Клинические проявления. При сборе анамнеза уточняют обстоятельства и механизм травмы, определяют общее состояние пострадавшего, сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - ретроградная, эпи-зодическая и др.).

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это не просто сумма по-вреждений. Развивается синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической болезни (челюстно-церебральный синдром). При осмотре обращают внимание на нарушение формы лица, состояние прикуса (связано со смешением отломков), наличие кровоподтеков и кровоиз-лияний в толщу кожи или слизистой оболочки, наличие кровотечений, характер и локализацию ран мягких тканей.

Смещение верхней челюсти вниз (самостоятельно или со скуловыми кос-тями) приволит к удлинению и уплощению срелней зоны лица. Обкаруживают симптом очков -- кровоизлияние в клетчатку век. Этот симптом характерен и для переломов костей основания черепа, но при переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу после травмы и носит распространенный ха-рактер, а при изолированных переломах костей основания черепа симптом очков развивастся не ранее чем через 12 ч (чаще через 24--48 ч) после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза (рис. 15.23). При кровоизлиянии в орбиту развиваются экзофтальм и диплопия. При повреждении скуловых костей возникает скуловой синдром: понижение чув-ствительности в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной ветвей второй ветви тройничного нерва, параличи отдельных мимических мышц.

При пальпации кожи определяют крепитацию (от лат. crepitare - скрипеть, хрустеть) - ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в подкожную клетчатку.

В подглазничной области обнаруживают симптом ступеньки (подвижность костей носа) при втором типе перелома по Лефор из-за повреждения кости в месте соединения скулового отростка верхнечелюстной кости с боковой по-верхностыю скуловой кости. При переломах верхней челюсти по Вассмунду подвижность костей носа отсутствует.

Прикус нарушается из-за невозможности смыкания центральных зубов на верхней и нижней челюстях. Открытый прикус чаще наблюдают при переломе верхней челюсти по второму типу, так как верхняя челюсть не связана с окру-жающими костями: она опускается вниз, поворачивается вокруг своей поперечной оси и запрокидывается кзади под влиянием сокращения медиальных крыловидных мышц, которые одним концом прикрепляются к крыловидному отростку клиновидной кости, другим - к медиальной поверхности угла нижней челюсти. Н.М. Александров (1985) считает, что мышцы не влияют на смещение верхней челюсти. ее смешение зависит от силы удара. При внутриротовом осмотре обнаруживают кровоизлияния в слизистой оболочке, нарушение целостности костной ткани (симптом ступеньки) в области скулочелюстного шва (место сосдинения верхнечелюстной и скуловой костей). Эти симптомы также характерны для суборбитальных переломов.

---

Симптом Малевича - звук треснувшего горшка, возникающий при посту-кивании по зубам на поврежденной стороне, при переломах стенок верхнече-люстных пазух.

Симитом Герена - боли по ходу щели перелома при надавливании снизу вверх указатсльным пальцем на крючки крыловидных отростков клиновидной кости. Подвижность отломков определяют следующим способом: пальцы одной руки помещают на кожу лица в место предполагаемого перелома, а пальцами второй руки удерживают верхнис зубы и осторожно перемещают челюсть в переднезаднем направлении.

Диагностика. Рентгенологически контуры верхней челюсти слива-тся с контурами других лицевых костей, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затруднительна (рис. 15.24).

Для выявления повреждений верхнечелюстных костей делают несколько рентгенограмм костей в разных укладках: носоподбородочной, боковой, акси-атьной. При неправильных укладках, несимметричном положении головы и неправильном направлснии центрального луча рентгенограммы получаются искаженными и их достоверность сводится к нулю. Существенную помощь в диагностике переломов верхней челюсти оказывает КТ (рис. 15.25).

Рентгенологическая визуализация верхнечелюстной кости без патологии - см. раздел 1.6.1.4, рентгенологические признаки переломов верхнечелюстной кости - см. раздел 1.6.1.6.6.
Лечение. Цель временной иммобилизации - прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать их в таком положении ло проведения постоян-ного закрепления отломков, то есть до оказания больному специализированНой помоши.

