Файл: Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.04.2024
Просмотров: 96
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при 110.1-ном - развивается неподвижность нижней челю-сти. Деформация нижнего отдела лица обусловлена внутрисуставными костными сращениями и нередко сращениями мыщелкового отростка ниж-ней челюсти со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви, полулун-ную вырезку, включая в себя венечный отросток, вызывая значительную деформацию. Выражен-ность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза. При одностороннем ан-килозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела нижней челюсти на непо-врежденной стороне и выбухание на стороне поражения за счет укорочения ветви и тела нижней челюсти (рис. 14.1, б). При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не опре-деляются, а в суставе противоположной стороны ограничены. Отмечаются множественное разру-шение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследствие укорочения с обеих сторон основания тела и ветвей ее. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой неба. Наблюдается их дистопия (веерообразность расположения фронтальных зу-бов). Премоляры и моляры смещены в язычную сторону, корень языка смещен кзади, речь не-внятная, имеется нарушение ритма и глубины ды-хания, сон сопровождается сильным храпом. Прием пищи затруднен. Санация полости рта невоз-можна.
Рентгенологически при полном костном анки-лозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с сустав-ной впадиной височной кости. Суставная шель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекает-ся венечный отросток, то он с суставным составляет единый костный массив. При неполном ко-стном анкилозе выявляется на большем или меньшем протяжении сустава щель с частично сохра-ненной формой суставной головки.
Лечение следует начинать с консервативных ме-роприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медика-ментозные средства (раствор йодида калия, лида-за, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего
5-6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава.
При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (ред-рессации) в сочетании с указанными методами ле-чения и механотерапией.
Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на восстановление функции нижней челюсти и устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса (рис. 14.2). Наиболее рациональным местом остеотомии является граница между верхней и средней третью ветви нижней челюсти, т.е. над нижнечелюстным отверсти-ем. При осуществлении только линейной остеото-мии часто возникают рецидивы. В результате за-медленного образования замыкательной костной пластинки на остеотомированных поверхностях происходит срастание этих поверхностей.
Для избежания срастания костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диапазон между костными фрагментами путем их скелетирования; используют метод ранней и эффективной механо-терапии челюстей, лучше специальными аппара-тами. Указанные методы применяются очень ред-ко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей.
Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата аутокости (ребро, гребешок подвздошной кости и т.д.), формализированных, замо-роженных, лиофилизированных, (гамма) облучен-ных костей. Однако использование аутотрансплан-татов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей.
В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы).
Весьма перспективным является применение эндопротезов из биостабильных материалов (по-лиметилметокрилата - ПММА), позволяющие
индувидуализировать подбор и изготовление имп-лантатов.
Классификация невралгий тройничного нерва в зависимости от этиологии:
Необходимо дифференцировать невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза, так как каждая из этих форм характеризуется особенностями клинического течения и, соответственно, различными методами лечения.
Этиология. Наиболее частые причины возникновения невралгий тройничного нерва преимущественно центрального генеза: сосудистые заболе-вания (ГБ), ревматизм, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания, поражения ЦНС (арахноидиты, энцефалиты), острые нарушения мозгового кровообращения, климактерический период, хронические бактериальные (ан-гины) и вирусные (грипп, ОРВИ) инфекции, отравление различными ядами (свинцом, медью, мышьяком), эндогенные интоксикации, эндокринные забо-левания и др.
Чаще заболевание развивается в 40-60-летнем возрасте. Наиболее часто поражаются вторая и третья ветви тройничного нерва. Заболевание длится от пескольких месяцев до нескольких лет (иногда - в течение десятков лет).
Клинические проявления. Заболевание характеризуется по-явлением острой, режущей, приступообразной боли в области лица. Больные описывают боль, как "прохождение электрического тока". Болевые пароксиз-мы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Частота присгу-пов различная. Боль может возникать спонтанно, но чаще появляется при работе мышц лица - во время разговора, сды, умывания, бритья и др. Боль-ные застывают в определенной позе, бояться пошевелиться, задерживают дыхание или усиленно дышат, сдавливают болезненный участок или растирают его пальцами, совершают жевательные или причмокивающие движения.
Боль локализуется в определенной области лица, которая иннервируется второй или третьей (чаще), либо первой (реже) ветвью тройничного нерва.
