Файл: Методическое пособие алгоритмы практических навыков для промежуточной и итоговой аттестации по основам сестринского дела и дисциплинам терапевтического профиля.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 33
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ
Механизм действия: грелка (сухое тепло) вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие. Эффект от применения грелки зависит не столько от температуры грелки, сколько от продолжительности воздействия.
Цель: лечебная
Показания:
-
боль спастического характера; -
воспалительные инфильтраты; -
хронические заболевания органов брюшной полости (хр. холецистит, почечная, печеночная колика); -
лихорадка первый период; -
критическое снижение температуры; -
коллапс; -
после парентерального введения масляных растворов; -
ушибы (на 2-3 сутки); -
местное согревание отдельных участков тела.
Противопоказания:
-
боль в животе неясной этиологии; -
острые воспалительные процессы и боли в брюшной полости (острый аппендицит, перитонит острый холецистит, острый панкреатит); -
кровотечения; -
ушибы (первые часы и сутки); -
инфицированные раны; -
нарушение целостности кожных покровов; -
злокачественные и доброкачественные опухоли;
Оснащение: резиновая грелка; кувшин с горячей водой 60°С; пеленки; водный термометр.
Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов, в связи с пониженной чувствительностью кожи у тяжелобольных; пигментация кожи, в связи с частым применением грелки на одно место; сильное жжение в области соприкосновения кожи с грелкой.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получите согласие на ее проведение. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию |
| 2. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| II. Выполнение процедуры 1. Налить горячую воду (температура 60°С) в грелку на 2/3, слегка сжать ее у горловины, выпустить воздух и закрутить пробку | Обеспечивается герметичность грелки. Исключается ожог кожи пациента |
| 2.Вытереть грелку насухо. Проверить грелку на герметичность, перевернув грелку пробкой вниз. | Обеспечивается эффективность выполнения процедуры |
| 3. Обернуть грелку пеленкой (конвертом) | Не допускается перегревание кожи. |
| 4. Положить грелку на необходимый участок тела. | Предотвращается локальный перегрев и ожог кожи |
| 5. Проверить через 5 минут состояние кожи. При яркой гиперемии кожи под грелкой – подложить дополнительную пеленку. | Исключается ожог кожи пациента |
| 6.Убрать грелку после того, как она остынет. | Обеспечивается этапность выполнения процедуры |
| III. Окончание процедуры 1. Осмотреть кожу пациента в области контакта с грелкой | Обеспечивается оценка чувствительности кожи: на ней должна быть легкая гиперемия |
| 2. Продезинфицировать грелку | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 3. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 6. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в листке врачебных назначений | Обеспечивается документирование процедуры |
НАЛОЖЕНИЕ СОГРЕВАЮЩЕГО ПОЛУСПИРТОВОГО КОМПРЕССА
Механизм действия: под действием согревающего компресса происходит равномерное и длительное расширение сосудов, увеличивается приток крови к коже и подлежащим тканям, внутренним органам, уменьшаются воспалительные процессы, отек тканей, боль.
Цель: лечебная
Показания:
-
воспалительные процессы гортани; -
артриты; -
отит среднего уха; -
инфильтраты после инъекции; -
ушибы (2-3 сутки после травмы); -
миозиты; -
невралгии; -
тромбофлебит.
Противопоказания:
-
нарушение целостности кожи; -
аллергические и гнойные высыпания на коже; -
ушибы (первые сутки); -
гипертермия; -
кровотечения; -
новообразования.
Оснащение: компрессная бумага, вата, бинт (марля), 45% этиловый спирт, ножницы, лоток.
