Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова.pdf

181
что в них утверждаются разные и не сводимые друг к другу принципы и, следовательно, теория Канта является плюралистической.
Примером плюралистической концепции можно назвать теорию, выдвинутую в первой половине XX столетия американским этиком
У.Россом. С точки зрения Росса, существует несколько фундамен- тальных и не сводимых один к другому моральных принципов, та- ких как верность взятым обязательствам, обязанность делать добро, следовать справедливости и т.д. В целом плюралистический подход обладает тем преимуществом, что он более близок к нашему повсед- невному моральному опыту — действуя или объясняя свои, действия, мы обычно вовсе не озабочены тем, чтобы жестко следовать одному- единственному принципу или правилу. Вместе с тем он чреват таки- ми ситуациями, когда требования, диктуемые разными принципами, оказываются в конфликте друг с другом, если, скажем, нам приходит- ся выбирать между необходимостью соблюдать принятые на себя обя- зательства, с одной стороны, и делать добро (что может заставить нас пойти на нарушение обязательств) — с другой.
Этическая теория Канта характеризуется, помимо всего прочего, тем, что она придавал категорическому императиву значение абсолюта.
То есть, категорический императив — это то, что, безусловно, справед- ливо и что должно утверждаться при любых возможных обстоятельствах.
Возвращаясь к предыдущей теме, заметим: таким же абсолютом для всех теорий утилитаризма является «принцип пользы» (хотя от- дельные правила вовсе не считаются абсолютными). Подобное по- нимание сущности моральных принципов и правил, заметим также, и корне противоположно той ситуационной этике, о которой мы говорили ранее и которая видит в принципах и правилах не более чем подсказки, облегчающие нам поиск решений в конкретных си- туациях.
Существует, однако, и еще один подход к пониманию роли мо- ральных принципов и правил, не являющийся ни абсолютистским, ни ситуационным: мы можем истолковывать их в том смысле, что они, хотя и налагают на нас обязательства, но не абсолютного харак- тера. (В этической литературе для этого используется латинский обо- рот «primum facie» — с первого взгляда, по первому впечатлению.)
При таком подходе назовем его «соотносительным» — мы не от- казываемся ни от следования принципам и правилам, ни от того, что- бы в полной мере учитывать своеобразие конкретных ситуаций. Суть соотносительного подхода в том, что обязательства, вытекающие из некоторого принципа, хотя они и не отрицаются, но в определенных случаях вполне обоснованно могут быть нарушены, коль скоро они вступают в конфликт с обязательствами, налагаемыми другим прин- ципом. Тот факт, что обязательства, которые мы вынуждены нару-

182
шить, тем не менее, не отбрасываются, а так или иначе принимают- ся во внимание, иногда выражают с помощью понятия «морального следа», то есть некоторого осадка, груза, который остается на совести из-за нарушения обязательств.
Речь при соотносительном подходе идет не о том, чтобы устанав- ливать общий порядок значимости или важности принципов, считать один из них главенствующим, а остальные — подчиненными и т.п.
Каждый из принципов, разговор о которых нам еще предстоит, на- лагает столь же весомые обязательства, как и все остальные; но каж- дый должен соблюдаться не безоговорочно, а только до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступил в конфликт с другим. И если в данной ситуации требования, диктуемые другим принципом, ока- жутся более обязывающими, то мы будем вправе поступить вопреки требованиям, исходящим от первого принципа.
Контрольные вопросы
1. Как соотносятся в этике сущее и должное?
2. Почему система норм морали является идеалом?
3. С помощью каких средств анализ этика решает задачу обоснова- ния действий и поступков?
4. Почему мы говорим, что этика является оценочной дисциплиной?
5. Какие этические теории считаются наиболее значимыми для ме- дицины и по какому основанию они выделяются?
6. Как утилитаризм правил и утилитаризм действий предлагают до- стигать максимального блага?
7. Как обосновываются решения и действия в деонтологических теориях?
8. Что означает «соотносительный» подход к пониманию роли мо- ральных принципов и правил?
Вопросы проблемного характера
Применив средства этического анализа, обоснуйте сортировку ра- неных (легкораненые, тяжелораненые и безнадежные) во время ве- дения боевых действий. Какая этическая теория используется в этом случае и почему?
Поясните разницу между утилитаризмом правил и утилитаризмом действий. Составьте ситуационную задачу, в которой медицинский работник действует согласно одной из этих теорий.
Вспомните основные теории этики и ответьте на вопросы:
• Сформулируйте основные идеи теории добродетели Аристотеля.
• В чем суть утилитаристских концепций?
• Сформулируйте основные идеи деонтологических концепций.
• В чём суть теории моральных обязательств У.Д. Росса?

183

184
к сфере биомедицины, главным образом — применительно к деятель- ности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить та- кие формы «вреда»:
1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;
3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифи- цированными действиями;
4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).
Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному.
Что касается первым — неоказание помощи, то в некоторых (но толь- ко в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушени- ем, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность, в частности согласно ст. 124 «Уголовного кодекса РФ».
Вторая разновидность — вред, причиненный вследствие небреж- ности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым ак- том, — просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить ка- кую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно — тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, конечно же, безусловно заслуживает и морального осуждения.
Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического ана- лиза и следующая разновидность вреда — вред, обусловленный недо- статочной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание — тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово «обычно».
Одно дело — если речь идет о рядовом, «среднем» враче, и совсем дру- гое — если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как уме- ние делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицин- ской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалифика- ции предъявляются повышенные требования, причем не только в спе- циальном, но и в моральном отношении.

185
Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда — это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка во- проса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внима- тельном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обра- щение к врачу несет» в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, со сторо- ны пациента, — то можно будет увидеть самые разные виды вреда.
Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени
(а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо напротив — в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограни- чении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.
Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обма- ном пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации.
С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе на- носим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружаю- щим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о со- стоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких фор- мах, без учета его эмоционального состояния.
Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицин- скую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает пра- вило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой инфор- мации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неиз- бежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред — который те- перь уже оказывается неизбежным, — хотя бы тем самым и была пре- дотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обма- ном пациента, речь идет о причинении ему не физического, а мораль-

186
ного вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.
Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью — ра- ди излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то ор- гана, что сделает пациента инвалидом.
Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего — не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от ка- кого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.
В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидно- стей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае — и это стоит подчеркнуть еще раз — речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицин- ского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.
Таким образом, принцип «не навреди» имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится оче- видным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напро- тив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприим- чив в моральном отношении) — неотъемлемая составная часть его по- вседневной деятельности.
Принцип «делай благо». Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по био- этике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.
Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской прак- тики, нередко его вполне оправданно считают минимально необхо- димым, то есть исходным требованием всех вообще моральных вза- имоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего,