3-х порциях.
Цилиндры - белковые или клеточные образования канальцевого происхождения (слепки), имеющие цилиндрическую форму и различную величину.
Различают цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и образования цилиндрической формы, состоящие из аморфных солей. Присутствие цилиндров в моче отмечается при поражениях почек: в частности гиалиновые цилиндры обнаруживаются при нефротическом синдроме, зернистые - при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев, эритроцитарные - при гематурии почечного генеза. В норме гиалиновые цилиндры могут появиться при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии.
Соли
в
моче
Неорганизованные осадки мочи состоят из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и аморфной массы. Они выпадают в осадок при большой концентрации в зависимости от реакции мочи. В кислой моче встречаются кристаллы мочевой кислоты, щавеволекислой извести - оксалатурия. Это происходит при мочекаменной болезни.
Ураты (мочекислые соли) встречаются и в норме - при лихорадке, физической нагрузке, больших потерях воды, а при патологии - при лейкозе и нефролитиазе. Единичные кристаллы фосфорнокислого кальция и гиппуровой кислоты также встречаются при мочекаменной болезни.
В щелочной моче в осадок выпадают трипельфосфаты, аморфные фосфаты, мочекислый аммоний (фосфатурия) - как правило, это составные части мочевых камней при нефролитиазе.
Смешанным осадком кислой и щелочной мочи является щавелевокислый кальций (оксалат кальция); выделяется он при подагре, мочекислом диатезе, интерстициальном нефрите.
В моче могут выявляться клетки плоского эпителия (полигональные) и почечного эпителия (круглые), не всегда отличимые по своим морфологическим признакам. В осадке мочи могут обнаруживаться и типичные эпителиальные клетки, свойственные опухолям мочевых путей.
В норме слизь в моче не встречается. Она обнаруживается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и дисметаболических нарушениях.
Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мочи проводится при необходимости выяснения инфекционной природы патологии мочевыводящих путей.
Наличие бактерий в свежевыпущенной моче (бактериурия) наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и оценивается по количеству (мало, умеренно, много) и типу флоры (кокки, палочки). При необходимости производят бактериоскопическое исследование мочи на микобактерии туберкулеза. Посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.
Количественные
методы
исследования
мочи
Для количественного определения форменных элементов мочи существуют следующие пробы: проба Аддиса-Каковского:мочу собирают за 10 ч, оценивают экскрецию за сутки. Соотношение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров
- до
2 млн,
1 млн и
5 тыс. соответственно;
164 проба Амбурже: мочу собирают в течение 3 ч, оценивают экскрецию за 1 мин. Соотношение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров
- до
2000,
1000 и
20 соответственно; проба Нечипоренко: используют порцию утренней свежевыпущенной мочи, полученной из средней струи; оценивают экскрецию в 1 мл. Соотношение лейкоцитов и эритроцитов - до 2000 и 1000 соответственно.
Количественные методы используются при отсутствии патологической лейкоцитурии и эритроцитурии.Функциональное исследование почек
Определение функционального состояния почек - важнейший этап обследования больного. Основным функциональным тестом является определение концентрационной функции почек. Чаще всего для этих целей применяется проба Зимницкого. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза.
Проба Зимницкого включает в себя сбор 8 трехчасовых порций мочи в течение суток при произвольном мочеиспускании и водном режиме, не более 1500 мл за сутки. Оценка пробы Зимницкого проводится по соотношению дневного и ночного диуреза. К дневному диурезу относят порции, полученные с 9.00 до 21.00 ч, к ночному
- с
21.00 до
9.00 ч.
В норме дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 от общего количества суточной мочи.
Увеличение ночных порций мочи (тенденция к никтурии) характерно для заболеваний почек. Преобладание ночных порций над дневными
(никтурия) свидетельствует о хронической почечной недостаточности.
Определение относительной плотности мочи в каждой из 8 порций позволяет установить концентрационную способность почек. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет
1,012 и менее или имеется ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек или изостенурии (потере почками способности выделять мочу ининой осмолярности, кроме как равной осмолярности безбелкового фильтрата плазмы).
Такое снижение концентрационной функции почек обычно соответствует необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постепенное выделение водянистой, бесцветной (бледной) и лишенной запаха мочи.
