Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова.pdf

197
В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему ми- ру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровен- ным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, бу- дет как-либо нарушена.
2. Правило конфиденциальности является условием защиты соци- ального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, а кото- ром достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что будет значитель- но ограничивать возможности его социального самоутверждения.
3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и эконо- мические интересы пациентов. Информация о том, что человек болен раком, даже в той его форме, при которой возможно практическое вы- здоровление, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей.
4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения.
Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенностью пациентов в неукоснительном соблюдении конфиден- циальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность медицинских работни- ков.
5. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих патентах, непосредствен- но зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность.
Современное законодательство по здравоохранению наделяет паци- ентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие достаточно высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма существенную роль.
6. Эффективно защищая конфиденциальность, медицинские ра- ботники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Поня- тие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания или в результате проведения медицинского вмешательства контроль его состояния окажется пол- ностью в руках врачей. Пациент должен доверять врачам, верить в то,

198
что они во всех такого рода ситуациях будут руководствоваться, пре- жде всего, его интересами.
7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциаль- ности для реализации права пациента на автономию эффективный контроль над тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспек- тов — это право пересекается с защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономиче- ских интересов пациентов. Однако право на автономию имеет и бо- лее общий характер. Дело в том, что в принципе человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда он спо- собен эффективно контролировать события, происходящие в его жиз- ни. В этом — залог его личной свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разгла- шение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении.
11.4. ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ
Нравственная идея справедливости — одна из основных идей, ре- гулирующих человеческие отношения, в том числе и в здравоохране- нии.
Существует несколько форм справедливости (например, процессу- альная, карающая, компенсаторная). В сфере здравоохранения глав- ное значение приобретает гак называемая
дистрибутивная, или распре- делительная справедливость, занимающаяся вопросами надлежащего распределения блага в сфере здравоохранения в условиях дефицита.
Распределение осуществляется на макро- и микроуровнях. Вопро- сы макрораспределения — это распределение блага, услуг на уровне социума, они являются сферой нравственной политики и неразрывно связаны с экономическими вопросами. Проблемы макрораспределе- ния включают в себя финансирование лечебных и профилактических программ, научно-исследовательской работы, медицинского образо- вания, массового просвещения в вопросах здоровья. В условиях дефи- цита средств решения в этой области должны быть продуманными и справедливыми. Несмотря на важность вопросов макрораспределе- ния, вопросы микрораспределения являются более насущными для работников здравоохранения. Микрораспределение ограниченных ресурсов имеет отношение к проявлению справедливости в конкрет- ных клинических случаях.
В результате дефицита возможностей предоставления лечения воз- никают вопросы: кому это лечение будет предоставляться, если невоз- можно пролечить всех нуждающихся? Кто будет решать эти вопросы?
Каковы критерии принятия подобных решений?

199
Выбор кандидатов для лечения в основном делится на два этапа.
Первый этап — это предварительный отбор, основанный на медицин- ских показаниях. Второй более трудный этап — это конечный отбор из предварительно отобранных кандидатов. Если первый этап отбора находится в компетенции медиков, то для финального отбора необ- ходимо привлечь критерии немедицинского характера. Одна из аль- тернативных установок — невозможность принудительного отбора, за исключением тех случаев, когда кто-то из нуждающихся добровольно отказывается от лечения. Вторая установка — это неоправданность вы- бора на основании платежеспособности пациента. При этом Р. Витч называет этот способ «одним из наименее оправдательных способов распределения спасательной» технологии». Необходимо помнить, что экономические критерии не должны подменять критерии этические.
Следующая неудачная, установка заключается в попытке осуще- ствить окончательный отбор пациентов на основе строгих медицин- ских критериев. Этот подход уменьшает значение морального фактора в принятии решения, так как основывается на преобладании меди- цинского аспекта над другими аспектами жизни.
Альтернативный подход в микрораспределении — это учет неза- щищенности. Здесь пациенты отбираются на основе уязвимости, свя- занной либо с их общественным положением, либо с особым риском, как в старой поговорке «сначала женщины и дети». Как известно, не- защищенность, как и благосостояние, трудно определить. Это зависит от культурных, традиционных представлений. Общий учет незащи- щенности может быть включен в более результативные подходы.
Другой подход — это учет социальной значимости, согласно этому подходу, индивиды отбираются на основе их социальной ценности.
Однако, подход по меркам социальной значимости может свести че- ловека к выполняемой им социальной ролью, связям и функциям. Он снижает достоинство человека как личности, которое не может быть сведено к его вкладу в развитие общества.
В микрораспределении можно выделить два основных альтерна- тивных подхода. Первый основан на праве первого — «кто первым пришел», в его основе — естественная случайность (везение). Вто- рой — это выбор наугад. Ни один из выше упомянутых подходов не содержит справедливости в форме равенства, одинакового доступа и одинаковой возможности. Бичамп и Чилдрес утверждают, что в си- туации жизни и смерти равенство может обеспечиваться очередно- стью, лотереей или выбором наугад, в зависимости от обстоятельств.
Наиболее приемлем принцип «право первого», когда невозможно ис- пользовать принцип предпочтения по социальной значимости. Лоте- рейный выбор на второй стадии — это форма выбора наугад или соз- дание искусственной случайности. По мнению Чилдреса, этот метод

