Файл: Gospit_terap_Modul_1_Kardiologia.pdf

Лечение. В большинстве случаев при ЖТ применяют электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) с разрядом 100-200 Дж. Если же у больного гемодинамика стабильная (систолическое АД >90 мм рт. ст., нет признаков левожелудочковой недостаточности, острого коронарного синдрома, нарушений психического статуса), для устранения ЖТ можно попытаться использовать лидокаин (насыщающая доза 50-100 мг в/в струйно, затем поддерживающая 2 мг/мин), новокаинамид (500-1000 мг в/в медленно до максимальной дозы в 17 мг/кг) или амиодарон. Иногда при ЖТ эффективны -адреноблокаторы, верапамил или сульфат магния. В ряде случаев ЖТ устраняется кашлевыми толчками.

Профилактика. Для предупреждения пароксизмов ЖТ применяют амиодарон, соталол, лидокаин (последний используется у больных острым инфарктом миокарда при наличии желудочковых экстрасистол высоких градаций) и омакор.

При частых тяжелых пароксизмах ЖТ используют имплантацию кардиовертеровдефибрилляторов.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков (ФЖ) это хаотический неправильный ритм желудочков с частотой свыше 250 уд/мин, вызывающий остановку кровообращения.

Эпидемиология. ФЖ считается самой частой причиной остановки кровообращения и внезапной смерти.

Этиология. Причины ФЖ идентичны причинам, вызывающим ЖТ. Очень часто ФЖ является финалом ЖТ.

Патогенез. В основе ФЖ вероятно лежит хаотическое «блуждание» по миокарду желудочков микроволн re-entry.

Клиника. Внезапная потеря сознания, обусловленная остановкой кровообращения – это основное клиническое проявление ФЖ. При ФЖ отсутствуют пульс, тоны сердца и АД, зрачки становятся широкими, не реагируют на свет, кожа бледнеет, расстраивается и прекращается дыхание, часто появляются судороги. Без проведения реанимационных мероприятий в течение 4-5 мин ФЖ приводит к смерти.

Электрокардиография. На ЭКГ (рис. 10) при ФЖ регистрируются хаотически неправильные колебания изолинии (волны фибрилляции) с частотой свыше 250 уд/мин, комплексы QRS и зубцы Т не определяются.

Рис. 10. Фибрилляция желудочков (в начале), устраненная разрядом (200 Дж) дефибриллятора

Лечение. Наиболее эффективным способом устранения ФЖ является электрическая дефибрилляция (разряд энергией 200-320 Дж). Если немедленное проведение электрической дефибрилляции невозможно, то реанимационные мероприятия начинают с прекардиального

42

удара рукой (кулаком) по нижней трети грудины (этот прием часто прерывает ФЖ), затем, если прекардиальный удар не приносит эффекта, приступают к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких (одновременно с этим вызывают реанимационную бригаду).

Профилактика. Для предупреждения ФЖ использую прием амиодарона, - адреноблокаторов, омакора и имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов.

Вопросы для самоконтроля

1. Больной С., 50 лет, страдающий гипертонической болезнью, ИБС (стенокардия напряжения ФК II), жалуется на частые перебои в работе сердца, которые сопровождаются загрудинной болью. На ЭКГ (мониторные отведения, записанные синхронно) зафиксировано нарушение ритма.

Какой из препаратов будет наиболее эффективным для лечения такой аритмии?

A.Кокарбоксилаза

B.Пропранолол

C.Нифедипин

D.АТФ

E.Рибоксин

2. У инженера С., 45 лет, случайно, во время медицинского осмотра было выявлено нарушение ритма. Записана ЭКГ (представлена ниже). При дальнейшем тщательном обследовании пациента с использованием лабораторных и инструментальных методов, а также функциональных кардиологических проб каких-либо отклонений от нормы не было найдено.

Какую тактику должен выбрать врач в данном случае?

43

A.Назначить пациенту дигоксин

B.Назначить АТФ

C.Назначить новокаинамид

D.Назначить амиодарон (тиодарон)

E.Медикаментозное лечение не назначать

3. У больного Д., 44 лет, страдающего ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, диагностирована хроническая форма аритмии, давность которой около 3 месяцев. ЭКГ больного (мониторные отведения) представлена ниже.

Какой препарат можно использовать для устранения такой аритмии?

A.Амиодарон

B.Верапамил

C.АТФ

D.Дигоксин

E.Кокарбоксилазу

4. Больной К., 42 лет с пароксизмом тахикардии внутривенно струйно (в течение 1 с) было введено 10 мг аденозинтрифосфата (АТФ), что сразу же устранило аритмию и восстановило синусовый ритм (СР). ЭКГ записана во время пароксизма тахикардии, в момент введения АТФ и восстановления СР.

Пароксизм какой тахикардии был у больного?

A.Желудочковой

B.Атриовентрикулярной

C.Мерцательной

D.Предсердной

E.Синусовой

44

5. Больной С., 45 лет, доставлен в клинику с картиной нестабильной стенокардии и сердечной недостаточностью III ФК по NYHA. На ЭКГ (мониторные отведения, записанные синхронно) зафиксировано нарушение ритма.

Какой из препаратов нельзя назначить этому больному?

A.Аспирин

B.Нитроглицерин

C.Верапамил

D.Гепарин

E.Нитросорбид

6. У больного Т., 44 лет, с преходящим синдромом WPW появились сердцебиения, одышка и быстрая утомляемость. На ЭКГ выявлена аритмия.

Какой препарат опасно назначать этому больному?

A.Амиодарон (тиодарон)

B.Дигоксин

C.Новокаинамид

D.Фуросемид

E.Каптоприл

7. На двух представленных ЭКГ, записанных синхронно (мониторные отведения), зарегистрировано нарушение ритма сердца.

45

Какое это нарушение?

A.Наджелудочковая экстрасистолия

B.Желудочковая экстрасистолия

C.Мерцательная аритмия

D.Синусовая аритмия

E.Синусовая брадикардия

8.Какой антиаритмический препарат, кроме амиодарона, при длительном приеме способен увеличить продолжительность жизни больных с желудочковой экстрасистолией на фоне постинфарктного кардиосклероза?

A. Флекаинид (тамбокор) B. Энканид

C. Этмозин (морицизин)

D. Пропранолол (анаприлин) E. Хинидин (кинилентин)

9.Больной Ц., 55 лет, бизнесмен, находясь в кардиологическом отделении принимал хинидин по поводу желудочковой экстрасистолии. После приема 600 мг препарата внезапно упал и потерял сознание. Две верхние ЭКГ – мониторные отведения - записаны синхронно до начала лечения, 2 нижние ЭКГ – в момент потери сознания.

Чем вызвана потеря сознания?

A.Фибрилляцией желудочков

B.Желудочковой тахикардией

C.Наджелудочковой тахикардией

D.Асистолией

E.Синусовой тахикардией

46

10. Пациент К., 40 лет, ранее ничем не болевший, обратился утром в поликлинику с жалобами на одышку и сердцебиение. Накануне отметил день рождения. При осмотре частота пульса около 150 в мин-1, АД 120/80 мм рт. ст. Записана ЭКГ, на которой зарегистрировано нарушение ритма:

Какая это аритмия?

A.Фибрилляция предсердий

B.Трепетание предсердий

C.Частая наджелудочковая экстрасистолия

D.Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия

E.Желудочковая тахикардия

47