Файл: А. А. Яйленко дмн, профессор, зав кафедрой педиатрии фпк и ппс.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.10.2024
Просмотров: 33
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие факторы способствовали развитию заболевания? 3. Какова врачебная тактика?
Эталон ответа
1.Спазмофилия явная (ларингоспазм, эклампсия). Рахит 2 ст., подострое течение, период реконвалесценции.
2.Рождение ребенка осенью. Отсутствие профилактики и лечения рахита. Нерациональное вскармливание.
3. Введение противосудорожных препаратов в возрастных дозах (седуксен, реланиум, ГОМК, сернокислая магнезия). Хлористый кальций в/в в виде 10% раствора несколько дней, затем per os 2-3 недели. Через 2-3 дня подключить в терапию витамин Д в дозе 2 тысячи МЕ в сутки на 2 недели, затем в профилактической дозе 500 МЕ в сутки до 3 летнего возраста.
Задача 5
Антон, 1 год 3 месяца. Жалобы: на задержку физического и нервно-психического развития, деформацию конечностей.
Анамнез жизни: мальчик от 1 беременности, во время которой мать лечилась по поводу хронического бронхита. Роды срочные, масса ребенка при рождении 2100 г., длина 44 см. Грудное вскармливание до 1 месяца. Ребенок из социально неблагополучной семьи, мать за ребенком не ухаживает, подолгу оставляет его одного дома без еды. Перенесенные заболевания: анемия, перелом наружного надмыщелка плеча, 3 раза ОРВИ. Ребенок доставлен в больницу органами социальной опеки.
Объективно: ребенок вялый, эмоциональный тонус снижен, взгляд встревоженный. В кровати не встает, не ползает, не ходит, сидит самостоятельно. Речь лепетная, интересуется игрушкой. Тонус и сила мышц снижены. Эластичность кожи сохранена. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, толщина складки на животе 0,8 см, на груди-0,5 см, на бедре-0,7 см, на плече-0,6 см, на лице-1 см. Тургор мягких тканей снижен. Видимые слизистые бледные. Периферические л/у не увеличены. Отеков нет. Выявлены изменения со стороны костной системы: асимметричная форма головы, увеличение лобных и затылочного бугров, "олимпийский" лоб. Со стороны грудной клетки выражены "поля шляпы", реберные "четки", "гаррисонова борозда", на руках - "браслеты". Нижние конечности «О» - образные, имеется саблевидная деформация голеней. Живот увеличен в объеме, выражена гипотония мышц передней брюшной стенки. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, мягко-эластичной консистенции. Селезенка пальпируется краем. Перкуторно над легкими легочный звук, одышки нет, дыхание ослаблено. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум с эпицентром в 3 межреберье слева. Масса тела ребенка 7690 г, рост - 70 см.
Проведено обследование: 1.ОАК: эритроциты-3,7 х1012, Нв-97 г/л, ЦП-0,77, лейкоциты 11,7 х109, эозинофилы-2%, п/я -1%, с/я-41%, лимфоциты.-54%, моноциты-2%, анизоцитоз +, СОЭ-4 мм/час
2. Биохимия крови: общий белок-70 г/л, холестерин- 3,3 ммоль/л, общий билирубин-8,2 ммоль/л, мочевина-5,3 ммоль/л, креатинин-0,05 ммоль/л, тимоловая проба-2 ед. фосфор-0,64 ммоль/л, кальций-2,1 ммоль/л, ЩФ - 1364 ед/л, хлориды-97 ммоль/л, сывороточное . железо-9,24 ммоль/л.
3. ОАМ - соли ураты - ++. Исследование мочи на кальций - 4,48 ммоль/л (норма), фосфор- 7,45 ммоль/л (снижен).
4.R-грамма нижних конечностей: отмечается резкий остеопороз костей, истончен кортикальный слой. Метафизы костей увеличены в диаметре, форма в виде "рюмки", контуры нечеткие, бахромчатые. Зоны роста расширены. Эпифизы едва прослеживаются, уменьшены и недоразвиты. Малоберцовые кости искривлены. В области метафизов определяется перестройка.
5. R-грамма кистей рук: определяется резкий остеопороз и такие же изменения как в костях нижних конечностей
6. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 150-120 в 1 мин, тахикардия (беспокойство). Нормальное положение ЭОС. Повышение электрической активности ЛЖ. Некоторое снижение восстановительных процессов в миокарде.
Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. Оцените физическое и нервно-психическое развитие ребенка. 3. Какова врачебная тактика? 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Эталон ответа
1.Рахит ΙΙΙ, острое течение, период разгара. Дистрофия типа гипотрофии Ι степени, пренатально-постнатальной этиологии. Железодефицитная анемия легкой степени. Задержка физического и психомоторного развития
2. Физическое развитие: очень низкое, гармоничное (ДТ=1 кор., МТ=1 кор.). Дефицит массы тела по росту 10%. НПР: 4 группа нетипичное негармоничное развитие (задержка на 3-5 эпикризных срока: сенсорнон развитие - 12 мес, движения общие - 9 мес, игра и действия с предметами - 12 мес, активная речь - 8 мес, понимание речи - 8 мес, навыки - 11 мес).
3. Витамин Д 5000 МЕ 1 раз в день 1 мес, затем профилактическая доза. Цитралевая смесь: Acidi citrici 2,1, Natrii citrici 3,5, Ag. destillatae ad 100,0. M.D.S. По 1 ч.л. 3 раза в день 3 недели. Глицерофосфат кальция по 0,1х 3 раза в день 1 месяц. Актиферрин-сироп 2,5 мл х 2 раза в день. Пирацетам 0,2 (1/3) табл. утром и днем 2 месяца. Дибазол 0,001 х 1 раз. Общеукрепляющий массаж N 10.
4. Витамин Д-зависимый рахит. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони. Почечный канальцевый ацидоз. Фосфат-диабет. Несовершенный остеогенез.
Задача 6
Ваня, 3 мес. Жалобы: мать предъявляет жалобы на плохие прибавки веса, сыпь на коже.
Анамнез жизни: ребенок от 3-й беременности, которая протекала с гестозом 1 и 2 половины. На 2-м мес. беременности мать перенесла коревую краснуху. Мальчик родился в срок, масса тела при рождении 2600г., длина 49 см. Ребенок родился без асфиксии, но в первые час после рождения выявлены легкий цианоз кожных покровов и систолический шум над областью сердца. Из-за тяжести состояния к груди не прикладывался, кормился сцеженным молоком. Из роддома переведен в отделение патологии новорожденных, где находился в течение 3-х недель в связи с выявленными изменениями со стороны сердца. С 1 месяца находится на искусственное вскармливание в связи с отсутствием молока у матери, получает смесь "Малютка". С 2-х месяцев на коже появилась аллергическая сыпь. Мальчик кормится по режиму 7 раз в сутки, однако свою норму смеси не съедает.
Объективно: кожные покровы бледные, на щеках - гиперемия и шелушение, в паховых складках опрелости 2 степени, Б.р. 2,0 х 2,0см., края податливы, размягчение по ходу сагиттального шва и в области чешуи затылочной кости. Затылок скошен, облысевший. Тургор мягких тканей снижен, эластичность кожи также снижена. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо на туловище и конечностях. Ребенок вялый, на осмотр реагирует негативно. Рефлексы снижены, отмечается мышечная дистония. Голову не держит, не гулит. Аппетит снижен, периодически срыгивает. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 156 в мин, над всеми точками выслушивается грубый систолический шум, который проводится на спину и в левую подмышечную область. Шум лучше всего выслушивается в 4 межреберье слева. Живот мягкий, печень +2,5см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул скудный, 1 раз в сутки без патологических примесей. Масса 3700, длина 56 см. Прибавки массы за 1-й месяц - 300 г, за 2-й - 500 г, за 3-й - 300г.
Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. План обследования. 3. Укажите основные принципы лечения. 4.Какова должна быть медикаментозная терапия?
Эталон ответа
1. Дистрофия типа гипотрофии Ι ст., пренатально-постнатальная эндогенной этиологии (ВПС+атопический дерматит), период прогрессирования. ФМТ = 3700г. ДМТ = (2600+ 800*2 +600)=4800 г. ФДТ = 56 см. ДДТ = 49+9=58 см. Дефицит массы тела 1100г. (23%). Дефицит массы по росту 700 г (18%). При рождении: ЗВУР ассиметричный тип гипотрофический вариант. ВПС. Рахит 1, начальный период, острое течение. Атопический дерматит, младенческая форма.
2.ОАК, ОАМ. Копрограмма. Кал на дисбактериоз. Биохим.ан.крови: общий белок и белковые фракции, холестерин, сахар, мочевину, Nа+, К+, Са+, Р, ЩФ. ЭКГ, ФКГ. ЭХОКГ.
3.Лечение основного заболевания (ВПС+атопического дерматита). Диетотерапия. Правильный режим дня, соответствующий уход и т.д. Медикаментозная терапия. Лечение ВПС. Ферментотерапия. Витаминотерапия. Эубиотики.
Задача 7.
Алеша, 6 месяцев. Мать жалоб не предъявляет.
