Файл: 1. Методики обследования стоматологического больного.docx

Техника проведения анестезии по Берше

При анестезии по Берше игла вкалывается на два сантиметра вглубь впереди от козелка уха, на той линии, которая проходит по нижней части скуловой дуги. Игла при этом направлена к скуловой дуге точно под углом 90°.

Пока игла движется, выпускается немного анестетика, а на окончательной глубине в 2 сантиметра выпускают 3 миллилитра.

Техника проведения анестезии по Берше-Дубову

Ученый Дубов немного видоизменил технику обезболивания, предложенную Берше. При использовании этой техники получается заблокировать язычный и нижний альвеолярный нервы. В этом случае анестезия осуществляется почти так же, но игла вводится прямо под скуловую дугу. 



Мандибулярная анестезия по Берше

Обезболиваемая зона при анестезии по Берше-Дубову

При использовании анестезии по Берше-Дубову удается обезболить:

• 
  Все зубные нервы на той половине челюсти, куда осуществлялась анестезия;
  
• 
  Кожу подбородочной области;
  
• 
  Слизистую оболочку и альвеолярные отростки на той стороне, в которую был осуществлен укол;
  
• 
  Кончик языка и подъязычную область;
  
• 
  Кожу и слизистую оболочку на нижней губе
  

22. Обморок. Первая помощь.

Обморок. Это относительно часто встречающееся осложнение, которое может развиться на любом этапе проведения местной ане­стезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тош­нотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.

Оказание помощи. Больному следует придать горизонталь­ное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть по­лотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.

Профилактика обморока заключается в создании спокойной об­становки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).
23. Первая помощь при коллапсе.

Коллапс — проявление сосудистой недостаточности. Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.

Оказание помощи. Больного необходимо перевести в гори­зонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20—60 мл 40% раствора глюкозы с 2—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10% раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1% раствора стрихнина. Показано введение 10% раствора хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3—0,5 мл 5% раствора эфедрина или 1 % раствора мезатона в 20 мл 40% раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30—60 мг преднизолона (2—3 мл 3% раствора препа­рата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы не­обходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода.

24. Первая помощь при анафилактическом шоке.

Анафилактический шок. Новокаин занимает четвертое место среди препаратов, вызывающих лекарственный анафилактический шок. Это грозное осложнение чаще развивается у лиц с заболе­ваниями аллергической природы или перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат; у больных, ближайшие родст­венники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, цереб­ральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.

При типичной форме у больных через некоторое время после введения лекарственного препарата (анестетика) появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Не­приятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Появляются одышка различной сте­пени — от затрудненного дыхания до асфиксии.

При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов.

Тяжелая и молниеносная форма анафилактического шока может быстро закончиться летальным исходом. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные выше признаки.

Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытя­нуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственное дыхание (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону вве­дения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена инъеци­ровать 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5% раствора супрастина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена), 3—5 мл 3% раствора пред­низолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривен­но или внутримышечно). Хороший эффект дает введение 100— 120 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирования бронхоспазма, показано введение 2,4% раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5% раствора изадрина (2 мл). Для поддер­жания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные глико-зиды: 2—4 мл лазикса, 1—0,5 мл 0,06% раствора коргликона. Эта те­рапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные пре­параты следует вводить внутривенно. Внутримышечное инъецирова­ние малоэффективно.

При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повто­рить введение препаратов. При показаниях проводят сердечно-ле­гочную реанимацию.

Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть гос­питализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений — нарушений деятельности сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.

Профилактика осложнения заключается в тщательном анализе аллергического анамнеза.

25. Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний.

Одонтогенные воспалительные заболевания челюстнолицевой области занимают значительное место в хирургической стоматологии, составляя от 85 до 95 % всех воспалительных процессов.