Боль сопровождается вегетативными проявлениями (гиперемией лица, слезо-течением, ринореей, гиперсаливацией, редко -- сухостью полости рта) и/или гиперкинезами мыши лица (подергиванием мышц подбородка, глаза или других мышц). Приступ прекращается внезапно.
В 84 % случаев невралгий тройничного нерва центрального генеза характерно наличис курковых, или триггерных (от англ. trigger - спусковой крю-чок), зон, то есть участков кожи или слизистой оболочки, раздражение которых провоцирует приступ боли. Курковые зоны на коже лица располагаются в назолабиальной области - в области губ и носа, на слизистой оболочке полости рта - на небе, альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей, и др.
Курковые зоны на слизистой оболочке всегда локализуются на стороне поражения тройничного нерва. Болезненные точки Валле - место выхода ветвей тройничного нерва из костного отверстия в мягкие ткани лица.
Нередко больные отмечают, что приступу боли предшествует вегетативная аура (гипертермия или слезотечение на пораженной стороне) либо парестезин в виде "ползания мурашек", зуда, покалывания.
B. Kranzl (1977) установил взаимосвязь между колебаниями показателей
АД и приступами заболевания. Частота приступов также возрастает с повышением давления атмосферного воздуха.
• Между приступами субъективные ошущения на пораженной стороне от-сутствуют. При длительном течении невралгии на соответствующей стороне появляются сухость кожи, выпаление ресниц, себорейная экзема, гиперлиг-ментация и даже атрофия жевательных, а иногда и мимических мышщ. Изредка больные отмечают, что межлу приступами острой боли у них остается постоянная колющая, давящая, ломящая боль различной степени выраженности.
Возможно развитие двусторонней невралгии тройничного нерва центрального генеза, клиническая симптоматика которой сходна с таковой односторонней невралгии: боль возникает вначале на одной, затем -- на другой сторо-не, реже - одновременно с двух сторон.
Лечение невралгий гройничного нерва пентрального генеза проводят невропатологи. В первую очередь, для снятия болей назначают антиэилепти-ческие препараты: тегретол (финлепсин), этосуксемид, морфолеп, триметин, клоназепам и др.
Тегретол (карбамазепин, финлепсин) в первые сутки назначают 0,1-0,2 г 2 раза в сутки. Ежедневно дозу увеличивают на 0,1 г и доводят до максималь-ной дозы 0,6-0,8 г/сут в 3-4 приема. Эффект наступает на 2-3 сутки после начала лечения. По достижению клинического эффекта (исчезновения болей) дозу препарата ежедневно снижают на 0,1 г и доводят до 0,1-0,2 г/сут. Курс лечения - 3-4 недели. Перед выпиской из стационара дозу препарата снижают до минимальной, при которой приступы болей не появляются.
Этиология. Данные невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на различные участки периферического отдела тройничного нерва.
Наиболее частые причины развития невралгий тройничного нерва преимущес-
твенно периферического генеза:
В настоящее время считают, что факторами, которые могут поддерживать течение невралгии, являются неустраненные очаги хронической инфекции в носовой полости (хронические риниты, полипы и др.), ротоглотки (хроничес-кий тонзиллит и др.) и полости рта (кариозные зубы, рецидивирующие забо-левания слизистой оболочки или десен, зубные камни, разрушенные зубы и др.).
Клинические проявления. Заболевание характеризуется при-ступообразной болью по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы при невралгиях тройничного нерва периферического и цен-трального генеза схожи: боли распространяются по ходу второй и третьей ветвей тройничного нерва, но вегетативная симптоматика (слезотечение, ринорея, гиперсаливация и др.) при периферических невралгиях выражена не так четко; курковые (тригтерные) зоны обнаруживают в 47 % случаев, еще реже - болезненные точки Вале; вегетативная аура отсутствует.
Диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза, изучении клинической симптоматики невралгических проявлений и проведении диаг-ностических блокад с местными анестетиками. По мнению Л.И. Трещинского и А.Д. Динабург (1983), существует связь между зонами иррадиации боли и зоной ее зарождения. Если, например, приступы начинаются в области альве-олярного отростка верхней челюсти (соответственно молярам и премолярам), то боль иррадиирует в область бугра верхней челюсти. На высоте приступа боль может иррадиировать в лоб, висок, затылок, шею. Проведение апплика-ционной анестезии в зоне зарождения боли может предотвратить появление болевых пароксизмов. С помощью диагностической блокады (местной анесте-зии) пораженного периферического участка тройничного нерва купируют болевые пароксизмы на 1-2 ч, реже - на 3 ч и более.
