Способ Мартынова (рисунок29)
По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают пе-реднюю стенку влагалища. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц. Линию швов ук-репляют выкроенным предварительно листком апоневроза передней стен-ки влагалища.

98. 
    Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения.
    

При скользящих грыжах (рисунок 35) частью грыжевого мешка являет-ся стенка мезоперитонеально расположенного органа (восходящая ободоч-ная кишка, мочевой пузырь). Если орган , расположенный мезоперитонеаль-но, выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, кото-рая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

• 
  зависимости от степени участия париетальной брюшины в образо-вании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на 2 вида:
  

• околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком;
• внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует.


Цель операции: не отсечение грыжевого мешка, а ушивание отверстия

• 
  брюшине и возвращение на место опущенного органа. Особенности оперативного лечения:
  
  • 
    1 этап: грыжевой мешок вскрывают в отдалении от скользящего ор-гана, грыжевое содержимое вправляют и накладывают на шейку грыжево-го мешка внутренний кисетный шов, отступя от края органа на 2–3см;
    

• 
  2 этап: избыток грыжевого мешка дистальнее внутреннего кисетного шва отсекают;
  

• 
  3 этап: затягивая кисетный шов, пальцем погружают в брюшную по-лость вышедший орган; затем шов окончательно завязывают;
  

• 
  4 этап: производят пластику грыжевых ворот.
  

Осложнения: рассечение или иссечение стенки полого органа вместе с грыжевым мешком ведет к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

99. 
    Характеристика оперативных доступов к органам брюшной полости.
    

Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение, или лапаротомию (). Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:

1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия;

---

3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Виды лапаротомий передней брюшной стенки:
продольная;( срединные(по белой линии живота), парамедианный, трансректальный и параректальный.)

косая;( Разрез Кохера (доступ к печени, желчному пузырю и желчным пу-тям) — начинают от срединной линии тела и проводят на 3–4 см ниже и параллельно правой реберной дуге, длина разреза 15–20 см.

• 
  Косо-переменный доступ Волковича — Дьяконова — Мак-Бурнея
  

(доступ при аппендектомии, илеостомии, сигмоидостомии). При перемен-ных разрезах мышцы передней брюшной стенки не пересекают, а разъеди-няют вдоль волокон. Таким образом, разъединительные линии в различных слоях разреза идут в косых направлениях друг к другу. Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю под-вздошную ость, через точку Мак-Бурнея,

угловая; Разрез Рио-Бранко (доступ к печени,желчному пузырю и желчнымпутям) — проводят по срединной линии тела на 2–3 см ниже мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра;

поперечная; Поперечные лапаротомии применяют редко для доступа к органам брюшной полости ввиду трудностей при сшивании пересеченных прямых мышц, возможного их расхождения (рисунок 9). Нижняя надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю (доступ корганам малого таза, в основном при гинекологических операция

комбинированная.

100. 
     Кишечный шов. Требования, классификация, характеристика, патоморфология кишечного шва. Ушивание раны кишечника.
     

Требования к кишечному шву:

1. 
   Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обес­печивается соединением сероза к серозе).
   
2. 
   Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).
   
3. 
   Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в кото­рой расположены кровеносные сосуды).
   
4. 
   Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопостав­лением их друг другу).
   
5. 
   Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).
   

Классификация:

1. По глубине захвата ткани:

• Серозно-серозный;

• Серозно-мышечный;

• Серозно-мышечно-подслизистый;

• Сквозной.

2. По стерильности:

• Чистый (стерильный);

• Грязный (инфецированный).

3. По рядности:

• Однорядный;

• Двухрядный;

---

• Трехрядный.

4. По особенностям выполнения:

• Краевой;

• Вворачивающийся.

5. По способу выполнения:

• Ручной;

• Механический;

• Смешанный.
Характеристика кишечных швов:

1. 
   Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный ), выполняется шелком или другим нерассасывающим­ся материалом.
   
2. 
   ШовМультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптаци­онный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгу­том.
   
3. 
   Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.
   
4. 
   Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.
   
5. 
   Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.
   

Патоморфология кишечного шва.

В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инород­ных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (кри­тический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.

а) ушивание небольших ран: серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки:

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость

NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.

101. 
     Межкишечные анастомозы. Виды, требования, техника.
     

Классификация

• Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области ана­стомоза, развития кишечной непроходимости).

• Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения).

• Конец в бок.

• Бок в конец.
ширина анастомоза должна быть достаточной для того,чтобы несуживать просвет кишечника;

по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически;
линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физиче-

---

скую и биологическую герметичность.

• 
  Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка
  
• 
  Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности
  
• 
  Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка со- единяют с боковой поверхностью отводящего (чаще ис- пользуется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
  

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью 2-х-рядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза.

• 
  помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путем сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мульта-новского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После форми-рования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом приме-няют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, ввора-чивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.
  

Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.

102. 
     Резекция тонкой кишки. Показания, виды, техника.
     

Чаще всего ее производят по поводу опухоли, ущемлен-ных грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ране-ний и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоро-вых тканей: проксимально на 30–40 см и дистально на 15–20 см от резеци-руемого участка кишки.

этапы

• 
  нижнесрединная лапаротомия;
  

• 
  ревизия брюшной полости;
  

• 
  мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пере-сечения кишки);
  

• 
  резекция кишки;
  

• 
  формирование межкишечного анастомоза.
  

Бывает;

1. 
   Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).
   
2. 
   Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).
   

Способы обработки культи:

1. 
   Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку пере­вязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в ки­сетный шов.
   
2. 
   Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.
   
3. 
   Шов Мойнигена – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.
   

---

103. 
     Оперативные доступы при аппендэктомии.
     

При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой переменный разрез Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Этот разрез,

длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между на-ружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верх-ней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное рас-тягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Этот доступ имеет следующие преимущества:
его проекция соответствует положению слепой кишки и червеоб-разного отростка;

мало повреждаются нервы брюшной стенки;
он дает меньший процент послеоперационных грыж.

Параректальный разрез Леннандерапроводят вертикально на1см
кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота в нижней трети, длиной 8–10 см,
Нижняя поперечная лапаротомия по Пфаненштилю

Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке на 2–3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы

• 
  неясных случаях, а также при клинической картине перитонита ис-
  

пользуют нижнюю срединную лапаротомию.
Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. Чер-веобразный отросток находят у места схождения 3-х продольных лент.

104. 
     Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля. Осложнения. Техника.
     

Аппендэктомия.

Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.
Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мыш­цы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).

Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и пе­ревязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 за­жима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости.

---

Смотрите также файлы

• Задание Прочитайте и письменно переведите письменно текст, задайте к нему 10 вопросов. Перевод.doc

• Иностранный язык левченко В. В. Кандидатский экзамен по английскому языку.pptx

• Практическая работа 1 Задание пп Ситуация Вид инвентаризации.doc

• Математика пні бойынша кнтізбеліктаырыпты жоспар.docx

• Решение по предоставленному описанию. В качестве второго для интеграции можно использовать Postman.docx