Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.04.2024
Просмотров: 238
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 34
Г.В. Залевский. Избранные труды
66
ний. 4. Фаза сохранения, в которой сохраняются терапевтические успехи и используются во время сеансов.
Намеченные изменения в жизни клиента идут тогда легче, когда со- зданы благоприятные условия для обучения; эти благоприятные предпо- сылки должны быть созданы в преддверии изменений. Изменение когни- тивных, эмотивных и поведенческих характеристик в процессе самоме- неджмент-процесса зависит от различных условий. Ниже приводятся не- которые основные практические указания психотерапевту к оптимизации процесса изменения (Kanfer et al. 1991. Р. 93–94):
1. Психотерапевт с самого начала так организует взаимодействие с па- циентом, чтобы пациент сам вносил предложения и предлагал планы, по- средством которых он может улучшить ситуацию. Психотерапевт понима- ет себя при этом как «катализатора», «открывающего научение» клиента
(здесь может использоваться прием «неоконченных предложений»).
2. Клиент с самого начала привлечен к участию в планировании, тем самым он переживает свое продвижение совершенно конкретно и может использовать каждый шаг терапевтических упражнений и в своей прак- тической жизни.
3. Через саморегуляцию клиент осуществляет контроль над отдель- ными сферами поведения и переживания, потеря чего и привела его к психотерапевту.
4. Оказываемая со стороны психотерапевта помощь клиенту должна носить поддерживающий и доверительный характер.
Одной из неэффективных попыток решения проблемы, которая явля- ется значимой для терапевтической практики, является позиция «все, только не это» (Watzlawik, 1982. S. 104). Многие клиенты пытаются в самом начале психотерапии сразу же определить жесткие границы, когда категорично высказываются, что они не могут делать/думать/чувствовать и что, само собой понятно, от них не может требовать психотерапевт.
Тем самым, они «цементируют»», вполне возможно, свои трудности в неразрешимую дилемму, так что вполне можно рассматривать такое «все, только не это», во многих случаях, как ключевое место или основной пункт для эффективного терапевтического преодоления проблемы. В та- ких случаях речь идет о самостоятельно поставленных ограничениях, блокадах или о попадании в тупики, за которые индивид привычно дер- жится, хотя через них он не приходит к решениям или что еще хуже – через это ситуация только и становится проблематичной. В этом смысле каждый клиент, действительно, «часть своей проблемы». Отсюда для
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
67
психотерапевтической практики следует, что ничего не будет изменено в представленной «проблеме», пока будут сохраняться ее рамки (когни- тивные, эмоциональные и поведенческие). В таких случаях психотера- певты должны, прежде всего, попытаться, максимально выяснить способ и пути, как клиент определяет для себя «проблему». Это, для клиента реальное определение проблемы, представляет собственно исходный пункт в работе психотерапевта. При совместной работе клиента и психо- терапевта происходит выход на редефиницию проблемы – от маленьких вариаций до принципиальной ревизии общего контекста (рамок) пробле- мы. Общую логику этой процедуры можно продемонстрировать с помо- щью довольно широко известных «задач с четырьмя точками» или «зада- чи с девятью пунктами» из когнитивной психологии (Duncker, 1935).
Четыре точки необходимо объединить тремя прямыми линиями, не оставляя в стороне ни одной точки и не отрывая карандаша от бумаги.
Пока пытающийся решить эту задачу, руководствуясь дополнительным
(необоснованным) предположением, что решение задачи должно проис- ходить в пределах контура четырех точек, его будет преследовать неуда- ча. Эта неудача не из-за невозможности решения задачи, клиент в прин- ципе располагает достаточным уровнем интеллекта для ее решения, а в связи с заданными самому себе ограничивающими рамками решения.
Решение проблемы возможно только при выходе за пределы этих огра- ничений. Такие решения Вацлавик (Watzlawik, 1982) назвал «решениями второго порядка». Мы (см. 2.5) их определяем как решения, обусловлен- ные флексибильностью клиента, которая для решения подобной задачи располагает не только когнитивными, но и личностными ресурсами.
