Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

14

сутствии признаков спазма крупных коронарных артерий и других заболеваний, приводящих к микроваскулярной дисфункции (артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, сахарный диабет и др.). Патогенез данной формы стенокардии не совсем ясен, не случайно она и называется кардиальным синдромом Х. Однако большинство клиницистов считают, что болевой синдром в этом случае связан с патологией артериол и капилляров — микроваскулярная стенокардия.

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциального диагноза особое место уделяется болевому синдрому (табл. 1.2).

Нестабильная стенокардия

Под нестабильной стенокардией понимают течение ИБС (по сути — ее обострение), проявляющееся быстрым нарастанием коронарной недостаточности, когда резко повышается риск развития инфаркта миокарда (ИМ) или ВКС. Эту форму ИБС можно назвать прединфарктной стенокардией.

Тяжесть ишемии миокарда при нестабильной стенокардии, как правило, более выражена, чем при стабильной стенокардии, но развития некроза миокарда не происходит. Обычно на ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда.

Патогенез

Основной причиной нестабильной стенокардии является формирование тромбоцитарного тромба. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозия. Разрыву чаще подвергается «нестабильная» бляшка, обладающая следующими свойствами: расположена эксцентрично, имеет подвижное, «растущее» липидное ядро, занимающее более 50% объема бляшки, покрыта тонкой соединительнотканной покрышкой, содержит большое количество макрофагов и Т-лимфоцитов. Надрыву и разрыву бляшки способствуют: накопление в бляшке ЛПНП и их окисление, значительное давление тока крови на края бляшки, выраженное повышение АД, интенсивная физическая нагрузка. При разрыве или эрозии бляшки запускается процесс внутрикоронарного тромбообразования, который течет по всем законам внутрисосудистого гемостаза с активацией тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания.

17

2. Элевация ST (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Элевация сегмента ST

Показания к суточному мониторированию ЭКГ при стенокардии:

–верификация диагноза и оценка тяжести стабильной стенокардии напряжения;

–оценка функционального класса стенокардии;

–оценка связи эпизодов транзиторной ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой;

–выявление и оценка характера нарушений ритма и проводимости для выявления «ишемических» аритмий, появляющихся во время эпизодов транзиторной ишемии;

–выявление возможных противопоказаний для назначения антиангинальных препаратов (брадикардия, СА- и АВ-блокады).

Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест)

Нагрузочные пробы считаются обязательным методом исследования при стабильной стенокардии. Целью нагрузочного теста является достижение ишемии миокарда или субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и пола). Обычно проводится ступенчато возрастающая нагрузка под контролем ЭКГ на велоэргометре или тредмиле. ЭКГ-признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда: горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 1 мм по сравнению с исходным уровнем, элевация сегмента ST (рис. 1.4).

Основные показания:

–верификация диагноза;

–дифференциальный диагноз болевого синдрома;

–определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса стенокардии;

Рис. 1.4. Виды депрессии сегмента ST

–выявление пациентов из группы высокого риска неблагоприятного прогноза ИБС;

–оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС. Противопоказания для проведения нагрузочных проб:

–острый инфаркт миокарда;

–нестабильная стенокардия;

–острый миокардит или перикардит;

–нарушения ритма (блокады, частые пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии);

–сердечная недостаточность 3–4 функционального класса NYHA;

–некорригированная артериальная гипертензия (АД >190/110 мм рт. ст.);

–острый тромбофлебит;

–декомпенсированный сахарный диабет;

–инсульт, перенесенный в течение последних 6 мес;

–острые инфекционные заболевания;

–ортопедические дефекты, препятствующие проведению пробы.

Причины прекращения пробы с нагрузкой:

–появление и нарастание ангинозных болей;

–выявление ишемических изменений ЭКГ;

–возникновение нарушений ритма;

–достижение намеченной частоты сердечных сокращений (в зависимости от возраста и степени тренированности);

–гипертензивная реакция;

–отказ пациента от продолжения теста.

Оценка результатов теста с Ф: положительный, отрицательный, сомнительный.

19

Тест считается положительным при появлении:

1)ишемических изменений ЭКГ:

–эпизоды плоской или косонисходящей депрессии ST на 1 мм;

–эпизоды косовосходящей депрессии ST на 1,5 мм;

–эпизоды элевации ST более чем на 1 мм;

2)ангинозных болей.

Отрицательный тест — отсутствие ишемических изменений ЭКГ и ангинозных болей.

Сомнительный тест: не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений и не выявлено признаков ишемии, например, больной устал и не может продолжать нагрузку.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Тест проводится при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб или невозможности их выполнения в полном объеме, а также при неинформативности пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев (ишемические изменения на ЭКГ или субмаксимальная ЧСС).

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80–85%) и специфичностью (84–86%) в диагностике коронарной болезни сердца. Нагрузки, используемые при проведении этой методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

–физические — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.;

–электрическая стимуляция сердца — чреспищеводная электростимуляция предсердий;

–фармакологические — с добутамином, дипиридамолом, аденозином.

Во время стресс-ЭхоКГ при ИБС выявляются нарушения движения стенок ЛЖ: зоны гипокинезии или акинезии.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением в покое при помощи введения изотопов: таллия-201 или технеция-99-m. Также используются стресс-методы: физическая нагрузка или лекарства (дипиридамол, аденозин), выявляющие дефекты перфузии (рис. 1.5).

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

–двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

–однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.

Проведение МСКТ с целью выявления поражения коронарных артерий оправдано: