Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Классификация. Этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции. Лечение хронического остеомиелита, сроки и техника выполнения секвестрэктомии.


Классификация. Предложено несколько классификаций одонтогенного остеомиелита. 
Классификация остеомиелитов в зависимости от путей проникновения инфекции:

• 
  гематогенный;
  
• 
  негематогенный (вторичный):
  
• 
  посттравматический (в том числе -- огнестрельный);
  
• 
  остеомиелит, возникающий при персходе воспаления на кость с приле-гающих тканей или органов.
  

Классификация остеомиелитов в зависимости от течения:

• 
  острый;
  
• 
  подострый;
  
• 
  хронический:
  
• 
  с как исход острого;
  о первично-хронический -- течение атицичное, без температурной реакции тела и образования свищей, с незначительной деструкцией костной ткани.
  

В.И. Лукьяненко (1968) счигает, что в большинстве случаев клинически выделить подострую стадию заболевания не удается, и предлагает выделять еще одну стадию - обострившийся хронический остеомиелит.

Классификация остеомиелитов челюстей в зависимости от расиространенное-

ти пропесса:

• 
  ограниченный - в пределах пародонта двух-трех зубов;
  
• 
  очаговый - при распространении воспаления на тело или ветвь че-люСтИ;
  
• 
  разлитой (диффузный) - при поражении половины или всей челюсти.
  

Заслуживает внимания классификация, предложенная Н.М. Александровым (1954), в которой он вылеляет такую важную клиничсскую форму, как обострение хронического остеомиелита, а также указывает на наличие или отсутствие осложнений этого процесса.

Классификация клинических форм одонтогенного остсомислита (по Н.М. Алек-сандрову, 1954):

• 
  по форме воспаления - острая, хроническая, обостренная;
  
• 
  по локализации -- верхняя челюсть, нижняя челюсть;
  
• 
  по распространенносги -

ограниченная, разлитая;

по клиническому течению - неосложпенная, осложненная (флегмона-ми. лр.).


Хроническая стадия остеомиелита является наиболее длительной и продолжается около 4-6 недель, иногда -- несколько месяцев и даже лет; характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов.

---

Клинические проявления. Общее состояние больных значительно улучшается: температура тела нормализуется (возможны эпизодические повышения), боль уменьшается, отек тканей практически исчезает, при паль-пации определяют утолщение пораженного участка кости (обусловлено осси-фицирующим периоститом) и незначительную инфильтрацию окружающих мягких тканей.

В области послеоперационных разрезов или на слизистой оболочке полости рта возможно развитие свищей. В дальнейшем из наружных отверстий сви-щевых ходов начинают выпячиваться грануляции, что, по мнению В.М. Ува-рова, является первым признаком отторжения секвестров.

Зубы, которые находятся в остеомиелитическом очаге, обычно расшатаны, а стоящие рядом здоровые зубы постепенно укрепляются.

При задержке в патологическом очаге гнойного отделяемого, нередко наблюдаемой в хронической стадии остеомиелитического процесса, происходит обострение воспалительных явлений. При этом могут образовываться абсцес-сы и флегмоны в околочелюстных мягких тканях, что сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением боли, повышением температуры тела, соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы крови.

После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойного очага воспалительные явления идут на убыль и исчезают.

На верхней челюсти чаще происходит отторжение ограниченных участков кости, расположенных в пределах альвеолярного отростка, но иногда наблюдают секвестрацию передней стенки верхнечелюстной кости, нижнего края глазницы и даже фронтального отдела верхней челюсти. При вторичных (корти-кальных) остсомислитах секвестры отходят в виде тонких пластинок от передней и переднебоковой поверхности этой кости, а также на небе (см. вклейку, рис. 4.6, 4.7).

На нижней челюсти процесс секвестрации чаще ограничивается альвеоляр-ним отростком, но иногда в него может вовлекаться и тело челюсти. Обычно секвестры небольших размеров, режезначительных на всю толщу кости.

При развитии разлитого деструктивного остеомиелита тела нижней челюсти может развиться патологический перелом.
При хроническом остеомиелите параллельно развиваются два процесса: разрушения и регенерации. Если репарагивные процессы в кости протекают с преобладанием над деструктивными, то развиваются гиперостозные формы ос-теомислита (2-3 % больных); они протекают как первичное хроническое за-болевание, без острой стадии. Диагностика гиперостозных форм заболевания трудна, так как они развиваются без выраженных клинических симптомов.

---

Чаще всего гиперостозный остеомиелит развивается в области ветви и угла челюсти, свищи при этом могут отсутствовать. Клишические и рентгенологи-ческие признаки гипсростозной формы остеомиелита схожи с таковыми при некоторых новообразованиях. В подобных случаях при постановке диагноза решающее значение играст диагностическая биопсия. После удаления изме-ненной кости и грануляций процесс ликвидируется, а избыточные участки кости рассасываются.

В.И. Лукьяненко (1986) выделяет "ползучую" форму хронического одонто-генного остеомиелита, которая характеризуется постепенным вовлечением в процссс новых участков кости и затяжным течением. При этой форме заболе-вания у больных после стихания острых явлений постепенно возникают новые очаги деструкции, которые распространяются ("ползут"") далее от первичного очага. Заболевание может длиться несколько месяцев и даже лет.

При гнездной форме хронического остеомиелита множество мелких очагов деструкции располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани: в одних случаях секвестры располагаются рядом, в других - на отдалении друг от друга. Значительная часть секвестров расса-сывается, некоторые из них инкансулируются, и в течение нескольких лет в толще кости можно обнаружить округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них, выполненные грануляциями. Возможно развитие обост-рений.