Возможные проблемы пациента: сильное жжение в области наложения компресса; невозможность сгибания конечности при наложении компресса на сустав; психологический дискомфорт, связанный с наложением компресса на видимые участки тела; негативный настрой к вмешательству
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее проведение | Поощрение пациента к сотрудничеству. Соблюдаются права пациента |
| 2. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 3.Отрезать ножницами необходимый (в зависимости от места применения) кусок бинта/марли для компресса и сложить его в 8 слоев. | Обеспечивается эффективное проведение процедуры |
| 4. Вырезать кусок компрессной бумаги, по периметру на 2 см больше салфетки. | Обеспечивается эффективное проведение процедуры |
| 5. Подготовить кусок ваты по периметру на 2 см больше компрессной бумаги. | Обеспечивается эффективное проведение процедуры |
| II. Выполнение процедуры 1.Налить 45 % спирт в ёмкость, смочить в нем марлевую салфетку, слегка отжать ее и положить на нужный участок тела | Обеспечивается эффективность проведения процедуры |
| 2. Положить последовательно все слои компресса на нужный участок тела. (салфетка - компрессная бумага - вата) Примечание: не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом. | Обеспечивается рефлекторное действие через хемо – и терморецепторы кожи за счет длительного воздействия |
| 3.Зафиксировать компресс бинтом в соответствии с требованиями десмургии так, чтобы он плотно прилегал к коже, но не ограничивал движений. Примечание: при наложении компресса на ягодичную область фиксировать его лейкопластырем или клеолом. | Обеспечивается эффективность проведения процедуры |
| 4. Напомнить пациенту, что компресс наложен на 4-6 ч | Обеспечивается участие пациента в процедуре |
| 5. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 6. Через 2 ч после наложения компресса пальцем, не снимая повязки, проверить правильность наложения компресса (салфетка должна быть влажная и теплая). Закрепить компресс бинтом | Обеспечивается проверка качества наложения компресса. Если салфетка высохла, дальнейшее проведение процедуры нецелесообразно |
| 7. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| III. Окончание процедуры 1. Снять компресс через установленный срок (4-6 час.) | Обеспечивается этапность выполнения процедуры |
| 2. Вытереть кожу в области компресса и наложить сухую повязку | Исключается переохлаждение, увеличивается время теплового эффекта |
| 3. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 4. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в листке врачебных назначений | Обеспечивается документирование процедуры |
Примечание:
Приготовление 45% этилового спирта: 1 часть 96% этилового спирта + 1 часть воды
ПОДАЧА УВЛАЖНЁННОГО КИСЛОРОДА ЧЕРЕЗ НОСОВОЙ КАТЕТЕР
Цель: устранение гипоксии
Показания: заболевания органов кровообращения и дыхания
Противопоказания: определяет врач
Оснащение: аппарат Боброва, заполненный водой или 96% этиловым спиртом, стерильный носовой катетер, стерильный глицерин, лоток, лейкопластырь, безопасная булавка, шпатель, ножницы.
Возможные проблемы пациента: отказ от манипуляции; психологический дискомфорт, страх перед возможным удушьем.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на ее проведение. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию |
| 2. Подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 3. Заполнить на 1/3 аппарат Боброва водой или 96% этиловым спиртом (при отеке легких). Подключить аппарат Боброва к централизованной системе и зафиксировать его у постели пациента. | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 4. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть маску, перчатки | Соблюдение инфекционной безопасности |
| II. Выполнение процедуры 1.Придать пациенту положение Фаулера | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 2. Очистить пациенту полость носа, убедиться в проходимости верхних дыхательных путей. | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 3. Вскрыть упаковку, извлечь катетер. Отмерить длину, на которую должен быть введен носовой катетер (расстояние от мочки уха до кончика носа). Сделать метку на катетере. | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 4. Смочить катетер глицерином | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 5. Ввести катетер в нижний носовой ход до метки. | Обеспечение попадания кислорода в дыхательные пути. |
| 6. Попросить пациента открыть рот, убедиться, что конец катетера виден в зеве | Обеспечение нахождения катетера в дыхательных путях |
| 7. Зафиксировать катетер лейкопластырем так, чтобы он не выпадал из носового хода и не причинял неудобств | Обеспечение фиксации катетера |
| 8. Соединить внешний конец катетера с тонким резиновым зондом, прикрепленным к короткой внутренней трубке аппарата Боброва, не погруженной в воду. | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 9.Открыть вентиль централизованной подачи кислорода и отрегулировать скорость поступления кислорода по назначению врача. Примечание:катетер может находиться в полости носа не более 12 часов. Менять положение катетера каждые 60 минут из одного носового в другой. | Обеспечение назначенной врачом скорости подачи кислорода Профилактика развития пролежней |
| 10. Обеспечить достаточную свободу движения катетера и кислородных трубок и прикрепить их к одежде безопасной булавкой | Уменьшается давление на слизистую оболочку носа. Пациент может поворачивать голову, не рискуя удалить катетер |
| III. Окончание процедуры 1.Снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 2. Наблюдать за тем, чтобы аппарат Боброва был достаточно заполненным. | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 3. При длительной подаче через 1-3 часа ингаляции нужно сделать перерыв на 20-30 минут, чтобы предотвратить токсическое действие кислорода | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 4. Провести итоговую оценку состояния пациента, при уменьшении симптомов гипоксии извлечь катетер | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 5.Провести дезинфекцию использованного оснащения. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 6. Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента. | Обеспечение преемственности сестринского ухода |
IV КЛИЗМЫ
ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ
Цель: лечебная
Показания: метеоризм (скопление газов в кишечнике)
Противопоказания:
-
острые воспалительные и язвенные процессы в области прямой кишки и заднего прохода; -
трещины в области заднего прохода; -
выпадение прямой кишки; -
злокачественные новообразования прямой кишки; -
кровотечение из кишечника.
