Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf

Г.В. Залевский. Избранные труды
60
проблемы, и согласовать оптимально свое собственное интерперсональ- ное поведение (например, меру оценки и контроля). В качестве примера такого подхода можно привести работу Куль и Казен (Kuhl und Kasen,
1997), в которой с опорой на типологию Юнга различаются четыре типа клиентов: а) мыслительный тип, который особенно хорошо должен реа- гировать на логически-рациональные аргументы; б) чувствующий тип, для которого кажутся наиболее подходящими активирующие (гештальт- терапевтические) методы; в) интуитивный тип, который должен быть открыт поведенческой терапии; г) ощущающий тип, при котором эффек- тивными должны быть телесные и вызывающие ощущения процедуры.
Эмпирические доказательства этой гипотезы для индикации пока от- сутствуют. Специфический вариант этого адаптивного учета личности клиента состоит в рассмотрении свойств личности клиента как твердых образований или даже ресурсов и чтобы вместе с клиентом осуществлять поиски возможных изменений в его внешних условиях жизни, которые приведут к лучшей адаптации личности к среде.
2) Во втором случае – в согласии с клиентом – предпринимается по- пытка в рамках терапии реализовать условия, которые способствуют изме- нению определенных свойств личности клиента (например, укрепление автономии или уменьшение очень сильного или очень слабого контроля поведения или ослабления недоверия). Это будет показано, прежде всего, тогда, когда у клиента будут диагностироваться так называемые «личност- ные расстройства», или когда клиент сам выразит желание изменить какие- либо отдельные черты личности (например, желание быть более уверен- ным, менее боязливым или более уравновешенным). При ориентации тера- певта на теорию Карла Роджерса, относительно значения конгруэнтности, представления о себе и опыта для душевного здоровья имеет место первая парадоксальная форма изменения определенных свойств личности клиента в том, что благодаря требованию в самораскрытии посредством легко направляющего его психотерапевта клиент «открывает» свое «настоящее»
Я (т.е. уменьшает неконгруэнтность между образом Я и опытом, а тем са- мым и самообманы), пересматривает образ своего Я и в своих усилиях во- круг конгруэнтности образа Я и поведения действительно изменяет свое поведение и – с перспективой – изменяет и свою личность. Вторая пара- доксальная форма изменения определенных черт личности (например, са- моуважения) состоит в том, что клиент больше не стремится себя изменить с ориентиром на идеальный образ своего Я и становится готовым принять себя таким, каков он есть (Greenberg, 1994).

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
61
В плане изменяемости свойств личности следует иметь в виду, что она у взрослых довольно ограничена, поскольку черты личности соде- терминируются не только генетически, но позволяют себя интерпретиро- вать и как относительно стабильные благоприобретенные формы адапта- ции индивида к окружающей его среде на фоне специфической биогра- фии (Heathertorn, Weinberger, 1993). Однако даже ограниченные измене- ния свойств личности могут существенно улучшить в «правильном» направлении адаптацию индивида, его самочувствие и его способности к преодолению (о значении изменения свойств личности – например, укрепления доверия к себе или автономии – как критерии успеха психо- терапии с позиции клиента – Connolly, Strupp, 1996).
Обе обсуждаемые формы учета личности клиента в рамках психоте- рапии не исключаются, если вводится временное измерение. Как прави- ло, рекомендуется в начальные фазы психотерапии выбирать адаптивную стратегию, согласовывать терапевтический процесс с личностью клиента; клиент должен там быть принят, где он в данный момент находится, и его наличные свойства должны быть использованы как ресурсы. На продви- нутой фазе психотерапии – по согласованию или желанию клиента – мо- гут быть предприняты осторожные шаги в сторону изменения определен- ных свойств личности. Акцент на осторожность процесса подразумевает следующее. Допустим, что у клиента сильная потребность в уважении, из чего следует, что он хотел бы такого к себе внимания, какое соответствует его актуальной модели представления о себе; поэтому он будет сопротив- ляться, как правило, явно или субтильно открытым терапевтическим по- пыткам изменить свою личность, если он это будет считать отвержением своей личности. Не исключена необходимость считаться не только с его сопротивлением против такого рода попыток оказать влияние, но и с поля- ризацией, т.е. изменением в «неправильном» направлении.
Вагнер и др. (Wagner et al., 1999. Р. 210) считают, что наиболее часто встречающимися типами клиентов являются: «сильно поведение контро- лирующий тип, “тормозимый тип”, “тип со слабым психическим здоро- вьем – минус-тип)”, “безудержный тип”, а также «тип со слабым пове- денческим контролем». Интересно, что Шульц (Schulz, 1981) эмпириче- ским путем выделил 5 типов клиентов, четыре из которых, кажется, сов- падают с четырьмя типами Wagner u.a.
Челин (Tschelin, 1992) выделил два типа клиентов (первично исходя из способа их диспозиционального внимания к себе): деятельный (или активный) и саморефлексивный (на самого себя ориентированный). Ваг-