Концентрационную функцию почек исследуют также с помощью пробы Фольгарда на разведение и концентрацию, но она имеет много противопоказаний и редко используется в последние годы.
Более тонкие методы оценки функционального состояния почек основаны на использовании принципа клиренса.
Клиренс (очищение) - условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови. Он определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин, и расчитывается по формуле:
СК
=
U x
V
/
Px, где
СК
- клиренс;
U и Px - концентрации тест-вещества (х - вещество соответственно в моче и плазме);
V
- величина минутного диуреза.
Определение клиренса в современной нефрологии является ведущим методом для получения количественной характеристики деятельности почек - величины клубочковой фильтрации. Для этих целей в клинической практике используют различные вещества (инулин и др.), но наибольшее распространение имеет метод определения эндогенного креатинина (проба Реберга), который не требует дополнительного введения в организм вещества- маркера.
Определение клубочковой фильтрации имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение при его динамическом использовании.
О функциональном состоянии почек можно также судить по определению почечного плазмотока, исследованию
165 функции проксимальных и дистальных канальцев, проведению функциональных нагрузочных проб. Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая концентрацию в крови мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, магния и фосфатов.
Для диагностики заболеваний почек и мочевыводящей системы в ряде случаев проводится исследование кислотно- основного состояния, к поддержанию стабильности которого почки имеют прямое отношение (определение рН мочи, титруемой кислотности мочи, экскреции бикарбонатов, аммиака). Так определение в биохимическом анализе крови липопротеинов свидетельствует о наличии нефротического синдрома, а гиперлипидемия - о холестеринемии.
Гипер-Сl2-глобулинемия, как и увеличение СОЭ, говорят о наличии воспалительного процесса в почках, а иммунологические показатели крови могут указывать на определенную болезнь почек (например обнаружение высокого титра антинуклеарного фактора и волчаночных клеток часто встречается при волчаночном нефрите, маркеры вируса гепатита В - при поражении почек в связи с вирусным гепатитом и т. д.).
Электролитный состав крови (гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией) обнаруживается в начальной стадии хронической почечной недостаточности; гиперкалиемия - важнейший показатель выраженной почечной недостаточности, нередко на этот показатель выраженной почечной недостаточности ориентируются при решении вопроса о проведении гемодиализа
Общие свойства
мочи
Количество выделяемой за сутки мочи
(диурез) в норме у взрослых людей колеблется от 1000 до 2000 мл и составляет в среднем 50–80% от объема принятой жидкости
. Суточное количество мочи ниже 500 мл и выше 2000 мл у взрослых считается патологическим. Увеличение объема мочи
(полиурия) наблюдается при приеме большого количества жидкости
, употреблении пищевых веществ
, повышающих диурез (арбуз, тыква и др.). При патологии полиурия отмечается при заболеваниях почек (хронические нефриты и пиелонефриты), сахарном диабете и других патологических состояниях. Большое количество мочи выделяется при несахарном диабете (diabetes insipidus) – 15 л в сутки и более.
Уменьшение суточного количества мочи
(олигурия) наблюдается при недостаточном приеме жидкости
, лихорадочных состояниях (значительное количество воды удаляется из организма через кожу
), рвоте, поносе, токсикозах, остром нефрите и т.д. В случае тяжелых поражений почечной паренхимы
(при острых диффузных нефритах), мочекаменной болезни (закупорка мочеточников), отравлениях свинцом
, ртутью
,
мышьяком
, при сильных нервных потрясениях возможно почти полное прекращение выделения мочи
(анурия). Длительная анурия ведет к уремии.
В норме днем выделяется больше мочи
, чем ночью. Соотношение между дневным и ночным диурезом составляет от
4:1 до 3:1. При некоторых патологических состояниях (начальные формы сердечной декомпенсации, цистопиелиты и т.д.) моча в большем количестве выделяется ночью, чем днем. Это состояние называется никтурией.
Цвет мочи в норме колеблется от соломенно-желтого до насыщенного желтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней пигментов
: урохрома , уробилина, уроэритрина, урозеина и др.
Моча насыщенного желтого цвета обычно концентрированная, имеет высокую плотность и выделяется в относительно небольшом количестве. Бледная (соломенного цвета) моча чаще имеет низкую относительную плотность и выделяется в большом количестве.
При патологии цвет мочи может быть красным, зеленым, коричневым и т.д. в зависимости от наличия в ней не встречающихся в норме красящих веществ
. Например, красный или розово-красный цвет мочи наблюдается при гематурии и гемоглобинурии, а также после приема антипирина
, амидопирина
, сантонина и других лекарственных средств
. Коричневый или красно-бурый цвет встречается при высокой концентрации в моче уробилина и билирубина
В мочу здорового человека в очень незначительных количествах попадает стеркобилиноген, всасывающийся по системе геморроидальных вен. На свету и на воздухе бесцветный стеркобилиноген окисляется в окрашенный пигмент
(стеркоби-лин)
(см. главу
16).
Как отмечалось, в клинической практике стеркобилин мочи нередко называют уробилином. При заболеваниях печени
, когда она теряет способность разрушать всосавшийся из тонкой кишки мезобилиноген (уробилиноген) до ди- и трипирролов, в моче в большом
166 количестве появляется уробилиноген (на свету и на воздухе превращается в уробилин). В таких случаях моча приобретает темный цвет.
Зеленый или синий цвет мочи отмечается при введении в организм метиленового синего
, а также усилении процессов гниения белков в кишечнике. В последнем случае в моче появляется повышенное количество индоксилсерных кислот
, которые могут разлагаться с образованием индиго
Нормальная моча прозрачна. Мутность мочи может быть вызвана солями
, клеточными элементами, бактериями, слизью, жиром
(липурия). Причину помутнения мочи можно определить либо под микроскопом (исследование осадка мочи
), либо путем химического анализа
Относительная плотность мочи у взрослого человека в течение суток колеблется в довольно широких пределах (от
1,002 до 1,035), что связано с периодическим приемом пищи, воды и потерей жидкостиорганизмом
(потоотделение и др.). Чаще она равна 1,012–1,020. Плотность мочи дает определенное представление о количестве растворенных в ней веществ
. В сутки с мочой выделяется от 50 до 75 г плотных веществ
. Приближенный расчет содержания плотного остатка в моче
(в граммах на 1 л) можно произвести, умножив две последние цифры относительной плотности на коэффициент 2,6.
При тяжелой недостаточности почек все время выделяется моча с одинаковой относительной плотностью, равной плотности первичной мочи
, или ультрафильтрата ( 1,010). Это состояние носит название изостенурии.
Постоянно низкое значение плотности мочи указывает на нарушение концентрационной функции почек при хроническом нефрите, первично или вторично сморщенной почке. При несахарном диабете также выделяется моча низкой плотности (1,001–1,004), что связано с нарушением обратной реабсорбции воды в канальцах. При олигурии (понижение суточного количества мочи
), например при остром нефрите, моча имеет высокую плотность. Высокая плотность характерна для сахарного диабета при полиурии, в этом случае она обусловлена содержанием в моче большого количества глюкозы
Реакция мочи
(рН) в норме при смешанной пище кислая или слабокислая (рН 5,3–6,5) . Обычно за сутки с
мочой выводится от 40 до 75 мэкв кислот
. На величину рН мочи влияет характер пищи. При употреблении преимущественно мясной пищи моча имеет более кислую реакцию
, при овощной диете реакция мочи щелочная.
Кислая реакция мочи у человека зависит от присутствия в ней главным образом однозамещенных фосфатов
(например,
КН
2
РО
4
или
NaH
2
PO
4
).
В щелочной моче преобладают двузамещенные фосфаты или бикарбонаты калия либо натрия
Резко кислая реакция мочи наблюдается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете
(особенно при наличии кетоновых тел в моче
), голодании и т.д. Щелочная реакция мочи отмечается при циститах и пиелитах
(
микроорганизмы способны разлагать мочевину с образованием аммиака уже в полости мочевого пузыря), после сильной рвоты, приеме некоторых лекарственных средств
(например, бикарбоната натрия
), употреблении щелочных минеральных вод и т.д.