Оснащение: стерильная газоотводная трубка, вазелин, шпатель, марлевые салфетки, клеенка, пеленка, туалетная бумага, медицинские перчатки, маска, фартук, судно, лоток для отработанного материала, емкости с дезинфицирующим раствором.
Возможные проблемы: психологический дискомфорт, в связи со стыдливостью; отказ от манипуляции.
Место проведения: клизменная, палата (использовать ширму, если палата многоместная), на дому.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на ее проведение. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию |
| 2. Подготовить оснащение. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 3. Обработать руки на гигиеническом уровне. Надеть маску, перчатки и фартук. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| II. Выполнение процедуры: 1.Отгородить пациента ширмой (при необходимости). Ополоснуть судно теплой водой, оставить в нем немного воды. | Обеспечение психологического комфорта |
| 2.Уложить пациента на левый бок, подложив под ягодицы клеенку и пеленку. Попросить пациента согнуть ноги в коленях и подтянуть их к животу, рядом поставить судно Примечание: если пациент не может лечь на бок, можно проводить процедуру в положении лежа на спине | Обеспечение эффективности процедуры |
| 3. Перегнуть трубку, зажать ее свободный конец 4 и 5 пальцами правой руки. Взять закругленный конец как ручку на расстоянии 6-7 см от слепого конца. Обработать слепой конец газоотводной трубки вазелином | Облегчение введения трубки, профилактика повреждения слизистой оболочки |
| 4. Раздвинуть ягодицы I, II пальцами левой руки и ввести газоотводную трубку вращательными движениями на глубину 20 см, первые 3—4 см — вверх, по направлению к пупку, а затем — параллельно позвоночнику. | Снижение дискомфорта при введении. |
| 5. Опустить свободный конец трубки в судно с водой. Примечание: из трубки могут вытекать жидкие каловые массы. | Обеспечение эффективности процедуры |
| 6. Оставить трубку в кишечнике на 1 – 2 ч. | Профилактика пролежней в кишечнике |
| 7. Снять фартук, перчатки, маску. Вымыть и осушить руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 8. Накрыть пациента простыней или одеялом | Обеспечение комфортного состояния |
| 9. Контролировать отхождение газов и самочувствие пациента каждые 15 мин. Примечание: по мере отхождения газов пальпировать живот и определять эффективность использования трубки, следить за самочувствием пациента на протяжении всей процедуры | Исключение закупорки трубки каловыми массами |
| 10. Надеть перчатки, маску, фартук. Извлечь трубку, проводя ее через салфетку. Обработать туалетной бумагой или салфеткой анальное отверстие. Поместить трубку и салфетку в лоток для использованного инструментария. | Профилактика инфицирования. |
| 11. Убрать клеенку, пеленку, снять перчатки, фартук. Обработать руки на гигиеническом уровне. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 12. Помочь пациенту занять удобное положение, укрыть его. Спросить пациента о самочувствии в целом | Обеспечение физического и психологического комфорта. |
| 13. Оценить эффективность процедуры, пользуясь субъективными и объективными показателями: отсутствие жалоб пациента на дискомфорт и кишечные колики, отсутствие вздутия живота. | Оценка качества оказанной помощи для принятия решения о повторном введении |
| III. Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию использованного оснащения | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 2. Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента | Обеспечение преемственности сестринского ухода |
ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ
Механизм действия: вводимая в прямую кишку жидкость оказывает механическое и термическое воздействие на кишечник, усиливает перистальтику кишечника, разрыхляет и
разжижает каловые массы.
Цель: удаление каловых масс из прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишки.
Показания:
-
запор -
отравления -
подготовка к операции -
родам, абортам -
перед рентгенологическими и эндоскопическими методами исследованиям -
перед постановкой лекарственной или капельной клизмы -
перед абдоминальной пункцией.
