В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при кото- рых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное па- ховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахо- вого канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мо- шонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продви- жению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внут-ренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или раз- рушается.
Оперативное лечение грыж Этапы грыжесечения

• 
  Обезболевание.
  
• 
  Оперативный доступ к грыжевому мешку.
  
• 
  Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.
  
• 
  Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.
  
• 
  Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).
  
• 
  Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.
  
• 
  Пластика грыжевых ворот.
  

Способы пластики грыжевых ворот:

• 
  Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протезаPHS)
  
• 
  Натяжные
  

• 
  Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощьюшвов.
  
• 
  Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью ихукрепления.
  

82. 
    Хирургическая анатомия бедренных, пупочных грыж и грыж белой линии живота.
    

1.4.Топография бедренного канала
Бедренный канал (canalis femoralis) в норме отсутствует.Этим терминомобозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5–1см до 3см. Имеет форму трехгранной призмы. Бедренный канал имеет два отверстия и три стенки.

Отверстия бедренного канала:

1. 
   внутреннее отверстие (вход бедренного канала)соответствует бед-ренному кольцу (anulus femoralis),которое в отличие от канала есть в норме
   

---

каждого человека, и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо представляет собой пространство, располагающееся ме-


жду бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне (lacuna vasorum),заполнено клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова—Ро-зенмюллера. Бедренное кольцо обращено в полость таза и ограничено:

• 
  спереди — паховой связкой (ligamentum inguinale);
  
• 
  сзади — гребенчатой связкой (связка Купера) (ligamentum pectineale s. Cooperi);
  
• 
  медиально-лакунарной связкой (ligamentum lacunare);
  
• 
  латерально-бедренной веной (v. femoralis).
  

На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки — бедренная перегородка.

2. 
   наружное отверстие (выход бедренного канала)представлено под-
   

кожной щелью (hiatus saphenus),ограниченной:

• латерально-серповидным краем (margo falciformis);

• сверху — верхним рогом (cornu superius) серповидного края;

• снизу — нижним рогом (cornu inferius) серповидного края. Располагается щель в поверхностном листке широкой фасции бедра

(fascia lata femoris),медиальнее портняжной мышцы (m. sartorius) сразупод паховой связкой. Подкожная щель прикрыта спереди решетчатой фас-
цией (fascia cribrosa).
Стенки бедренного канала:

• 
  передняя — поверхностный листок широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae);
  
• 
  задняя — глубокий листок широкой фасции бедра (lamina profunda fasciae latae),который в этом месте носит название гребенчатой фасции
  

(fascia pectinea);

• 
  латеральная — влагалище бедренной вены.
  

Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лаку-нарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин.
1.5. Топография пупочного кольца
Пупочное кольцо (anulus inguinalis) представляет собой небольшой дефект в белой линии живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом ма-тери. После отпадения пуповины и эпителизации пупочного кольца данная область представлена следующими слоями:

• 
  кожа;
  

• 
  фиброзная рубцовая ткань,сращена с кожей(образуется на протя-жении первого года жизни);
  

---

пупочная фасция;
париетальная брюшина.
Особенность строения:отсутствие жировых отложений.

• 
  краям пупочного кольца на внутренней поверхности передней брюшной стенки сходятся четыре соединительнотканных тяжа:
  

• верхний тяж — заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени, ligamentum teres hepatis);
• три нижних тяжа — представляют собой запустевший мочевой проток (urachus) и две облитерированные пупочные артерии.

Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж, осо-бенно у детей до года, в связи с отсутствие плотной рубцовой ткани, пре-пятствующей выпячиванию внутренних органов.
1.6. Топография белой линии живота
Белая линия живота (linea alba abdominis) представляет собой соеди-нительнотканную пластинку между прямыми мышцами живота. Образует-ся за счет срастания по срединной линии апоневрозов наружной и внут-ренней косых и поперечной мышц живота правой и левой сторон. Тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Ширина белой линии жи-вота выше пупка равна 2–2,5 см, ниже пупка она суживается до 2 мм, но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии живота могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.