Согласно классификации А.И. Евдокимова, Г.А.Васильева различают:

1) периодонтит (ост­рый, хронический, в стадии обострения);

2) пе­риостит (острый серозный, гнойный, хрониче­ский);

3)остеомиелит (острая, подострая, хрони­ческая стадии, первично-хронический; хрониче­ская стадия может быть в деструктивной, деструк­тивно-продуктивной или рерафицирующей и ги­перпластической форме; последние две могут быть проявлениями первично-хронического ос­теомиелита челюсти);

4) абсцессы, флегмоны, лимфадениты. Т.Г.Робустова считает, что остит — это перифокальные реактивные изменения в кос­ти, развивающиеся при различных одонтогенных заболеваниях.

Классификация одонтогенных воспалительных процессов

челюстно-лицевой области (Солнцев А.М., Тимофеев А.А., 1989).

А. Одонтогенные воспалительные заболевания	Б. Осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний
I. Челюстей:
1. Периодонтит (острый, хронический, обострившийся)	1. Флебиты, тромбофлебиты,  тромбозы синусов головного мозга
2. Периостит (острый, хронический, обострившийся)
З. Остеомиелит (острый, хронический, обострившийся)	2. Медиастинит
4. Альвеолит (острый и хронический)	3. Сепсис (острый и хронический)
5. Гайморит (острый, хронический, обострившийся)	4. Прочие осложнения: - менингит - пневмония, - абсцесс мозга и др.
II. Мягких тканей:
1. Лимфаденит (острый и хронический)
2. Воспалительный инфильтрат
З. Абсцессы
4. Флегмоны
5. Подкожная гранулема лица
6. Перикоронарит  (неосложненный и осложненные формы)

26. Клиническая классификация периодонтитов. Тактика врача при остром периодонтите.

По данным клинической картины и патологоа-натомическим изменениям воспалительные пора­жения периодонта можно выделить следующие группы (по И.ГЛукомскому):

I. Острый периодонтит

1. 
   Серозный (ограниченный и разлитой)
   
2. 
   Гнойный (ограниченный и разлитой)
   

II. Хронический периодонтит

1. 
   Гранулирующий
   
2. 
   Гранулематозный
   
3. 
   Фиброзный
   

III. Хронический периодонтит в стадии обострения

Классификация периодонтитов по Лукомскому:

I. По этиологии: инфекционный, травматический, медикаментозный периодонтит;

II. По локализации: апикальный периодонтит, маргинальный периодонтит;

III.По клиническому течению: острый периодонтит, хронический периодонтит, обострение хронического периодонтита;

IV.По патоморфологическим изменениям в тканях: серозный периодонтит, гнойный периодонтит, фиброзный периодонтит, гранулематозный периодонтит, гранулирующий периодонтит.
Лечение Терапия острого верхушечного перио­донтита или обострения хронического периодон­тита направлена на прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвращение распро­странения гнойного экссудата в окружающие тка­ни — надкостницу, околочелюстные мягкие тка­ни, кость. Лечение преимущественно консерва­тивное. Консервативное лече­ние более эффективно при инфильтрационном или проводниковом обезболивании 1—2 % рас­творами лидокаина, тримекаина, ультракаина.

Более быстрому стиханию воспалительных яв­лений способствует блокада — введение по типу инфильтрационной анестезии 5—10 мл 0,25— 0,5 % раствора анестетика (лидокаина, тримекаи­на, ультракаина) с линкомицином в область пред­дверия рта по ходу альвеолярного отростка соот­ветственно пораженному и 2—3 соседним зубам. Противоотечное действие оказывает введение по переходной складке гомеопатического средства «Траумель» в количестве 2 мл или наружных повя­зок с мазью этого препарата.

Необходимо иметь в виду, что без оттока экссу­дата из периодонта (через канал зуба) блокады ма­лоэффективны, часто безрезультатны. Последнее можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости, с перфорацией при помощи бора перед­ней стенки кости соответственно околоверхушеч­ному отделу корня. Это показано также при безу­спешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-то обстоя­тельств.

При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных явлений_зуб следует удалить. Удаление зуба показано при значитель­ном его разрушении, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит к быстрому сти­ханию и последующему исчезновению воспалите­льных явлений. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом.

