Файл: otvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

при осмотре выявлена клиника бронхообструктивного синдрома (малопродуктивный приступообразый кашель, одышка экспираторного характера до 45 в минуту, коробочный звук при перкуссии, сухие свистящие и влажные различного калибра хрипы по всем полям);

в ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение

СОЭ.

3.Пациенту рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки. Плетизмография.

4.Ребѐнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид. Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счѐт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 капель в разведении с 3 мл физраствора. После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции ещѐ дважды с интервалом 20 минут.

Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоспалительной целью.

Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики из группы макролидов – Джосамицин через рот в дозе 250 мг 2 раза в день (мама ребѐнка не переносит β- лактамные антибиотики).

5. Перевести комбинированный короткодействующий бронхолитик в 3-кратный режим с интервалом 8 часов на 5-7 дней. При появлении продуктивного кашля добавить муколитические препараты (Амброксол в дозе 25 кап 2-3 раза в день через рот). Проведение вибрационного массажа и постурального дренажа (при отсутствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы) 3 раза в день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K003139]

1.Хронический бронхит, обострение.

2.Диагноз «хронический бронхит, обострение» установлен на основании: жалоб больного на продуктивный кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы, температуру, одышку; данных анамнеза: ребѐнок состоит на учѐте у врача-пульмонолога с диагнозом «хронический бронхит»; при осмотре выявлены: продуктивный кашель с большим количеством мокроты, одышка смешанного характера до 42 в минуту, обильные влажные, преимущественно, средне-пузырчатые хрипы слева в нижних отделах. В ОАК

206

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.

Рентгенологически - слева в нижней доле – усиление и деформация лѐгочного рисунка.

3. Пациенту рекомендовано:

-микробиологическое исследование мокроты и чувствительность к антибиотикам;

-проведение спирографии для оценки функции лѐгких;

-проведение бронхоскопии с целью выявления характера эндобронхита и высева микрофлоры;

-иммунограмма с определением классов иммуноглобулинов, с целью выявления иммунодефицитных состояний;

-диаскин тест и консультация врача-фтизиатра.

4.Ребѐнку необходимо назначить Цефтриаксон, препарат из группы цефалоспоринов 3 поколения, так как ребѐнок получал без эффекта Амоксициллин/Клавуланат через рот в течение 3 суток.

5.Продолжить принимать Цефтриаксон до 14 дней. Так как при обострении хронической бронхолѐгочной патологии эффективный антибактериальный препарат должен назначаться не менее 14 дней.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K003140]

1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит.

Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие признаков недостаточности кровообращения у ребѐнка с клиническими проявлениями кардита.

2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ мочи (исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ, протеинограмма (признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза кардиомиоцитов); дополнительно АСТ, АЛТ – оценка состояния печени, креатинин, мочевина – оценка функции почек).

Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О».

Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА).

Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.

Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита.

207

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

3. С учѐтом данных дополнительного исследования уточнѐнный диагноз «острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с дисфункцией клапан

– регургитацией 2 степени, миокардит), Н I».

Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в сочетании с подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева и повышенный титр противострептококковых антител).

Большой критерий – кардит (ревматический вальвулит митрального клапана) заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация), верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок митрального клапана, признаками клапанной дисфункции – митральной регургитации. На поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при перкуссии, приглушѐнные тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при аускультации, по данным эхокардиографии – дилятация полости левого желудочка в систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность кровообращения соответствует I степени – сердцебиение и одышка появляются при выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое.

Малые критерии представлены клиническими проявлениями – артралгия, лихорадка, лабораторными данными – повышенные острофазовые белки и СОЭ, удлинением интервала PQ на ЭКГ.

4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим контролируется диурезом – объѐм выпитого ребѐнком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки.

Медикаментозное лечение ОРЛ включает в себя этиотропную и противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.

С противовоспалительной целью рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности воспаления. Препарат выбора – Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в сутки под контролем показателей воспалительной активности (как правило, не менее 1 месяца в указанной дозе,

208

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

затем с постепенным снижением дозы – еще в течение двух месяцев).

5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ – Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4 млн ЕД (взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели.

Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 220 [K003141]

1.Острая аллергическая крапивница.

2.Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:

жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу морепродуктов;

данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока;

в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит Пенициллин;

данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.

3.Аллергопробы.

4.Ребѐнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).

Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.

5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 221 [K003142]

1.Отѐк Квинке. Острая аллергическая крапивница.

2.Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:

жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела, отѐки век, кистей рук и стоп, появившиеся после употребления в пищу цитрусовых;

209

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления крапивницы на шоколад и лекарственные препараты;

данных семейного анамнеза: мамы – аллергический ринит и экзема на стиральные порошки;

данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Отѐчность век, кистей рук и стоп.

3.Аллергопробы в период ремиссии

4.Ребѐнку необходимо назначить Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально, но не более 60 мг в сутки, без учѐта суточного ритма на 5-7 дней в связи с тяжѐлой острой аллергической реакцией и профилактикой анафилаксии.

Для защиты слизистой желудка – блокаторы протонной помпы – Омепразол в дозе 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).

Гипоаллергенная диета: исключить цитрусовые, рыбу и морепродукты, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.

5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 5 дней. Обучают родителей и ребѐнка гипоаллергенной диете и обстановке.

Преднизолон отменяют через 5 дней полностью.

Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.

Консультация и наблюдение у врача-аллерголога-иммунолога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 222 [K003144]

1.Системная красная волчанка, подострое течение, активность умеренная (II степень). Люпус-нефрит, без нефротического синдрома. Анемия средней тяжести, смешанного генеза.

2.Диагноз «СКВ» установлен на основании наличия общих проявлений (слабость, недомогание, повышенную утомляемость, длительный субфебрилитет); поражения кожи в виде эритемы на лице (волчаночная «бабочка»); артрита неэрозивного 4 суставов, характеризующегося болезненностью, увеличением объѐма и наличием выпота, сопровождающегося нарушением функции (затруднение активных и пассивных

движений); поражения почек (протеинурия, гематурия); гематологические нарушения (лейкопения < 4×109/л, лимфопения < 1,5×109/л, тромбоцитопения); поражение нервной системы (горизонтальный нистагм); поражение ЖКТ в виде поражения печени (гепатомегалия).

210