Рентгенологически при полном костном анки-лозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с сустав-ной впадиной височной кости. Суставная шель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекает-ся венечный отросток, то он с суставным составляет единый костный массив. При неполном ко-стном анкилозе выявляется на большем или меньшем протяжении сустава щель с частично сохра-ненной формой суставной головки.
Лечение следует начинать с консервативных ме-роприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медика-ментозные средства (раствор йодида калия, лида-за, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего
5-6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава.
При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (ред-рессации) в сочетании с указанными методами ле-чения и механотерапией.
Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на восстановление функции нижней челюсти и устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса (рис. 14.2). Наиболее рациональным местом остеотомии является граница между верхней и средней третью ветви нижней челюсти, т.е. над нижнечелюстным отверсти-ем. При осуществлении только линейной остеото-мии часто возникают рецидивы. В результате за-медленного образования замыкательной костной пластинки на остеотомированных поверхностях происходит срастание этих поверхностей.
Для избежания срастания костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диапазон между костными фрагментами путем их скелетирования; используют метод ранней и эффективной механо-терапии челюстей, лучше специальными аппара-тами. Указанные методы применяются очень ред-ко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей.
Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата аутокости (ребро, гребешок подвздошной кости и т.д.), формализированных, замо-роженных, лиофилизированных, (гамма) облучен-ных костей. Однако использование аутотрансплан-татов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей.
В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы).
Весьма перспективным является применение эндопротезов из биостабильных материалов (по-лиметилметокрилата - ПММА), позволяющие
индувидуализировать подбор и изготовление имп-лантатов.
-
Невралгия тройничного нерва. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Классификация невралгий тройничного нерва в зависимости от этиологии:
-
центральная - причиной возикновения является поражение гассерова ганглия; -
периферическая - причиной возникновения является поражение пери-ферических ветвей тройничного нерва.
Необходимо дифференцировать невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза, так как каждая из этих форм характеризуется особенностями клинического течения и, соответственно, различными методами лечения.
Этиология. Наиболее частые причины возникновения невралгий тройничного нерва преимущественно центрального генеза: сосудистые заболе-вания (ГБ), ревматизм, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания, поражения ЦНС (арахноидиты, энцефалиты), острые нарушения мозгового кровообращения, климактерический период, хронические бактериальные (ан-гины) и вирусные (грипп, ОРВИ) инфекции, отравление различными ядами (свинцом, медью, мышьяком), эндогенные интоксикации, эндокринные забо-левания и др.
Чаще заболевание развивается в 40-60-летнем возрасте. Наиболее часто поражаются вторая и третья ветви тройничного нерва. Заболевание длится от пескольких месяцев до нескольких лет (иногда - в течение десятков лет).
Клинические проявления. Заболевание характеризуется по-явлением острой, режущей, приступообразной боли в области лица. Больные описывают боль, как "прохождение электрического тока". Болевые пароксиз-мы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Частота присгу-пов различная. Боль может возникать спонтанно, но чаще появляется при работе мышц лица - во время разговора, сды, умывания, бритья и др. Боль-ные застывают в определенной позе, бояться пошевелиться, задерживают дыхание или усиленно дышат, сдавливают болезненный участок или растирают его пальцами, совершают жевательные или причмокивающие движения.
Боль локализуется в определенной области лица, которая иннервируется второй или третьей (чаще), либо первой (реже) ветвью тройничного нерва.
Боль сопровождается вегетативными проявлениями (гиперемией лица, слезо-течением, ринореей, гиперсаливацией, редко -- сухостью полости рта) и/или гиперкинезами мыши лица (подергиванием мышц подбородка, глаза или других мышц). Приступ прекращается внезапно.
В 84 % случаев невралгий тройничного нерва центрального генеза характерно наличис курковых, или триггерных (от англ. trigger - спусковой крю-чок), зон, то есть участков кожи или слизистой оболочки, раздражение которых провоцирует приступ боли. Курковые зоны на коже лица располагаются в назолабиальной области - в области губ и носа, на слизистой оболочке полости рта - на небе, альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей, и др.