После удаления зуба при первичном остром процессе не рекомендуется кюретаж лунки, а сле­дует только ее промыть раствором диоксидина, хлоргекседина и его производных, грамицидином.

После удаления зуба может усилиться боль, по­выситься температура тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Однако через 1—2 дня эти явления, особенно при соответствую­щей противовоспалительной лекарственной тера­пии, исчезают.

Для профилактики осложнений после удаления зуба в зубную альвеолу можно ввести оставить в устье йодоформный тампон, губку с гентамици-ном.

Общее лечение острого или обострения хрони­ческого периодонтита заключается в назначении внутрь пиразолоновых препаратов — анальгина, амидопирина (по 0,25—0,5 г), фенацетина (по 0,25—0,5 г), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25—0,5 г). Эти препараты обладают обезболива­ющим, противовоспалительным и десенсибилизи­рующим свойством.

Отдельным больным по показаниям назначают сульфаниламидные препараты (стрептоцид, суль­фадимезин — по 0,5—1 г каждые 4 ч или сульфа-диметоксин, сульфапиридазин — по 1—2 г в сут­ки). Вместе с тем микрофлора, как правило, бы­вает устойчива к сульфаниламидным препаратам. В связи с этим целесообразнее назначать 2—3 пи-розолоновых лекарственных препарата (ацетилса-лициловой кислоты, анальгина, амидопирина) по

---

Уь таблетки каждого, 3 раза в день. Такое сочета­ние препаратов дает противовоспалительный, де­сенсибилизирующий и обезболивающий эффект. У ослабленных пациентов, отягощенных другими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани, болезнями почек проводят лечение антибиотиками — эритромици­ном, канамицином, олететрином (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки), линкомицином, индометаци-ном, вольтареном (по 0,25 г) 3—4 раза в сутки. После удаления зуба при остром периодонтите, чтобы приостановить развитие воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответствен­но зубу в течение 1—2—3 ч). Далее назначают теп­лые полоскания, соллюкс, а при стихании воспа­лительных явлений — другие физические методы лечения: УВЧ, флюктуоризацию, электрофорез димедрола, кальция хлорида, протеолитических ферментов, воздействие гелий-неонового и ин­фракрасного лазера.

27. Хирургические методы лечения хронических периодонтитов.

---

---

Переднюю стенку можно трепани­ровать и удалять в необходимых пре­делах плоским долотом, снимая тон­кими слоями ткань до обнажения пе­редней поверхности верхушечной ча­сти корня, после чего расширяют от­верстие в стенке альвеолярного отро­стка с помощью желобоватого долота.

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спили­вать фиссурным бором или торцовой фрезом. Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отломы участков корня зуба. Отделенную верхушку корня вмес­те с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или после удаления вер­хушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживают, что культя немного выступает в про­свет полости и препятствует тщатель­ному выскабливанию расположенно­го позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным ша­ровидным бором, одновременно об­рабатывая ими края костной раны.
Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахож­дения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В та­ких случаях после удаления верхушки корня канал зуба плом­бируют ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой не­сколько наискось культю корня, не­большим шаровидным бором расши­ряют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее сереб­ряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порци­ями и конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки. Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами — остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содер­жащей гидроксиапол, аналогичными гелями.

При кровоточивости стенок костной раны осто­рожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пласт­масса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны.

---

В тех случаях, когда обильное выделение экссуда­та из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвео­лы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металличе­ским или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эндодонто-эндооссальный имплантат или стабилиза­тор. Один конец его плотно фиксируют в резециро­ванном канале зуба, другой — в стенке кости, про­тивостоящей резецированному корню.

После этого, осмотрев культю корня и убедив­шись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии раз­реза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити.

Во избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответ­ственно области операции пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч.

Имеется ряд особенностей при операции резек­ции верхушки корня у отдельных зубов. При ре­зекции клыков на верхней и нижней челюсти рарез делают ниже и соответственно выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее — второй ко­рень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разраста­ний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба.

У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэкто-мию производят со стороны неба.

Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно отсепарировать настолько, чтобы стали видны под­бородочное отверстие и выходящий из него сосу

---