Файл: Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.10.2024
Просмотров: 61
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Этапы;
Способы пластики грыжевых ворот:
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Способ Бассини (рисунок14)
книзу;
Способ Кукуджанова (рисунок15)
Преимущества:использование для пластики куперовой связки,сши-вание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы живота повышают радикализм и надежность этой операции.
Недостаток:более сложна в конструктивном отношении.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации паховогоканала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением
• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.
Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей.
• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры.
Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления.
• Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.
• Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.
Наблюдаются при незаращении влагалищного отростка брюшины после опускания яичек. В данном случае грыжевым мешком является незаращен-ный влагалищный отросток брюшины, сообщающийся с брюшной полостью; на дне грыжевого мешка находится яичко, покрытое брюшиной мезоперито-неально, и грыжевое содержимое. Врожденные паховые грыжи всегда быва-ют косыми, т. к. при формировании грыжи входным отверстием является глубокое паховое кольцо, выходным — поверхностное паховое кольцо. Та-ким образом грыжевой мешок проходит через весь паховый канал.
Цель операции состоит не в удалении грыжевого мешка,а в закрытиисообщения его с брюшной полостью.
При врожденных паховых грыжах применяют 2 способа оперативного лечения:
• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.
Способ со вскрытием пахового канала
Осложнения: ущемление семенного канатика при нарушении техникиоперации и, как следствие, отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка.
Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.
Особенности:
• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.
• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.
Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.
Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.
Пластика по способу доступа:
- бедренный (по Бассини),
- паховый (по Руджи-Парлавеччо).
• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.
• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной.
Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.
• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.
Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.
Оперативные методы;
• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.
• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.
Грыжи белой линии.
Пластика по Сапежко — Дьяконову
Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апонев-роз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рас-секают по белой линии.
Пластику проводят путем создания дубликатуры из лоскутов апонев-роза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладыва-ния вначале 2–4 П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Способ Напалкова (рисунок28)
После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшивают «край в край». Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два па-раллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разре-зов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. При завязы-вании этих швов первый их ряд погружают. Затем точно так же наклады-вают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.
-
Обезболевание. -
Оперативный доступ к грыжевому мешку. -
Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. -
Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого. -
Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот). -
Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки. -
Пластика грыжевых ворот.
Способы пластики грыжевых ворот:
-
Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протезаPHS) -
Натяжные
-
Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощьюшвов. -
Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью ихукрепления.
-
Операции при приобретенной прямой паховой грыже. Способ Бассини. Осложнения.
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Способ Бассини (рисунок14)
-
1 этап: семенной канатик на марлевой полоске смещают кнаружи и
книзу;
-
2 этап: к паховой связке узловыми шелковыми швами подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей поперечной фасцией;
-
3 этап: семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку пахового канала;
-
4 этап: сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота без образования дубликатуры.
Способ Кукуджанова (рисунок15)
-
основу метода положен принцип укрепления задней, а также перед-ней стенки пахового канала.
-
Край влагалища прямой мышцы живота подшивают к связке Купе-ра. Швы накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасци-ального футляра подвздошных сосудов.
-
Накладывают швы между внутренней косой и поперечной мышца-ми, а также верхним краем рассеченной поперечной фасции и нижним кра-ем поперечной фасции и паховой связкой.
-
Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наруж-ной косой мышцы живота.
Преимущества:использование для пластики куперовой связки,сши-вание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы живота повышают радикализм и надежность этой операции.
Недостаток:более сложна в конструктивном отношении.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации паховогоканала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением
-
Операции при приобретенной косой паховой грыже. Способы Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, шов Кимбаровского. Осложнения.
• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.
Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей.
• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры.
Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления.
• Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.
• Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.
-
Операции при врожденной паховой грыже. Осложнения.
Наблюдаются при незаращении влагалищного отростка брюшины после опускания яичек. В данном случае грыжевым мешком является незаращен-ный влагалищный отросток брюшины, сообщающийся с брюшной полостью; на дне грыжевого мешка находится яичко, покрытое брюшиной мезоперито-неально, и грыжевое содержимое. Врожденные паховые грыжи всегда быва-ют косыми, т. к. при формировании грыжи входным отверстием является глубокое паховое кольцо, выходным — поверхностное паховое кольцо. Та-ким образом грыжевой мешок проходит через весь паховый канал.
Цель операции состоит не в удалении грыжевого мешка,а в закрытиисообщения его с брюшной полостью.
При врожденных паховых грыжах применяют 2 способа оперативного лечения:
-
способ без вскрытия пахового канала (Ру — Оппеля);
-
способ со вскрытием пахового канала.
• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.
Способ со вскрытием пахового канала
-
1 этап: обезболивание (общий наркоз);
-
2 этап: оперативный доступ к грыжевому мешку;
-
3 этап: выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки; -
4 этап: вскрытие грыжевого мешка в области шейки и вправление его содержимого в брюшную полость;
-
5 этап: обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутренним кисетным швом), что ликвидирует его сообщение с брюшной полостью;
-
6 этап: грыжевой мешок иссекается вдоль семенного канатика, ос-тавляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5–2 см; ее выворачивают и сшивают отдельными швами позади семенного канатика и яичка (профи-лактика водянки оболочек яичка - операция Винкельмана);
-
7 этап: пластика грыжевых ворот (укрепляют переднюю стенку па-хового канала).
Осложнения: ущемление семенного канатика при нарушении техникиоперации и, как следствие, отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка.
-
Операции при ущемленной паховой грыже. Осложнения.
Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.
Особенности:
-
Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся, -
При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.
• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.
• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.
Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.
-
Операции при бедренной грыже. Способы Бассини, Руджи, Парлавеччио. Осложнения.
Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.
Пластика по способу доступа:
- бедренный (по Бассини),
- паховый (по Руджи-Парлавеччо).
• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.
• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной.
Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.
• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.
-
Операции при пупочной грыже и грыже белой линии живота. Способы Мейо, Сапежко, Лексера, Дьяконова, Напалкова, Мартынова. Осложнения.
Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.
Оперативные методы;
• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.
• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.
Грыжи белой линии.
Пластика по Сапежко — Дьяконову
Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апонев-роз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рас-секают по белой линии.
Пластику проводят путем создания дубликатуры из лоскутов апонев-роза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладыва-ния вначале 2–4 П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Способ Напалкова (рисунок28)
После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшивают «край в край». Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два па-раллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разре-зов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. При завязы-вании этих швов первый их ряд погружают. Затем точно так же наклады-вают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.