Курковые зоны на слизистой оболочке всегда локализуются на стороне поражения тройничного нерва. Болезненные точки Валле - место выхода ветвей тройничного нерва из костного отверстия в мягкие ткани лица.
Нередко больные отмечают, что приступу боли предшествует вегетативная аура (гипертермия или слезотечение на пораженной стороне) либо парестезин в виде "ползания мурашек", зуда, покалывания.
B. Kranzl (1977) установил взаимосвязь между колебаниями показателей
АД и приступами заболевания. Частота приступов также возрастает с повышением давления атмосферного воздуха.
• Между приступами субъективные ошущения на пораженной стороне от-сутствуют. При длительном течении невралгии на соответствующей стороне появляются сухость кожи, выпаление ресниц, себорейная экзема, гиперлиг-ментация и даже атрофия жевательных, а иногда и мимических мышщ. Изредка больные отмечают, что межлу приступами острой боли у них остается постоянная колющая, давящая, ломящая боль различной степени выраженности.
Возможно развитие двусторонней невралгии тройничного нерва центрального генеза, клиническая симптоматика которой сходна с таковой односторонней невралгии: боль возникает вначале на одной, затем -- на другой сторо-не, реже - одновременно с двух сторон.
Лечение невралгий гройничного нерва пентрального генеза проводят невропатологи. В первую очередь, для снятия болей назначают антиэилепти-ческие препараты: тегретол (финлепсин), этосуксемид, морфолеп, триметин, клоназепам и др.
Тегретол (карбамазепин, финлепсин) в первые сутки назначают 0,1-0,2 г 2 раза в сутки. Ежедневно дозу увеличивают на 0,1 г и доводят до максималь-ной дозы 0,6-0,8 г/сут в 3-4 приема. Эффект наступает на 2-3 сутки после начала лечения. По достижению клинического эффекта (исчезновения болей) дозу препарата ежедневно снижают на 0,1 г и доводят до 0,1-0,2 г/сут. Курс лечения - 3-4 недели. Перед выпиской из стационара дозу препарата снижают до минимальной, при которой приступы болей не появляются.
Этиология. Данные невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на различные участки периферического отдела тройничного нерва.
Наиболее частые причины развития невралгий тройничного нерва преимущес-
твенно периферического генеза:
-
пульпиты, периодонтиты, хронические периоститы, остеомиелиты, гай-мориты; -
гальванизм или гальваноз в полости рта; -
опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лицевого скелета; -
протезы, которые травмируют слизистую оболочку рта или нарушают высоту прикуса; -
пломбировочная масса, выведенная за пределы верхушки зуба при проведении заапикальной терапии; -
оссификация нижнечелюстного канала или подглазничного отверстия; -
простой и опоясывающий лишаи, и др.
В настоящее время считают, что факторами, которые могут поддерживать течение невралгии, являются неустраненные очаги хронической инфекции в носовой полости (хронические риниты, полипы и др.), ротоглотки (хроничес-кий тонзиллит и др.) и полости рта (кариозные зубы, рецидивирующие забо-левания слизистой оболочки или десен, зубные камни, разрушенные зубы и др.).
Клинические проявления. Заболевание характеризуется при-ступообразной болью по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы при невралгиях тройничного нерва периферического и цен-трального генеза схожи: боли распространяются по ходу второй и третьей ветвей тройничного нерва, но вегетативная симптоматика (слезотечение, ринорея, гиперсаливация и др.) при периферических невралгиях выражена не так четко; курковые (тригтерные) зоны обнаруживают в 47 % случаев, еще реже - болезненные точки Вале; вегетативная аура отсутствует.
Диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза, изучении клинической симптоматики невралгических проявлений и проведении диаг-ностических блокад с местными анестетиками. По мнению Л.И. Трещинского и А.Д. Динабург (1983), существует связь между зонами иррадиации боли и зоной ее зарождения. Если, например, приступы начинаются в области альве-олярного отростка верхней челюсти (соответственно молярам и премолярам), то боль иррадиирует в область бугра верхней челюсти. На высоте приступа боль может иррадиировать в лоб, висок, затылок, шею. Проведение апплика-ционной анестезии в зоне зарождения боли может предотвратить появление болевых пароксизмов. С помощью диагностической блокады (местной анесте-зии) пораженного периферического участка тройничного нерва купируют болевые пароксизмы на 1-2 ч, реже - на 3 ч и более.
- 1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15