Нерешение задачи – демонстрация фиксированных форм поведения, ко- торые обусловлены ригидностью личности – «внутренним запретом вы- хода за пределы контура» («А я не знал, что можно выходить за пределы контура», «Я думал, что нельзя выходить за пределы контура» – такие и подобные объяснения можно слышать от клиентов в таких случаях).
В этой связи не могу полностью согласиться с Вацлавиком (Watzlawik,
1982) и Кэнфером с коллегами (Kanfer et al., 1991), которые считают, что такие решения должны вводиться «извне» в систему и приписывают эту функцию в процессе терапии психотерапевту, придавая в этой связи большое значение взаимодействию клиента и психотерапевта. Действи- тельно, роль психотерапевта и взаимодействия его с клиентом велики, но не решения должны вводиться извне, т.е. психотерапевтом, а только условия, которые приведут к решению «изнутри», т.е. к решению задачи
Г.В. Залевский. Избранные труды
68
или проблемы самим клиентом. И собственно перечень этих условий или
«альтернативных воздействий» психотерапевта на клиента в таких случа- ях приводит ниже Кэнфер (Kanfer et al., 1991. Р. 54–55):
1. Прежде всего, следует установить необходимые личные отношения с клиентом, на основании которых возможны изменения – от самых ми- нимальных до конфронтаций большой силы.
2. Параллельно к первому пункту терапевт пытается выяснить, как клиент определяет свою проблему, какие «решения» он предпринимал или от каких отказался. Особенно следует обратить внимание на «внут- реннюю картину здоровья/болезни».
3. Психотерапевт использует личное взаимодействие как возможность для встречи (столкновения) клиента со второго вида «действительностью».
Это может варьировать в отдельном случае между крайностями: от «ми- нимальных изменений перспектив» до «крайних конфронтаций», в зависи- мости от степени доверительности клиент-психотерапевт отношений.
4. Маленькие изменения (когнитивные, эмоциональные, поведенче- ские) могут помочь клиенту уже на ранних этапах открыть новые грани, неучтенные факторы, другие возможности и опыт и привести к тому, что будут сброшены «шоры» или оставлены «тупики».
5. Посредством наблюдения и самонаблюдения, терапевтических (до- машних) заданий целенаправленности внимания во время интервью или во время ролевых игр и т.д. может быть осуществлена автоматизированная об- работка информации с выявлением новых/иных возможностей решения.
6. Психотерапевт поддерживает клиента при этом в оценке принципи- альной неэффективности собственных методов решения (например,
«отодвигать на потом») как «факты», «утопии» или самоустановленные блокировки потенциальных путей решения («все, только не это»).
7. Рамки, в которых находится клиент, могут быть изменены в про- цессе интеракции, «сократовского диалога» или обсуждения исходных предположений.
8. Также ориентированный на переживания подход может помочь не- которым (например, «тяжелым на голову») клиентам увидеть изменен- ные перспективы проблемы. При этом речь идет о базовом принципе – форсировании иного/отличного от обычно предпочитаемого вида обра- щения с проблемой (например, невербальное переживание вместо вер- бально-когнитивной дискуссии).
9. Наконец, могут быть использованы другого рода перспективы или решения проблемы, либо ее решения, скорее, косвенно-скрытым образом,
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
69
т.е. посредством «парадоксальных воздействий», «рефрейминга», «ко- гнитивного переструктурирования» или направленного использования
«правополушарных коммуникативных форм» (Watzlawik, 1982).
10. Только после всего этого возможен успех терапии в дальнейшем при использовании эффективных стратегий решения проблем.
