Файл: А. А. Яйленко дмн, профессор, зав кафедрой педиатрии фпк и ппс.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.10.2024
Просмотров: 27
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести: бледный, слезотечение, ринорея. Кашель навязчивый, преимущественно сухой, с незначительным влажным компонентом. Температура тела 37,4о. Перкуторно над легкими коробочный звук; аускультативно: дыхание проводится во все отделы легких, выдох удлинен, масса рассеянных сухих, свистящих хрипов, единичные влажные среднепузырчатые хрипы. Частота дыхания 28 в 1 мин. Граница сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, чистые, шума нет, ЧСС 110 уд.в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см.
Проведено обследование: 1. ОАК: Эр – 5,1х1012/л,Hb - 120 г/л, лейк – 4,9х109/л, п/я – 2%, с/я – 48%, л – 38%, э – 3%, м – 9%, СОЭ – 9мм/час. 2. ОАМ: реакция - кислая, относительная плотность - 1,015, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эритроциты - нет. 3. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких за счет перибронхиальных изменений, легочная ткань вздута, ребра расположены горизонтально, с широкими промежутками.
Вопросы : 1. Сформулируйте диагноз. Обоснуйте диагноз. 2.Назовите факторы, способствующие развитию данного процесса у ребенка. 3. Назначьте лечение.
Эталон ответа 1.Острый обструктивный бронхит. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: атопический дерматит, отягощенная наследственность, острое начало с повышения температуры, катаральных явлений, кашля. Объективных данных: бледности, слезотечения, ринореи, наличия перкуторного коробочного звука, аускультативно удлиненного выдоха и массы рассеянных сухих, свистящих хрипов, единичных влажных среднепузырчатых хрипов. 2. Отягощенная наследственность по аллергии, проявления атопии у ребенка, частые ОРВИ. 3. Обильное питье. Бронхолитическая терапия: ингаляции с беродуалом или вентолином, с пульмикортом.
Задача 4
Наташа 7 лет, Жалобы на высокую температуру, головную боль, кашель. Анамнез болезни: заболела остро после переохлаждения. Повысилась температура до 39,0, появилась головная боль, сухой болезненный кашель.
Анамнез заболевания: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. На первом году жизни трижды перенесла ОРВИ. В последующие годы ОРВИ повторялись до 4-5 раз в год. Перенесла лакунарную ангину, ветряную оспу. Привита по возрасту, реакций на прививки не было.
Объективно: состояние тяжелое. Вялая, бледная, сонливая. Кожные покровы влажные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в 1 мин. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, ЧСС 110 ударов в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,0х1012/л Hb - 105 г/л, лейкоциты – 18,6х109/л, п/я – 10%, с/я – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%, СОЭ – 28 мм/час. 2. Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоск., лейк.- 1-2 в п/зр, эритроц. – отсутст.
3. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины –60%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 16%, β – 8%, γ – 12%, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л, СРБ – ++. 4. Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого
Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите возможные осложнения заболевания. 3. Возможно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях? 4.Назначьте лечение.
Эталон ответа
1.Внебольничная, правосторонняя полисегментарная пневмония, тяжелая. Острое течение. Диагноз поставлен на основании анамнеза: острое начало после переохлаждения, с высокой температуры, слабости, головной боли. Объективных данных: симптомов токсикоза, локальной симптоматики-отставания правой половины грудной клетки при дыхании, укорочения перкуторного звука, ослабленного дыхания. Лабораторных данных: высокого лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, ускоренного СОЭ. Рентгенологических данных: интенсивное затемнение в области VΙΙΙ и ΙX сегментов правого легкого. 2. Деструкция легочной ткани, плеврит. 3. Учитывая тяжесть состояния, показана госпитализация 4. Постельный режим, стол 15. Антибактериальная терапия стартовая: амоксициллин в\м 50-100мг/кг в сут в 3 приема, при отсутствии эффекта цефалоспорины 2-3 поколения. При непереносимости лактамов - макролиды. Длительность терапии- до исчезновения лихорадки, нормализации физикальных и рентгенологических данных, нормализации анализа крови. Дезинтоксикационная терапия через рот, при выраженном токсикозе парэнтерально в объеме 30-100 мл\кг\сут, распределяя равномерно в течение суток.