83. 
    Этажи брюшной полости. Брюшинные связки, каналы, синусы и карманы. Малый и большой сальники. Топография сумок верхнего этажа брюшной полости. Оперативные доступы к сальниковой сумке.
    

Этажи Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний.

В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее она рассматривается как орган брюшной полости, так как оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.

Каналы
По бокам от восходящей и нисходящей ободочных кишок расположе-ны правый и левый каналы брюшной полости (), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки животана ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним эта-жом и нижним. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутству-ет из-за наличия диафрагмально-ободочной связки ().
Синусы

---

брюшнойполости (sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)
Правая пазуха ограничена: справа — восходящей ободочной кишкой; сверху — поперечной ободочной кишкой, слева — брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха: слева — нисходящая ободочная кишка, снизу — вход в полость малого таза, справа — брыжейка тонкой кишки.
Связки брюшины

2. 
   местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки
   

Печеночно-12-перстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута междуворотами печени и верхней частью 12-перстной кишки. Слева она перехо-дит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Между листками связки проходят: справа — общий желчный про-ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева — собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади — ворот-ная вена («ДВА» — дуктус, вена, артерия справа налево), а также лимфати-ческие сосуды и узлы, нервные сплетения.

Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum)

между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку.

Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места пе-
рехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) располагает-
ся слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой.
Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) пред-ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод
кардиальную часть желудка.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale),натянутая междудном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки.
Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) состоит из2-х листковбрюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располага-ется между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой.
Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) располага-
ется между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка.

Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) в видедупликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы.

---

Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale) располагает-ся глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диа-фрагмы и воротами селезенки.
диафрагмально-ободочная связка
Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена междузадневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой, ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Поддерживающая связка 12-перстной кишки или связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) образована складкой брюшины,покры-вающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку (m. suspensorius duo-deni).
Поджелудочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale)

Карманы

1. 
   Вокруг начала тощей кишки париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, — это верхняя дуоденаль-ная складка (plica duodenalis superior). В этой области локализуется верх-
   

нее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior), справа ограни-

ченное 12-перстно-тощекишечным изгибом, сверху и слева — верхней дуо-денальной складкой, в которой проходит нижняя брыжеечная вена.

2. 
   Влево от восходящей части 12-перстной кишки располагается пара-дуоденальная складка (plica paraduodenalis). Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis), заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина.
   

3. 
   Слева и снизу от восходящей части 12-перстной кишки проходит нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior), которая ограничива-
   

ет нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior).

4. 
   Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части 12-перстной кишки, находится ретродуоденальное углубление (recessus retroduodenalis).
   

5. 
   В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоце-кальная складка (plica ileocecalis).
   

. Верхнее илеоцекальное углублениеввер-ху ограничено подвздошно-ободочной складкой, внизу — конечным отде-лом подвздошной кишки и снаружи — начальным отделом восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление вверху ограничено конечным отделом подвздошной кишки, сзади — брыжейкой червеобразно-го отростка и спереди — подвздошно-слепокишечной складкой брюшины.

6. 
   Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) ограничено спереди слепой кишкой, сзади — париетальной брюшиной и снаружи — слепо-кишечными складками брюшины (plicae cecales), натянутыми между латераль-ным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки.
   

---

Смотрите также файлы

• Задание Прочитайте и письменно переведите письменно текст, задайте к нему 10 вопросов. Перевод.doc

• Иностранный язык левченко В. В. Кандидатский экзамен по английскому языку.pptx

• Практическая работа 1 Задание пп Ситуация Вид инвентаризации.doc

• Математика пні бойынша кнтізбеліктаырыпты жоспар.docx

• Решение по предоставленному описанию. В качестве второго для интеграции можно использовать Postman.docx