Общий анализ мочи: норма физических показателей К физическим показателям общего анализа относятся количество, цвет, запах, удельный вес и прозрачность. Цвет мочи обусловлен содержанием урохрома, уробилина и других веществ. В норме он может быть желтого оттенка разной интенсивности и зависит от концентрации.
Изменение цвета бывает связано с появлением в ней большого количества эритроцитов и желчных пигментов, что всегда является симптомом патологии. Запах мочи в норме специфический, но не резкий. Нередко его сравнивают с запахом свежескошенного сена. Разлагающаяся моча имеет выраженный запах аммиака. При наличии кетоновых тел она приобретает запах гнилых яблок. Удельный вес колеблется в широких пределах и зависит от концентрации солей, мочевины, а при патологии – сахара и белка. В норме удельный вес определяется от 1015 до 1028. Стабильно высокий удельный вес определяется при сахарном диабете, низкий – при почечной недостаточности. Моча в норме должна быть прозрачная. Помутнение может быть вызвано наличием солей, слизи, бактерий, форменных элементов крови. Общий анализ мочи: норма химических показателей Химическими показателями мочи являются ее реакция, а также наличие белка, сахара, желчных пигментов, желчных кислот, уробилина, кетоновых тел. Важным показателем считается реакция мочи. Реакция крови поддерживается на стабильном уровне благодаря способности почек выводить из организма ионы водорода и бикарбонаты. Средний показатель рН мочи в норме колеблется около 6,0. –
167
1 ... 25 26 27 28 29 30 31 32 ... 38
Билет 47
1. Представители.
Из пиримидиновых оснований наиболее важное значение имеют урацил, тимин и цитозин как основные структурные единицы нуклеотидов, образующих нуклеиновые кислоты. Кроме них, известны и другие основания
- 5-метилцитозин, псевдоурацил, 5-оксиметилцитозин и др. 5-Метилцитозин и 5-оксиметилцитозин в небольшом количестве могут содержаться в составе нуклеотидов ДНК и РНК, псевдоурацил - в транспортной РНК.
Биосинтез пиримидиновых нуклеотидов.
Биосинтез пиримидиновых нуклеотидов
Пиримидиновое ядро пиримидиновых нуклеотидов синтезируется из диоксида углерода, амидной группы глутамина и аспарагиновой кислоты. Первоначальным соединением является кар- бамоилфосфат, из которого в дальнейшем образуются дигидрооротовая, оротовая, оротидиловая и уридиловая кислоты. Другие пиримидиновые нуклеотиды образуются из УМФ.
Синтез УМФ регулируется по механизму отрицательной обратной связи: УТФ является аллостерическим ингибитором первого фермента этой метаболической цепи - карбамоилфосфатсинтетазы.
Этот механизм предотвращает избыточный синтез не только УМФ, но и всех других пиримидиновых нуклеотидов.
Оротацидурией называется выделение с мочой больших количеств оротовой кислоты (до 1,5 г, что в 1000 раз превышает норму'). Болезнь связана с недостаточностью фермента, катализирующего синтез
УМФ. В результате возникает недостаточность пиримидиновых нуклеотидов, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот, а оротовая кислота накапливается. При отсутствии лечения наследственная оротацидурия приводит к развитию необратимого резкого отставания умственного и физического развития, обычно больные погибают в первые годы жизни. Оротовая кислота не токсична, нарушения развития являются следствием «пиримидинового голода». Поэтому для лечения этого заболевания применяют уридин
(нуклеозид, построенный из урацила и рибозы), что обеспечивает образование УМФ, и, следовательно, других нуклеотидов.
Катаболизм пиримидиновых нуклеотидов
Превращения пиримидиновых оснований в результате дезаминирования и декарбоксилирования идет до бета-аланина, углекислого газа, аммиака и бета-аминомасляной кислоты. бета-алаеин используется для синтеза дипептидов мышц - карнозина и ансерина - или выделяется с мочой.
Биосинтез цитидиловых нуклеотидов. предшественником цитидиловых нуклеотидов является уридиловая кислота, точнее УТФ, который превращается в ЦТФ. Из последнего образуются другие цитидиловые нуклеотиды:
У прокариотов используется преимущественно свободный аммиак, в то время как в клетках животных ЦТФ- синтетаза катализирует включение амидной группы глутамина в 4-м положении пиримидинового кольца УТФ.