Задача 5
Дима 5 лет. Жалобы на высокую температуру, слабость, головную боль, сухой редкий кашель.
Анамнез заболевания: заболел накануне, остро, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4оС, резкое ухудшение общего состояния ребенка, появился болезненный непродуктивный кашель, сильный озноб. Мальчик стал жаловаться на боль в правом боку, в животе при дыхании. Ночью беспокоился, лихорадил на высоких цифрах, эффекта от жаропонижающих препаратов нет.
Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, стремительных родов. В периоде новорожденности – токсическая эритема. С рождения находился на искусственном вскармливании. Страдает поливалентной пищевой аллергией.
Объективно: заторможен, сонлив, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем. Одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. ЧД – 42 в 1 мин Ребенок лежит на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки при дыхании, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Перкуторно укорочение легочного звука в нижних отделах справа по задней поверхности. Там же – ослабление дыхания, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 110 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень краем, селезенка не пальпируется.
Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр - 4,8х1012/л Hb - 134 г/л, лейк. - 23х109/л, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с/я - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ - 42 мм/час. 2. Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1012, белок – 0,066 г/л, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты измененные – 2-3 в п/зр, цилиндры гиалиновые – 1-2 в п/зр, зернистые – 1-2 в п/зр, слизь – немного. 3. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева. 4. Посев трахеального аспирата: высев пневмококка.
Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его 2. Выделите основные симптомы 3. Назначьте лечение. 4.Назовите предполагаемые осложнения. 5. Назовите критерии эффективности терапии. 6.Укажите сроки диспансерного наблюдения.
Эталон ответа: 1.Правосторонняя нижнедолевая (крупозная) пневмония, острое течение. 2.Диагноз поставлен на основании анамнеза: острое начало после переохлаждения, с высокой температуры, слабости, головной боли. Объективных данных: симптомов токсикоза, локальной симптоматики-отставания правой половины грудной клетки при дыхании, укорочения перкуторного звука, ослабленного дыхания, Лабораторных данных: высокого лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, ускоренного СОЭ. Рентгенологических данных: интенсивное затемнение в области VΙΙΙ и ΙX сегментов правого легкого. 2. Синдром токсикоза, дыхательной недостаточности, бронхо-легочный синдром локальный. 3. Постельный режим, стол 15, антибактериальная терапия стартовая: амоксициллин в\м 50-100мг/кг в сут в 3 приема, при отсутствии эффекта цефалоспорины 2-3 поколения. При непереносимости лактамов - макролиды. Длительность терапии- до исчезновения лихорадки, нормализации физикальных и рентгенологических данных, нормализации анализа крови. Дезинтоксикационная терапия-через рот, при выраженном токсикозе парэнтерально в объеме 30-100 мл\кг\сут, распределяя равномерно в течение суток. 4. Деструкция легочной ткани, ДВС синдром. 5. Снижение температуры через 24-48 час, улучшение состояния, аппетита, улучшение или отсутствие ухудшения физикальных данных. 6. Наблюдение проводится 1 раз в квартал, длительность наблюдения 1 год. Профилактические прививки разрешены через 3-4 месяца.
Задача 6
Варвара, 5 месяцев. Жалобы на одышку, приступообразный кашель, субфебрильную температуру.
Анамнеза заболевания: заболела 1,5 месяца назад, когда на фоне нормальной температуры возник кашель. Постепенно кашель стал приступообразным, появилась и стала нарастать одышка. Лечилась амбулаторно. Получала антибактериальную терапию (пенициллин, кефзол, гентамицин), бронхолитическую (беродуал). Отмечалось некоторое улучшение, но полностью кашель не исчезал. За 2 дня до поступления состояние вновь ухудшилось: усилился и стал приступообразным кашель, повысилась температура до субфебрильных цифр, появилась одышка.