Проблемы мотивации клиента к изменениям. Уже начиная с клиниче- ской беседы, цель которой состоит в том, чтобы стимулировать у клиента процесс «контролируемой переработки информации», имеет место по- буждение клиента к изменениям. Ему придают такое большое значение потому, что он запускает в ход изменения, которые выявляются через переход от стереотипных, автоматизированных и сильно отшлифованных проблематичных образцов мышления и поведения к развитию новых стратегий. С этой целью психотерапевт направляет клиента к формули- рованию и уточнению желаемых целевых (конечных) состояний; психо- терапевт здесь выступает также как «модель» для ведущих к цели меж- личностных и саморегулируемых способов поведения. Чтобы клиента как можно лучше стимулировать к самостоятельным изменениям, психо- терапевт чаще всего использует не дидактические советы и прямые воз- действия, а приемы так называемого «открывающего научения», когда клиент себя самостоятельно выражает, строит планы, а также пытается их преобразовать в практические шаги.
Кэнфер (Kanfer et al., 1991. Р. 212) предлагает следующий список плюс- и минус-критериев мотиваций к изменению:
– собственные инициативы и предложения клиента в направлении из- менения;
– клиент принимает (по меньшей мере, в пределах определенных гра- ниц) новое, необычное, неизвестное;
– клиент проявляет согласие принять на себя определенные трудности и усилия ради желаемый изменений;
– клиент пытается все ограничить «разговорами»;
– клиент ищет исключительно правдоподобные объяснения;
– клиент за свои трудности перекладывает вину на других;
– высказывания клиентов, как, например: «Я не думаю, что это мне поможет»; «Это для меня тяжеловато»; «Для этого у меня не хватает времени»; «Изменить это – не так уж важно сейчас» и т.п.;
– смена темы или проблемы, как только предстоят изменения.
В плане целенаправленного формирования мотивации изменения те- рапевт может, например, очень ригидные мыслительные стереотипы кли-
Г.В. Залевский. Избранные труды
70
ента додумывать до такой степени, что клиенту становится ясной ригид- ность или абсурдность его проблемного (фиксированного) поведения, о природе объяснительных моделях которого будет разговор чуть ниже
(см. 2.5), как, например: «Вы должны всегда и в любое время все делать, чтобы люди в вашем окружении были довольны?!… Как это выглядит, если ваша жена требует от вас одного, ваш сын другого, ваша дочь треть- его, а теща еще чего-нибудь… и вы должны все это сделать в одно и то же время?». Для таких стратегий, которые могут «пободать» ригидное цепляние за существующие (автоматически протекающие) способы про- блемного поведения, хорошо подходят общий стиль ведения беседы и взаимодействие психотерапевта с клиентом, предлагаемые в самоме- неджмент-терапии (Kanfer et al., 1991. Р. 382). Здесь уместно использова- ние методов в рамках «сократовского диалога» или «ABCDE-техники», по Эллису (1999). Кроме того, могут быть использованы все возможно- сти, которые ведут от «автоматической» к «контролируемой» переработ- ке информации или прерывают автоматизированные поведенческие сте- реотипы и привычки в обращении с проблемными ситуациями. Часто к измененным взглядам на проблему или измененному обращению с про- блемными аспектами ведут интенсивное наблюдение и самонаблюдение
(«selfmonitoring»). В этом контексте следует иметь в виду и действие так называемого «эффекта шор». Он подразумевает ситуацию, когда клиент ввиду его ригидной перспективы и его эмоционального напряжения не видит больше субъективно никакого выхода, хотя «объективно» решения возможны. В этой связи одно из важных мотивационных средств состоит в том, чтобы клиенту продемонстрировать принципиальное множество возможных решений. Часто достаточно внимание клиента обратить на то, какие жизненные ориентации имеют другие люди и вообще какие значи- тельные различия между ними имеют место (как в быту, так и в терапев- тической группе). Желательно, разумеется, чтобы клиенты сами открыли, например, через целевое выполнение домашних заданий, как другие лю- ди в подобных ситуациях решают свои проблемы. И в форме маленьких шагов клиент может тогда развить новые перспективы или прежние про- блемы полностью или частично увидеть в новом свете.
Одной из ценных стратегий в этом плане представляется так называе- мое «переформулирование» («рефрейминг»), или «переэтикетирование»
(«релейбилинг») поведения клиентов. Например, до этого негативно пе- реживаемому проблемному поведению приписывается другой (позитив- ный) смысл или оно рассматривается с совершенно другой перспективы,