Синтез ЦДФ и ЦМФ осуществляется при участии адениловых нуклеотидов путем фосфорилирования.
Биосинтез тимидиловых нуклеотидов. Поскольку тимидиловые нуклеотиды входят в состав ДНК, содержащей дезоксирибозу, рассмотрим сначала механизмы синтеза дезоксирибонуклеотидов. При помощи метода меченых атомов было показано, что этот синтез начинается не со свободной дезоксирибозы, а путем прямого восстановления рибонуклеотидов у 2-го атома углерода. При инкубации меченых предшественников (рибонуклеотидов) в бесклеточной системе бактерий метку обнаруживали в составе дезоксирибонуклеотидов. По данным Рейхарда, у Е. coli все четыре рибонуклеозиддифосфата восстанавливаются в соответствующие дезоксианалоги: dАДФ, dГДФ, dЦДФ, dУДФ при участии сложной ферментной системы, состоящей по меньшей мере из четырех разных ферментов.
Химический смысл превращения рибонуклеотидов в дезоксирибонуклеотиды сводится к элементарному акту - восстановлению рибозы в 2-дезоксирибозу, требующего наличия двух атомов водорода; непосредственным источником водородных ионов оказался восстановленный термостабильный белок - тиоредоксин (содержит две
168 свободные SH-группы на 108 аминокислотных остатков). Тиоредоксин легко окисляется, превращаясь в дисульфидную S-S-форму; для его восстановления в системе имеется специфический ФАД-содержащий фермент тиоредоксин-редуктаза (молекулярная масса 68 000), требующая наличия восстановленного НАДФН
2
. Обозначив условно рибонуклеозиддифосфат символом ХДФ, образование дезоксирибонуклеотидов можно представить следующими двумя уравнениями реакции:
Первая реакция требует затраты энергии
Для синтеза тимидиловых нуклеотидов, помимо дезоксирибозы, требуется также метилированное производное урацила - тимин. Оказалось, что в клетках имеется особый фермент тимидилатсинтаза, катализирующая метилирование не свободного урацила, а dУМФ;
Видно, что донатором метильной группы в тимидилатсинтазной реакции является
N
5
,
N
10
- метилентетрагидрофолиевая кислота, которая одновременно отдает и водородный протон, поэтому конечным продуктом кофермента является не тетрагидро-, а дигидрофолиевая кислота (ДГФ). Из образовавшегося ТМФ путем фосфотрансферазных реакций образуются dTДФ и dТТФ.
Синтез всех остальных дезоксирибонуклеозид-5'-трифосфатов, непосредственно участвующих в синтезе ДНК (см. ниже), также осуществляется путем фосфорилирования дезоксирибонуклеозид-5'-дифосфатов в присутствии АТФ:
АТФ
+ dАДФ
-->
АДФ
+ dАТФ;
АТФ
+ dЦДФ
-->
АДФ
+ dЦTФ;
АТФ + dГДФ --> АДФ + dГТФ; АТФ + dТДФ --> АДФ + dТТФ.
Таким образом, выше рассмотрены главные механизмы синтеза предшественников ДНК и РНК. Указано на существенность ряда ключевых субстратов (например, оротовой кислоты, аспартата, глутамина и др.) для действия специфических ферментов синтеза нуклеотидов. Ниже в двух схемах суммированы имеющиеся данные о взаимопревращениях пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, а также о связи их с синтезом нуклеиновых кислот.
2. Липиды молока
Липиды молока представлены собственно молочным жиром, фосфолипидами и стероидами. Молочный жир – смесь сложных эфиров трехатомного спирта глицерина и жирных кислот, в нем преобладают олеиновая кислота из ненасыщенных, пальмитиновая, стеариновая, миристиновая – из насыщенных. Наблюдается сравнительно низкое содержание полиненасыщенных жирных кислот: линолевая, линоленовая, арахидоновая, - они регулируют в организме человека липидный, водный и другие обмены веществ, при их недостатке развивается атеросклероз, тромбоз сосудов, сухость кожи и др.
Основными источниками высокомолекулярных жирных кислот молочной железой являются триглицериды плазмы крови, которые находятся в связанном состоянии в виде комплексных соединений – липопротеинов.