Анамнез заболевания: Ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, вторых срочных родов. На первом месяце жизни – упорный конъюнктивит.
Объективно: состояние ребенка тяжелое. Одышка смешанного характера, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, ЧД до 58 в 1 мин. Кашель частый, приступообразный с высовыванием языка. В легких перкуторный легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно жесткое дыхание, выслушиваются ассиметричные (больше справа) рассеянные влажные мелко - и среднепузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы.
Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,0х1012/л, Hb – 115 г/л, лейк – 19х109/л, п/я – 5%, с/я – 58%, э – 6%, л – 24%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. 2. Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эритроциты – нет. 3. Кровь на антитела к хламидиям: обнаружены специфические антитела класса IgM – 1:8, IgG – 1:128. 4. Рентгенография органов грудной клетки: определяются двусторонние диссеминированные очаги малой интенсивности до 2 – 4 мм в диаметре на фоне диффузного усиления легочного рисунка.
Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз по клинической картине? 3.Назначьте лечение. 4. Является ли диагностически значимым только выделение хламидий без клинических данных?
Эталон ответа
1. Внебольничная интерстициальная (хламидийная) пневмония. Острое течение. 2. С бронхитами, туберкулезным поражением легких. 3. Антибактериальная терапия макролидами в течение 7-10 дней, бронхолитическая терапия – ингаляции вентолина, беродуала. 4. Нет, не является.
Задача 7
Никита 2 лет. Жалобы на вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8оС, влажный кашель.
Анамнез болезни: ребенок заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Участковым педиатром диагностирована ОРВИ. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8оС, появились вялость, стал отказываться от еды, беспокойно спал, усилился кашель.
Анамнез жизни: мальчик от I беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3500г, длина 53см. Закричал сразу, к груди приложили в первые сутки. Выписан из роддома на 4-й день с массой 3500г. Период новорожденности протекал без особенностей, переведен на искусственное вскармливание в 4 месяца. Психомоторное развитие - по возрасту. Профилактические прививки проводились своевременно.
Объективно: Состояние тяжелое: кожа бледная, периоральный цианоз при плаче, раздувание крыльев носа, одышка до 50 дыханий в 1 мин. с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими определялся коробочный оттенок легочного звука, в межлопаточной области справа — участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участками легких выслушивалось жесткое дыхание. ЧСС — 140 ударов в 1 мин.
Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 3,8х1012/л, Hb – 122 г/л, ЦП – 0,8 , гематокрит – 49% (норма 31–47%) лейк. - 10,8х109/л, п/я – 4%, с/я – 52%, э – 1%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 27 мм/час. 2. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – 0,066 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры – нет, слизь – немного. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, АлАТ – 23 Ед/л (норма – до 40), АсАТ – 19 Ед/л (норма – до 40), СРБ – +++. 4. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется очаговые инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.
Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания? 3. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному? 4. В каких случаях показана смена антибактериальной терапии? 5. Какие показатели являются критерием отмены антибактериальной терапии?
Эталон ответа
1.Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония. Острое течение. Диагноз поставлен на основании анамнеза - ухудшение состояния в виде повышения температуры, вялости, снижения аппетита, усиления кашля на 6-ой день болезни ОРВИ. На основании объективных данных : бледности кожи, одышки, тахикардии, локальной симптоматики в легких в виде укорочения перкуторного звука, наличия крепитации и мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточной области справа . На основании лабораторных данных: лейкоцитоза, нейтрофилеза, ускоренного СОЭ. Рентгенологических данных: очаговые инфильтративные тени в правом легком. 2. Нет, не являются. 3. Внебольничной этиологией пневмонии. 4. При отсутствии эффекта в течение 24-48 час при неосложненном характере пневмонии, 72 часа при осложненной. 5. Нормализация температуры, лабораторных показателей, исчезновение бронхо-легочного синдрома + 2 дня.