Временныс (транспортные) средства иммобилизании отломков при переломах верхней челюсти:

• 
  бинтовая подбородочно-теменная повязка;
  эластичная подбородочная праща (повязка) Померанцевой-Урбанской;
  
• 
  стандартная транспортная повязка;
  
• 
  • эластичные резиновые и сетчатые бинты.
  
• 
  Способы закрепления отломков верхней челюсти:
  
• 
  ортопедические (консервативные);
  
• 
  хирургическо-ортопедические;
  
• 
  хирургическис.
  

28. 
    Временная (транспортная) и постоянная иммобилизация при переломах нижней и верхней челюсти.
    

Иммобилизация - создание неподвижности (обездвижение) части тела (нижней челюсти) при повреждениях, когда поврежденному (больному) органу или части тела необходим покой.

---

Виды иммобилизации:

• временная (транспортная) - на период транспортировки в медицинское

учреждение;

• постоянная (лечебная) - для создания условий, необходимых при сра-

щении отломков кости, заживлении раны и др.

Временную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, любом неспециализиро-ванном медицинском учреждении средние медицинские работники, врачи или в порядке взаимопомощи. Временную иммобилизацию осуществляют на минимальный срок (желательно не более чем на несколько часов, иногда - до суток) ло поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреждение.

Основная цель временной иммобилизации - прижатие нижней челюсти к

верхней с помощью различных повязок или приспособлений.

Методы временной иммобилизации фрагментов нижней челюсти:

• 
  круговая бинговая теменно-подбородочная повязка;
  
• 
  стандартная транспортная повязка (жесткая шина - праща Энтина);
  
• 
  мягкая подбородочная праща Помераниевой- Урбанской;
  
• 
  межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой.
  

В первые дни после госпитализации при открытых переломах нижней челюсти проводят хирургическую санацию полости рта, то есть удаляют разрушенные и полуразрушенные зубы с последующей хирургичсской обработкой костных ран и наложением нерассасывающих швов (Л.А. Тимофеев, С.В. Мак-симча, 2002, 2003; С.В. Максимча, 2007).

Выбор тактики относительно зуба (зубов), находящегоя в щели перелома,

зависит от его расположния.
Показания к удалению зубов, находящихся в щели перелома:

• 
  перелом корня зуба;
  
• 
  полный вывих зуба;
  
• 
  периодонтит зуба с периапикальными хроническими воспалительными очагами;
  
• 
  явления пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степеней;
  
• 
  наличие обнаженного корня в щели перелома;
  
• 
  ретенированный зуб в щели перелома, мешающий плотному (правиль-ному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель перелома);
  
• 
  зубы с отсутствием положительного эффекта от консервативного лече-ния в анамнезе, являющиеся очагами хронической инфекции.
  

Проводят первичную хирургическую обработку раны, то есть отграничива-ют костную рану от полости рта. Таким образом, превращают открытый перелом в закрытый. На слизистую оболочку накладывают швы из хромированно-го кетгута или нерассасывающихся материалов. Лунку стараются ушить наглухо с целью минимальной вероятности инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно-воспалительных осложнений.

---

Методы постоянной иммобилизации отломков нижней челюсти:

• 
  консервативные (ортопедические) - шинирование;
  
• 
  хирургические (оперативные) - остеосинтез, аппаратные накостные
  

методы.

Все виды хирургического и ортопедического лечения образуют единую целостную систему, подлежат использованию и дальнейшему совершенствова-нию. Каждый из вилов имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Специалист высокого класса не должен останавливать свой выбор на каком-то одном методе, а должен виртуозно использовать весь арсенал способов.

При использовании различных методов фиксации отломков нижней челюсти необходимо стремиться к максимально объективной оценке их эффек-тивности. Критерии оценки эффективности часто носят субъективный харак-тер. В пользу применения определенного метода фиксации отломков кости часто склоняет лишь твердая убежденность автора в эффективности его предложения.

29. 
    Методы хирургического лечения (остеосинтез) при переломах верхней челюсти.
    

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и уст-

ранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Показания к остеосинтезу:

• 
  недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях;
  
• 
  наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, прс-пятствующих использованию консервативного метода лечения;
  
• 
  переломы нижней челюсти в области шейки мышелкового отростка с невправимым отломком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;
  
• 
  интерпозиция - внедрение тканей (мышц, сухожилий, костных оскол-ков) между фрагментами поломанной челюсти, препятствующее репо-зиции и консолидации отломков;
  
• 
  оскольчатые переломы нижней челюсти, при которых костные осколки не удается сопоставить в правильное положение;
  
• 
  несопоставляемые в результате смещения костные фрагменты нижней челюсти.
  

Согласно нашим наблюдениям, в оперативном методе лечения, то есть применении остеосинтеза, нужлается 24 % больных с переломами нижней че-люсти.

Преимущества хирургических методов лечения переломов нижней челюсти с

использованием разных фиксирующих конструкции:

---

• оптимальная репозиция и фиксация отломанных фрагментов челюсти в

правильном анатомическом положении;

• 
  более раннее восстановление функций нижней челюсти;
  
• 
  сокращение сроков лечения пострадавших.
  

Известно, что нарялу с положительными сторонами хирургических методов лечения существует отрицательная сторона - высокий процент осложнений (по нашим данным - 27 %), что связано с использованием различных металлов для фиксации отломков. Находясь в костной ткани, лаже наиболее инертные в биологическом отношении мегаллы и их сплавы не являются иде-альными. Они подвергаются коррозии и вызывают явления гальванизма и гальваноза (А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Е. П. Весова, 1997), которые отрицательно влияют на процессы репаративной регенерации, способствуют развитию гнойно-воспалительных осложнений и болевых реакций (см. раздел 15.3.2.1). Продукты коррозии металла попадают не только в окружающис перелом ткани, но с кровью и лимфой заносятся в отдаленные участки организма человека. Коррозия мсталла ухулиает его совместимость с тканями, снижает его механическую прочность. Вышеперечисленное требует удаления инородного тела (металла) из организма больного.

Не прекращается поиск современных материалов и устройств для фикса-ции костных фрагментов, которые лишены указанных недостатков. Усилия многих авторов направлены на разработку новых методов хирургического ле-чения переломов нижней челюсти, обеспечивающих успешный исход операции и сокращение числа осложнений (В.А. Петренко, 1990; Л.В. Лазаревич,

1991; В.В. Барьяш, 1994; И.Н. Матрос-Таранец, 1994; Ю.Т. Кононенко, 1995;

Е.Н. Рябоконь, 1995; А.А. Тимофеев и соавт., 1996, 1997 и др.).

Виды оперативных доступов при хирургическом лечении переломов нижней челюсти:

• внеротовой - операцию проводят под общим или местным (сочетают с НЛА или атаралгезией, см. раздел 2.4) обезболиванием. Осуществляют разрез в поднижнечелюстной области, отступив 1,5-2 см от края нижней челюсти.

Послойно рассекают мягкие ткани и обнажают концы отломков. После удалс-ния свободнолежащих костных осколков секвестральными щипцами осушест-вляют репозицию отломков и остсосинтез;

• внутриротовой - под местной анестезией проводят трапециевидный разрез через вершину альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто-надкост-ничный лоскут и после сопоставления отломков проводят остеосинтез.

---

Смотрите также файлы

• Анафилактикалы шок.ppt

• Памятка. Что нужно знать родителям подростков о мефедроновой зависимости.docx

• Описание работы.docx

• Галюс З. Теоретические основы электрохимического анализа. Полярография, хроновольтамперометрия, хронопотенциометрия, метод вращающегося диска.pdf

• Решение Работу потенциальной по перемещению частицы можно определить по формуле Ответ Найти.docx