Фракции β -липопротеинов и хиломикронов являются главными поставщиками триглицеридов как источников высокомолекулярных жирных кислот для синтеза молочного жира.
Углеводы молока
Лактоза – дисахарид, по питательным свойствам не уступает свекловичному сахару, подавляет гнилостные процессы в кишечнике, способствует развитию благоприятной микрофлоры, используется в основном как источник энергии.
169
Образуется только в молочной железе. Состоит из двух моносахаров – глюкозы и галактозы. Молочная железа активно абсорбирует сахар из плазмы крови. Источником синтеза галактозы является глюкоза, из которой в самой молочной железе под действием комплекса ферментов происходят превращения. При гидролизе гликопротеинов в молочной железе высвобождается галактоза, включающаяся в состав лактозы при ее синтезе. Также предшественниками синтеза лактозы являются низкомолекулярные жирные кислоты (молочная кислота, М. Kleiber,
1954).
Молочная железа активно абсорбирует свободные (в виде моносахаров ) и связанные (в виде гликопротеинов ) углеводы.
Роль углеводов молока в формировании физиологического биоциноза в кишечнике.
Лактоза является дисахаридом, состоящим из глюкозы и галактозы. Расщепление лактозы на глюкозу и галактозу происходит в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента, обладающего лактазной активностью.
В настоящее время показано, что лактазная активность связана в основном с ферментом лактазо-флоризин гидролазой. Лактазо-флоризин гидролаза является основным гликопротеидом мембраны микроворсин. Белок имеет две энзиматические активности: лактазную (бета-D-галактозид гидролаза), которая отвечает за расщепление лактозы, и флоризингидролазы (гликозил N-ацетилсфингозин глюкогидразы), которая обеспечивает расщепление флоризина. Последний, по некоторым данным, регулирует всасывание моносахаров. Комплекс синтезируется в виде одноцепочного предшественника с последующим внутриклеточным процессингом. Затем фермент через гидрофобную последовательность на СООН-конце проходит через мембрану и работает в гликокаликсе. Доказано, что при ЛН взрослого типа и врожденной ЛН происходит нарушение именно механизма активации фермента и экспрессии его на мембране.
Распределение лактазы вдоль оси ворсинка-крипта неравномерно. Клетки из криптальной зоны, являющейся зоной размножения энтероцитов, движутся в направлении вершины ворсин, одновременно происходит процесс их дифференцировки. Максимума дифференцировки они достигают у вершины ворсин. Каждые 5-6 суток происходит смена клеток эпителия . Высокую активность дисахаридаз обеспечивают именно зрелые клетки, расположенные ближе к вершине ворсин. Лактаза щеточной каймы по сравнению с другими дисахаридазами расположена ближе к вершине ворсин, особенно в двенадцатиперстной кишке. Этим обусловлено более частое возникновение вторичной
ЛН при повреждении слизистой любой этиологии по сравнению с дефицитом других ферментов.
В разных отделах тонкой кишки активность лактазы также неодинакова. Максимальна она в дистальных отделах тощей кишки . Различие в активности фермента вдоль длины кишки не зависит от полостных факторов, но регулируется внутриклеточными мРНК .
Если активность лактазы недостаточна для переваривания всей поступившей лактозы, негидролизованная лактоза поступает в толстую кишку, где становится питательным субстратом для бифидобактерий, лактозоположительной кишечной палочки и других бактерий. Эти микроорганизмы ферментируют лактозу до короткоцепочных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды.
Последствия лактазной недостаточности в усвоении молока.
Лактазная недостаточность (непереносимость лактозы) – это состояние, которое характеризуется неспособностью организма ребенка или взрослого человека переваривать молочный сахар из-за недостаточной выработки в кишечнике фермента лактазы.
При лактазной недостаточности, из всего набора ферментов, необходимых для переваривания молока не вырабатывается только один – лактаза, которая нужна для расщепления молочного сахара лактозы. Нерасщепленная лактоза не может усваиваться организмом и потому не всасывается в тонком кишечнике. Попав в толстый кишечник, лактоза расщепляется проживающими здесь микробами. Это приводит к значительному вздутию живота, появлению поноса и болей в животе.