Г.В. Залевский. Избранные труды
62
нер (Wagner et al., 1999) считают, что первый тип Челина совпадает с их
«безудержным типом» и, пожалуй, с типом «слабый поведенческий кон- троль» (высокие данные по шкалам психопатия и гипомания ММPI).
В работе с этим типом следует рекомендовать комплементарное терапев- тическое поведение: «поощряющие указания» (например, в форме частых конфронтаций при одновременной ценностной оценке), а также при необходимости «требовательный контроль». Второй тип – саморефлек- сирующие клиенты – для них желательно комплементарное психотера- певтическое поведение – «подкрепление» либо, при необходимости,
«одобрение/позволение свободы».
2.4.3. Подходы к проблеме изменения поведения личности
в процессе СБКТ
В терапии речь идет, в конечном счете, об изменении; терапевтиче- ская помощь клиенту есть ориентированная на изменение помощь. Тера- пия в этих рамках понимается как временем ограниченный, проблемно- и цель-ориентированный процесс научения (процесс изменения), осу- ществляемый по идеально типическим фазам (Kanfer et al, 1996. Р. 68) и ориентированный на модели-решения проблем и теории изменения (вы- делено мной. – Г.З.).
Представители и сторонники того или иного направления и метода психотерапии имеют некоторые свои представления о том, что значит получить «доступ к ресурсам изменения» и вообще, что «должно изме- няться», а затем и как добиться определенных изменений. «Нужно также думать о том, что происходит внутри пациента и что следует изме- нить… внутри черного ящика» (Бек, 1998. С. 142).
В то же время, как справедливо отмечает Д. Хейли (1998. С. 72), «…у нас нет ни одной теории, занимающейся изменениями: Психодинамиче- ская теория посвящена вовсе не тому, как изменить кого-то; она – о том, что с пациентом происходит и что привело его к болезненному состоя- нию; суть обучающей теории также не в изменениях, а в определении истоков отклоняющегося поведения; системная теория семейной терапии трактует не об изменениях, а о том, что управляемая система является устойчивой».
Правда, попытки разработки некоторых аспектов теории психотера- певтических изменений уже предпринимаются, в том числе и в рамках клинической психологии. Так, характеризуя психотерапевтические мето-

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
63
ды, Перре и Бауман (2002. С. 498) считают, что они обеспечивают «про- цессы психических изменений, инициированные специалистами- психологами при использовании психологических средств, сопровожда- емые психодиагностикой и оценкой, направлены на изменение психиче- ских функций, реорганизацию сложных паттернов функционирования или нарушенных межличностных систем». Здесь же они обсуждают во- прос об «основных механизмах изменения в психотерапии, общие для всех школ», ссылаясь на Граве (Grawe, 1997), который различает четыре основных механизма изменения, всегда участвующие в психотерапевти- ческом научении («компетентность в совладании», «прояснение и кор- рекция значений», актуализация проблемы», «активация ресурсов»), а также на Прохазку и др. (1992), которые различают уже десять общих для всех школ основополагающих процессов изменения («самоэксплора- ция/саморефлексия», «самопереоценка», «самоосвобождение», «контро- бусловливание», «стимульный контроль», «процедура подкрепления»,
«отношения помощи», «облегчение выражения эмоций», «социальное освобождение»).
По мнению Кэнфер и др. (Kanfer et al., 1991. Р. 68–84), в процессе тера- пии различные когнитивные, эмоциональные и собственно поведенческие образцы поведения, которые рассматриваются пациентом (и/или его окру- жением) как проблематичные, заменяются подходящими и ведущими к цели решениями. Изменение проблем человека требует, как правило, по- шагового присвоения новых стереотипов поведения; это присвоение идет вначале довольно трудно, так как клиент, несмотря на связанные с этим трудностями, снова и снова прибегает к «старым» способам действия и поведения, которые протекают в высокой степени автоматизировано (де- монстрирует фиксированные формы поведения – Г.В. Залевский, 1976,
1993, 2004). Этот автоматизированный характер «отточенных» (хотя также мешающих) поведенческих стереотипов придают индивиду известную поведенческую надежность и тем самым облегчение, поскольку не требу- ется принимать каких-либо решений (Kanfer et al. Р. 84–85). Но поскольку эта «поведенческая надежность и облегчение», как правило временные, ограниченные в своих адаптивных возможностях, о чем мы будем говорить ниже, то требуется все же отход от этих, в конечном итоге, патологических стереотипных реакций. Это переструктурирование поведенческого репер- туара, специальных стереотипов мышления и психофизиологических реак- ций происходит в виде «защищенной» ситуации научения, которая осу- ществляется автоменеджмент-терапевтом.