Противопоказания:
-
опухоли толстого кишечника -
острая боль в животе -
желудочное и кишечное кровотечение -
первые дни после операции на органах ЖКТ -
заболевания толстого кишечника: эрозии, язвы слизистой оболочки толстого кишечника, кровоточащий геморрой, выпадение прямой кишки, трещины заднего прохода, воспалительные заболевания прямой и толстой кишки.
Оснащение: кружка Эсмарха, штатив, стерильный наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, марлевые салфетки, туалетная бумага, таз, судно, медицинские перчатки, водонепроницаемый фартук, маска, клеенка, пеленка, ёмкости с дезинфицирующим раствором.
Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт, в связи со стыдливостью при проведении процедуры, негативное отношение к данному вмешательству.
Место проведения: клизменная, палата (использовать ширму, если палата многоместная), на дому.
| Этапы | Обоснование |
| І Подготовка к процедуре 1.Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность предстоящей процедуры Получить согласие на ее проведение. | Поощрение пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента |
| 2. Подготовить необходимое оснащение. Закрыть зажим на кружке Эсмарха, присоединить наконечник | Обеспечение эффективности процедуры |
| 3. Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 л воды необходимой температуры. Примечание: температура воды зависит от цели постановки клизмы:
| Холодная вода стимулирует перистальтику кишок. Теплая вода уменьшает спазм гладкой мускулатуры и способствует опорожнению кишок. Вода комнатной температуры разжижает каловые массы и вызывает дефекацию. |
| 4. Подвесить кружку Эсмарха на штатив на высоте 1 метра | Обеспечение эффективности процедуры |
| 5. Открыть зажим на резиновой трубке и заполнить систему водой и слить немного воды через наконечник. Закрыть зажим. | Обеспечение эффективности процедуры |
| 6. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть маску, фартук, перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| ΙI. Выполнение манипуляции 1. Положить на кушетку клеенку так, чтобы свисала в таз, и постелить на клеенку пеленку. Попросить пациента лечь на левый бок слегка согнуть ноги в коленях и подвести к животу. Примечание: в случае невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставить в положении пациента лежа на спине | Обеспечивается стекание воды в таз в случае ее недержание в прямой кишке. В связи с анатомической особенностью расположения прямой и сигмовидной кишок облегчается выполнение процедуры. |
| 2. Смазать наконечник вазелином | Облегчается введение наконечника |
| 3.Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3 - 4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 5-8 см, всего 12 см | Анатомическая особенность изгибов прямой кишки |
| 4. Приоткрыть зажим, чтобы вода медленно вытекала в кишечник. Примечание: если вода не поступает в кишку, поднять кружку выше, чем на 1 метр, или изменить положение наконечника. В случае отсутствия результата прочистить наконечник | Устраняются неприятные ощущения у пациента. Отверстие наконечника может закрываться каловыми массами или прижиматься к стенке кишки |
| 5. Предложить пациенту глубоко дышать животом | Улучшается прохождение воды в кишках |
| 6. Закрыть зажим до вытекания всей воды из кружки Эсмарха, чтобы в кишку не попал воздух. Осторожно извлечь наконечник через марлевую салфетку или туалетную бумагу. | Воздух будет мешать отхождению кала. Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 7. Отсоединить наконечник и положить в емкость с дезинфицирующим раствором | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 8. Предложить пациенту лечь на спину и глубоко дышать, задержать воду в кишечнике на 5—10 мин | Время, необходимое для разжижения каловых масс и начала перистальтики |
| 9. Помочь пациенту дойти до унитаза, при неудержимом позыве на дефекацию или лежачему пациенту подложить судно Примечание: процедура прошла эффективно, если с водой выделились каловые массы | Обеспечение физической безопасности. |
| 10. Предоставить пациенту возможность подмыться или подмыть его в случае необходимости | Обеспечение физической и психологической безопасности |
| III. Окончание процедуры 1. Забрать судно, прикрыв его крышкой. Вылить фекалии в унитаз. | Обеспечивается последовательность выполнения процедуры |
| 2. Убрать клеенку, пеленку. Поместить их в мешок для использованного материала. | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 3. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 3. Продезинфицировать использованное оснащение | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 4. Снять перчатки, фартук, маску, обработать руки на гигиеническом уровне. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 5. Сделать запись о проведенной манипуляции | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