У больных со средним уровнем иммунологической реактивности организма сроки формирования ссквестров в области альвеолярного отростка верхней челюсти составляют 3-4 недели, в области тела и ветви нижней челюсти - 6-8 недель. Сроки отторжения секвестров также зависит от объема поражения костной ткани: чем больше участок некротизированной кости, тем продолжительнее его отторжение.

В последнис годы появились сведения об остеомиелите височно-нижнече-люстного сустава, что считают редким явлением. Заболевание характеризустся резкой болью в области сустава, ограничением и болезненностью при откры-вании рта. Данная локализация остеомиелита можст привести к развитию ан-килоза и деформации нижней челюсти, что требует ранней постановки лиа-гноза и назначения правильного лечения.

Диагностика. Особос место в диагностике хронического одонтоген-ного остеомиелита челюсгей принадлежит ренттенологическому методу исследования (рис. 4.8), но иногда с помощью этого метода не удается обнаружить характерные признаки заболевания, например, при локализации остеомиели-тического процесса в губчатой кости. Поражение болес плотного кортикально-го слоя кости выявляют рентгенологически. Первые костные рентгенопози тивные изменения появляются на 10-14-е, а иногда и на 21-е сутки заболева-ния. Наблюдают очаговое или диффузное просветление кости. В дальнейшем происходит формирование секвестров, которые разнятся по величине (от мел-ких, так называемых милиарных, величиной с просяное зерно, до крупных, расположенных в области ветви челюсти) и форме (неправильная, многогранная и др.). Секвестрация сопровождается развитием грануляционной ткани, что рентгенологически определяют в виде полосы просветления, окаймляю-щей участок некротизированной костной ткани (секвестр). Нередко обнаруживают по нижнему краю тела и в области ветви челюсти выраженные пери-остальные наслоения.

---

После оперативного удаления или самопроизвольного отхождения секвес-

тров остеомиелитический процесс далее не развивается.

Лечение. В настоящее время предложено множество схем лечения одонтогенных остеомиелитов челюстей. Исходя из современных взглядов на патогенез остеомиелита челюстных костей, И.И. Ермолаев (1977) предложил схему лечебных мероприятий этого заболевания, учитывающую фазы патоло-гического процесса и особенности его течения, которую мы взяли за основу.

В фазе острого одонтогенного воспаления (начальный период развития гнойно-некротического процесса) необходимо: уменьшить напряжение тканей и дренировать очаги воспаления; предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспалительного очага (сохранение микроцирку-ляции); снизить сосудистую проницаемость и образование вазоактивных ве-ществ; уменьшить общую интоксикацию организма; создать покой поражен-ного органа; снизить нейрогуморальные сдвиги и уменьшить патологические рефлексы; осуществить симптоматическое лечение.

В период формирования секвестров основные лечебные мероприятия направлены на борьбу с инфекцией, то есть на предупреждение дальнейшего распространения гнойно-некротического процесса. В этой фазе необходимо стремиться предупредить образование новых некрозов (сохранить микроцир-куляцию по периферии воспалительного очага) и ускорить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. Необходимо создать покой пораженного органа, снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейрогуморальных сдвигов, а также уменышить число патологических рефлек-сов, поступающих к очагу воспаления.

В дальнейшем заболевание входит в фазу стабилизации хронического процесса и завершения формирования секвестров. В этот период проводят оперативное вмешательство - секвестрэктомию. Основные лечебные мероприятия направлены на профилактику обострения воспалительного и предупреждение распространения гнойно-некротического процессов. Осуществляют санацию очагов хронической инфекции.

В фазе стабилизации, то есть в период репаративной регенерации, основ-ными лечебными мероприятиями являются: предупреждение обострения про-цесса, достигаемое за счет повышения иммунитета на фоне удовлетворитель-ных показателей неспецифической резистентности организма; создание благо-пойятНых условий лля течения репаративной регенерации в челюстных костях.

---

8. 
   Одонтогенный верхнечелюстной синусит (гайморит). Классификация. Этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и прогноз.
   

Одонтогенный верхнечелюстной синусит –это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, фактором развития которого является «причинный» зуб.

Одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит– воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в результате перфорации его дна во время удаления зуба.

Классификация 

По этиологическому фактору	•       риногенный; •       одонтогенный; •       травматический.
По характеру клинического течения три стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита	•       острая; •       подострая; •       хроническая; •       обострение хронического.
Клиническая классификация одонтогенных синуситов по Г.Н. Марченко	а) закрытая форма •      синуситы на почве хронических периодонтитов; •      синуситы на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в верхнечелюстную пазуху. б) Открытая форма •      перфоративные синуситы; •      синуситы, развившиеся как осложнение хронического остеомиелита альвеолярного отростка или тела верхней челюсти.
По характеру патоморфологических изменений одонтогенные верхнечелюстные синуситы подразделяют	•      катаральные •      гнойные •      полипозные •      гнойно-полипозны

Этиология, патогенез. Возникновение одонтогенного гаймори-та зависит в основном от двух факторов: толщины костной прослойки, отде-ляющей верхушку корня зуба от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и тяжести течения одонтогенного воспаления.

Олонтогенный гайморит чаще развивается у взрослых. У детей он возникает редко, так как молочные зубы не контактируют с верхнечелюстными па-зухами.

---

Смотрите также файлы

• Анафилактикалы шок.ppt

• Памятка. Что нужно знать родителям подростков о мефедроновой зависимости.docx

• Описание работы.docx

• Галюс З. Теоретические основы электрохимического анализа. Полярография, хроновольтамперометрия, хронопотенциометрия, метод вращающегося диска.pdf

• Решение Работу потенциальной по перемещению частицы можно определить по формуле Ответ Найти.docx