Г.В. Залевский. Избранные труды
64
Изменение через ориентированное на опыт научение. Согласно прин- ципиальным позициям самоменеджмента, изменение проблематичных стереотипов поведения и приобретение продуктивных стратегий тогда проявляют себя ведущими к цели и стабильными, когда пациент не толь- ко имеет «намерения», но и приобретает конкретный опыт, что новые способы поведения подходят лучше, чем прежние реакции, которые были постоянно связаны с известными проблемами. Задача психотерапевта ни в коем случае не состоит в том, чтобы клиенту только сказать, как ему лучше себя вести в конкретных жизненных ситуациях; в рамках самоме- неджмент-терапии клиенту будет предоставлена возможность приобре- тать опыт, осваивать новые способы поведения и новое поведение реали- зовывать между сеансами в качестве домашнего задания (т.е. в есте- ственных условиях жизни).
Пример. Испытывающий социальные страхи клиент осваивает – в ролевой игре или в группе с другими клиентами – новые возможности налаживания соци- альных контактов; он разговаривает с другими людьми, держит визуальный кон- такт, выражает собственное мнение и т.п. Клиент мотивируется психотерапевтом к тому, чтобы он до следующего сеанса внедрял определенные новые образцы поведения в свое социальное окружение с целью приобретения конкретного опы- та формирования или сохранения социальных контактов.
Сторонники самоменеджмент-терапии придают большое значение
«терапевтическим заданиям». Они считают, что терапия, т.е. изменения
(выделено мной. – Г.З.), происходит в первую очередь между встречами клиента с психотерапевтом. Терапевтические сеансы выполняют свою важную функцию в плане развития, планирования и усвоения навыков; на них идет обсуждение хода процесса и т.д., пациент получает не столь- ко новые «знания», сколько побуждается к приобретению нового опыта
(«instigatio therapy» – «Therapie als Anregung für Klienten»).
Соответствующие изменения можно интерпретировать также в свете теории «самоэффективности» («self-efficacy» – «Selbst-Effizient») Банду- ры (Bandura, 1977). В этом смысле опробовывания нового поведения ве- дет к новым и дифференцированным ожиданиям относительно специаль- ных ситуаций (например, у испытывающего фобию, который все подоб- ные ситуации рассматривает как «опасные»). Новое поведение, с одной стороны, ведет к преодолению таких ситуаций, например, к изменению
«ситуации ожидания» (в смысле: «Что ожидает меня в ситуации Х?») и т.д. С другой стороны, новое поведение в социальном и физическом окружении приносит изменение в ожидания результатов поведения («Ка- кие результаты последуют за моим поведением?»). В модели Бандуры

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
65
подчеркивается тесное переплетение признаков поведения, конкретного приобретенного опыта и соответствующего изменения когнитивных ас- пектов (ожиданий) для эффективного и стабильного изменения. Как и в системном подходе Кэнфера и др., эта концепция также подчеркивает необходимость учета многих уровней человеческих переживаний и пове- дения, если имеют место претензии на изменения в терапевтическом процессе и на их объяснение.
Значение «внутренней модели здоровья» («Health-Beliefs-model») для изменения поведения. Изменяемость прошлых (неэффективных) стерео- типов мышления и поведения (фиксированных форм поведения) зависит в большой степени также от субъективных представлений клиента о ге- незисе, динамике и изменяемости поведения. Наличие определенного количества таких мыслей и убеждений обозначается как «внутренняя модель здоровья» (ВКЗ). В отечественной литературе вошел в активный обиход и термин «внутренняя картина болезни» (Лурия Р.А., 1977; Тхо- стов А.Ш., Арина Г.А., 1990), как «отражение ВКЗ» (Абрамова Г.С, Юд- чиц Ю.А., 1998. С. 190). Она может выявиться не сразу, а лишь во время психотерапевтического процесса. Так, при работе с одним депрессивным клиентом оказалось трудным побудить его к активному социальному поведению. В процессе терапии стало ясным, что в данном случае не идет речь об отказе, в смысле «сопротивления» (Widerstand), а скорее об убеждении, что против его проблемы все равно ничего нельзя предпри- нять, поскольку его депрессивное состояние является наследственно обу- словленным. Выявление этих убеждений затруднено их скрытым харак- тером, нередко диффузностью и нечеткостью объяснений.
Одной из существенных характеристик ВКЗ является «большая или меньшая ее ригидность или флексибильность» (Kanfer et al., 1991. Р. 87).
Но надо иметь в виду, что нередко определенного содержания «внутрен- няя картина болезни или здоровья» действует деморализирующе на па- циента. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы, прежде всего, раз- будить в клиенте/пациенте желание, веру и готовность к изменениям, т.е. преодолеть известную ригидность внутренней модели своей проблемы.
Прохазка и др. (цит. по: Kanfer et al., 1991. Р. 91), подчеркивая, прежде всего, значение временного протекания терапевтического процесса изме- нения, выделяют в нем четыре фазы: 1. Фаза размышления, во время ко- торой клиент находится в предполе возможного терапевтического изме- нения. 2. Фаза решения, в которой он берет на себя обязательство к изме- нению. 3. Фаза активности, в которой берется в руки программа измене-