200
наиболее подходит для «сохранения значительной степени личного достоинства, обеспечивая равенство возможностей». В условиях оче- редности выбор наугад не нарушит отношения доверия между врачом и пациентом. Пациент знает, что он не будет оставлен ради финансо- во «привлекательного» пациента. При этом не унижается его чувство собственного достоинства. Но выбор наугад имеет свои недостатки, и немногие поддерживают его применение во всех случаях без исклю- чения. Но исключения должны быть редки и тщательно контролиру- емы, чтобы не нарушать моральные и другие ценности, сохраняемые в выборе наугад.
В 1971 г. гарвардский философ
Джон Ролз (John Rawls) опублико- вал книгу «Теория справедливости». Сочинение продолжает привле- кать значительное внимание, и было охарактеризовано некоторыми философами как наиболее значительная книга по моральной и соци- альной философии XX столетия.
Ролз разработал теорию, которая объединяет сильные стороны утилитаризма с сильными сторонами деонтологической точки зрения
Канта, в тоже время избежал недостатков каждой из теорий. Теория справедливости Ролза касается скорее социальных институтов, а не индивидуальных действий. Для Ролза основная цель государства — оберегать и поддерживать свободу и благосостояние индивидуумов.
Таким образом, принцип справедливости необходим, чтобы служить в качестве стандарта конструирования и оценки социальных инсти- тутов и практик. Он обеспечивает способ разрешения конфликтов между конкурирующими притязаниями, которые выдвигают отдель- ные лица, и средствами защиты законных интересов индивидуумов.
В некотором смысле, принцип справедливости составляет программу развития справедливого общества.
Ролз выдвинул два основных принципа справедливости:
1) «каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод, совместимой с по- добными системами свобод для всех остальных людей».
2) «Социальные и экономические неравенства должны быть орга- низованы таким образом, что они одновременно а) ведут к наибольшей выгоде наименее преуспевших, в соответ- ствии с принципом справедливых сбережений, и б) делают открытыми для всех должности и положения в условиях честного равенства возможностей».
Согласно Ролзу, эти два принципа способны регулировать распре- деление всех социальных благ: свободу, собственность, богатство и социальные привилегии.
Если говорить о теории справедливости Ролза в медицинском кон- тексте, то она подтверждает легитимность патернализма, хотя автор

201
не пытается детализировать справедливое решение в индивидуальных случаях. Он просто говорит нам, что необходимо учитывать предпо- чтения других, если они известны нам и тогда когда мы принимаем решения за других, потому что они не способны самостоятельно дей- ствовать.
Например, человек имеет право решать, насколько будет он риско- вать своей жизнью и здоровьем. Таким образом, требуется доброволь- ное согласие до того, как кто-либо может стать объектом исследования.
Однако общество может решить вознаграждать лиц, добровольно уча- ствующих в исследованиях, деньгами, знаками отличия или социаль- ными привилегиями, чтобы поощрять участие в исследованиях. Эта практика является вполне легитимной, пока она приносит выгоды всем и возможность получения вознаграждений за участие открыта для всех, при условии, что соблюдаются два принципа справедливости.
Существует также вариант теории справедливости
Роберта Нозика.
Американский философ сочетает подход в духе аналитической фило- софии с защитой учений классической либеральной традиции о госу- дарстве и правах индивида Он защищает утверждение, что оправдано существование только «минимального государства», т.е. государства, функции которого ограничены исключительно защитой своих граж- дан от насилия или мошенничества (государство с функциями «ноч- ного сторожа»). Государство, как доказывает Нозик, не вправе брать на себя никаких более широких или значительных функций, напри- мер, устанавливать подлинно справедливое распределение. Либер- тарианская справедливость гарантируется результатами свободных и честных обменов на рынке, не имея никакого отношения к тому, при- носит ли отдельное распределение благ выгоду всем. И Ролзовское и утилитаристское перераспределение благ является несправедливым, с точки зрения Нозика, потому что они принудительно требуют от определённых лиц помогать другим (посредством налогообложения).
Единственными подлинными правами являются права на основные свободы. Минимальное государство оправдано, так как государство с более широкими функциями уже нарушает права людей, — доказы- вает Нозик. Так, единственная справедливая система распределения ресурсов здравоохранения — это система, в которой страхование на право получения медицинской помощи добровольно покупается по инициативе индивидуальных лиц.
Но в современных условиях все больше стран, постепенно перехо- дят от добровольного (коммерческого) страхования к обязательному
(всеобщему, национальному) медицинскому страхованию, считая его наиболее справедливым.
Идея справедливости, по мнению И.В. Силуяновой, имеет непре- ходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она