Анамнез жизни: мальчик от 2-й нормально протекавшей беременности. Роды в срок, физиологические. Масса тела при рождении-3500г, длина-52 см. Находился на естественном вскармливании до 3 недель, затем у матери исчезло молоко и ребенок переведен на искусственное вскармливание. До 2-х месяцев получал смесь "Малютка", с 2-х мес.- смесь "Малыш", но при разведении смеси на 100 мл воды мать добавляла больше порошка, чем рекомендовано. С 3-х месяцев введен 1-ый прикорм в виде манной каши, которую в настоящее время получает по 250г 2 раза в день. Овощной прикорм не давался. Прибавка массы тела ребенка за 1-й месяц составила 1000г., 2-й- 1100г., 3-й - 900 г.
Объективно: масса тела ребенка 9300г., длина- 70 см. При осмотре - кожа бледная, ребенок малоактивен, самостоятельно не сидит. Питание избыточное, толщина подкожно-жировой клетчатки на животе 2,5 см. Тургор мягких тканей дряблый, мышечный тонус снижен. Имеются костные деформации черепа и грудной клетки рахитического происхождения. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, края податливы, затылок скошен. Выражены лобные и теменные бугры, четки на ребрах. Со стороны внутренних органов существенных отклонений нет.
Лабораторные данные: 1.ОАК: Эритроциты-3,6 х1012 /л, Нв- 85 г/л, лейкоциты- 6,8х109 /л, эозинофилы- 1%, п/я - 1%, с/я –42% , лимфоциты.-52% , моноциты-4%, СОЭ- 10 мм/ч.
Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Какие факторы способствовали формированию данной патологии? 3. Укажите основные принципы лечения.
Эталон ответа
1.Дистрофия типа паратрофии с избытком массы тела, постнатальная, экзогенной (алиментарной) этиологии. Период прогрессирования [ФМТ=9300 г. ДМТ=(3500+800х6)=8300 г. ФДТ=70 см, ДДТ=69 см. Избыток массы тела 1000 г, что составляет 12%]. Гипохромная анемия, легкой степени. Рахит 2, период разгара, подострое течение.
2. Нерациональное питание. Неправильное разведение молочной смеси. Избыток в рационе углеводов за счет употребления манной
каши.
3. Устранение причины, вызвавшей дистрофию. Организация оптимальных условий внешней среды. Диетотерапия. Ферментотерпия, витаминотерапия. Лечение анемии, рахита.
Задача 8
Маша, 3 месяца. Жалобы: мать предъявляет жалобы на плохой аппетит у ребенка, частые срыгивания, беспокойство, низкие прибавки массы тела.
Анамнез жизни: девочка от 5-й беременности, 2-х родов. Во время беременности у матери было обострение хронического пиелонефрита, в связи, с чем проводилась длительная антибактериальная терапия. Женщина курит, злоупотребляет алкоголем. Роды при сроке беременности 38 недель, масса ребенка при рождении 2300 г., рост-46 см. Прибавка массы тела за 1 месяц - 400 г, 2-й - 300г, 3-й - 100г.
Объективно: девочка находится на грудном вскармливании, сосет вяло, после и между кормлениями обильно срыгивает. При осмотре ребенок беспокоен. Увеличен в размерах мозговой череп. Окружность головы 40 см, груди-35 см, ДТ - 51 см. БР - 4 х 4 см, не напряжен. На головке выражен венозный рисунок. Выявляются симптомы Греффе, "заходящего солнца". Ребенок голову не держит. Взгляд не фиксирует, не улыбается, не гулит. Кожа бледная, сухая, эластичность снижена. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище, резко снижена на конечностях. Мышечная гипотония, тургор мягких тканей дряблый. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС-144 в 1 мин. Дыхание пуэрильное, ЧДД - 54 в 1 минуту. Живот мягкий, печень +2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, скудный. Мочится редко.
Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3.Основные принципы лечения.
Эталон ответа
1.Дистрофия пренатального происхождения энцефалопатическая форма. Гидроцефалия. Период прогрессирования.
2. Общий анализ крови. Биохимия крови: общий белок, фракции, сахар, липиды, холестерин. Общий анализ мочи. Копрограмма. УЗИ головного мозга. Осмотр окулиста: глазное дно. Бак. посев кала. Посев кала на дисбактериоз.
3. Увеличить число кормлений до 7-8 раз в сутки, после кормления держать в вертикальном положении по 5 минут. Дегидратационная терапия (глицерин per os, диакарб по схеме, сернокислая магнезия в/м). Седативная терапия по назначению невролога, ванны с пустырником, отваром валерианы. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов в ЦНС (глютаминовая кислота, ноотропил, церебролизин, витамины группы В). Ферментные препараты. Анаболические гормоны (при условии достаточного количества белка на 1 кг массы). Массаж и ЛФК.
Задача 9
Девочке 4,5 месяцев с неотягощенным анамнезом сделана вторая профилактическая прививка вакциной АКДС + полиомиелит. Предыдущую прививку АКДС + полиомиелит (в 3 месяца) перенесла хорошо. На 2-й день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнение в месте введения вакцины. Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализме».