57. 
    Топография органов шеи (гортани, глотки, щитовидной и паращитовидных желез).
    

Гортань

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над перед- ней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой.

Отделы:

1. 
   верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных го- лосовых связок;
   
2. 
   средний (межсвязочное пространство) – месторасполо- жение ложных и истинных голосовых связок;
   
3. 
   нижний (подсвязочное пространство).
   

Гортань расположена в пределах от нижне- го края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного по- звонка.

. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади

– глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу пе- реходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви вехней и нижней щитовидных арте-

рий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви

симпатического нерва.
Глотка

Отделы:

1. 
   верхний отдел (носоглотка) – от свода до твердого неба;
   
2. 
   средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязыч- ной кости;
   
3. 
   нижний отдел (гортанная часть глотки) – до перехода в пищевод.
   

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носо- глотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Валь- дейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагают- ся длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпо- звоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние по- люсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: aa. pharyngea ascendens, palatina ascen- dens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Щитовидная железа

Щитовидная железа состоит из

---

двух боковых долей и пе- решейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли желе- зы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит неред- ко до подъязычной кости.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образо- ванное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсу- лой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в кото- рой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикры- вают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов.
Паращитовидные железы

Они имеют тесное отношение к щитовидной железе. Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне- видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние – там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.

58. 
    Трахеостомия. Показания, техника и возможные осложнения.
    

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уров- ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1. 
   верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере- шейка;
   
2. 
   средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере- шейком;
   
3. 
   нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи- товидной железы.
   

Показания:

---

1. 
   Механическая асфиксия:
   

• 
  инородные тела
  
• 
  при ра- нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
  
• 
  стенозы гортани:
  

Ослабление дыхания – необходимость проведения дли- тельной искусственной вентиляции легких (при операци- ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости.

---

Верхняя трахеостомия

Техника:

• 
  вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по- верхностной фасции строго по срединной линии от сере- дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);
  
• 
  рассечение белой линии шеи в продольном направлении;
  
• 
  рассечение внутришейной фасции;
  
• 
  отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото- двигание его тупым путём книзу;
  
• 
  фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;
  
• 
  вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе- кают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар- лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;
  
• 
  введение трубки в трахею, проверка проходимости;
  
• 
  плотное ушивание фасции вокруг трубки;
  
• 
  редкие швы на кожу;
  
• 
  фиксация трубки вокруг шеи.
  

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по- верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу- дов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстне- видному хрящу и голосовому аппарату.

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под- водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови- ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

• 
  рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы- резки грудины;
  
• 
  тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев- ротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;
  
• 
  рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас- ций;
  
• 
  перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе- ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига- ние его тупым путём кверху;
  
• 
  рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе- речно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешей- ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;
  
• 
  дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
  

---

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

1. 
   кровотечение при повреждении сосудов;
   
2. 
   развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;
   
3. 
   неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;
   
4. 
   ранение задней стенки трахеи и пищевода;
   
5. 
   при рассечении трахеи в поперечном направлении на- блюдается повреждение возвратных нервов;
   
6. 
   несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше
   

– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте- ния;

7. 
   остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахео- вагального рефлекса.
   

59. 
    Операции на щитовидной железе. Резекция по Николаеву. Показания, техника и возможные осложнения.
    

1. 
   удаление части органа (резекция);
   
2. 
   полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Наиболее частой патологией щитовидной железы является диффузный токсический зоб. В настоящее время получил широ- кое распространение метод субтотальной субфасциальной резекции, разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его приме- нению снизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни.
   

по О.В. Николаеву

Положение больного: на спине с валиком под лопатками.

Техника:

• 
  воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц;
  
• 
  продольное рассечение второй и третьей фасций шеи по- средине между грудино-подъязычными и грудино- щитовидными мышцами;
  
• 
  захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией;
  
• 
  рассечение париетального листка внутришейной фасции;
  
• 
  выделение железы из ее капсулы;
  
• 
  освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами;
  
• 
  вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли;
  
• 
  последовательный субфасциальный и субкапсулярный за- хват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой бо- ковой доли;
  
• 
  тщательный гемостаз;
  
• 
  ушивание непрерывными швами краев фасциальной кап- сулы;
  
• 
  промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани же- лезы);
  
• 
  удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;
  
• 
  ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.
  

---

Смотрите также файлы

• Задание Прочитайте и письменно переведите письменно текст, задайте к нему 10 вопросов. Перевод.doc

• Иностранный язык левченко В. В. Кандидатский экзамен по английскому языку.pptx

• Практическая работа 1 Задание пп Ситуация Вид инвентаризации.doc

• Математика пні бойынша кнтізбеліктаырыпты жоспар.docx

• Решение по предоставленному описанию. В качестве второго для интеграции можно использовать Postman.docx