Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.10.2024
Просмотров: 231
Скачиваний: 0
14
сутствии признаков спазма крупных коронарных артерий и других заболеваний, приводящих к микроваскулярной дисфункции (артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, сахарный диабет и др.). Патогенез данной формы стенокардии не совсем ясен, не случайно она и называется кардиальным синдромом Х. Однако большинство клиницистов считают, что болевой синдром в этом случае связан с патологией артериол и капилляров — микроваскулярная стенокардия.
Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциального диагноза особое место уделяется болевому синдрому (табл. 1.2).
|
Таблица 1.2 |
Локализация боли |
Заболевания |
|
|
Область грудины |
Расслаивающая аневризма аорты, перикардит, болез- |
|
ни пищевода, ТЭЛА, болезни органов средостения |
Область левой половины грудной |
Межреберная невралгия, ТЭЛА, пневмония, плеврит, |
клетки |
пневмоторакс, мышечные боли, поддиафрагмальный |
|
абсцесс, опоясывающий лишай |
Область эпигастрия |
Болезни пищевода, болезни желудочно-кишечного |
|
тракта, заболевания поджелудочной железы, диа- |
|
фрагмальный плеврит, пневмония |
Область правого подреберья |
Болезни печени и желчного пузыря, пневмония, |
|
плеврит, поддиафрагмальный абсцесс |
Левая рука |
Заболевания позвоночника, болезни плечевого суста- |
|
ва, заболевания спинного мозга |
Нестабильная стенокардия
Под нестабильной стенокардией понимают течение ИБС (по сути — ее обострение), проявляющееся быстрым нарастанием коронарной недостаточности, когда резко повышается риск развития инфаркта миокарда (ИМ) или ВКС. Эту форму ИБС можно назвать прединфарктной стенокардией.
Тяжесть ишемии миокарда при нестабильной стенокардии, как правило, более выражена, чем при стабильной стенокардии, но развития некроза миокарда не происходит. Обычно на ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда.
Патогенез
Основной причиной нестабильной стенокардии является формирование тромбоцитарного тромба. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозия. Разрыву чаще подвергается «нестабильная» бляшка, обладающая следующими свойствами: расположена эксцентрично, имеет подвижное, «растущее» липидное ядро, занимающее более 50% объема бляшки, покрыта тонкой соединительнотканной покрышкой, содержит большое количество макрофагов и Т-лимфоцитов. Надрыву и разрыву бляшки способствуют: накопление в бляшке ЛПНП и их окисление, значительное давление тока крови на края бляшки, выраженное повышение АД, интенсивная физическая нагрузка. При разрыве или эрозии бляшки запускается процесс внутрикоронарного тромбообразования, который течет по всем законам внутрисосудистого гемостаза с активацией тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания.
15
В большинстве случаев тромб, расположенный на атеросклеротической бляшке, имеет протяженность около 1 см и состоит из тромбоцитов, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов. Установлено, что образование тромба, окклюзирующего просвет сосуда, происходит в 3 этапа: вначале повреждение атеросклеротической бляшки, затем формирование необтурирующего внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, в дальнейшем распространение тромба по длине и прежде всего в просвет коронарной артерии, образование фибрина и развитие полной окклюзии сосуда.
Коронарная артерия при наличии в ней нестабильной бляшки также подвержена развитию коронароспазма, обусловленного дисфункцией эндотелия вследствие вазоконстрикторных веществ, выделяемых тромбоцитами во время формирования тромба. Поэтому появление болей в покое также может свидетельствовать о нестабильной стенокардии.
Клинические варианты нестабильной стенокардии:
–впервые возникшая — стенокардия напряжения III–IV ФК или спонтанные приступы, возникшие в течение последнего месяца;
–прогрессирующая — нарастание в течение 2 мес тяжести стенокардии с достижением III–IV ФК;
–ранняя постинфарктная — стенокардия, развивающаяся, в течение 2 нед после ОИМ.
Впоследние годы в клиническую практику введено понятие «острый коронарный синдром» (ОКС). Этот термин используется при первом контакте с больным
идиктует врачебную тактику в зависимости от варианта ОКС — немедленная реперфузионная стратегия (стентирование коронарной артерии или тромболизис) или — медикаментозное лечение (см. тему «Острый инфаркт миокарда»). Нестабильная стенокардия наряду с инфарктом миокарда относится к ОКС.
Диагностика стенокардии
Диагноз стенокардии, в первую очередь основывается на подробном анализе болевого синдрома. Даже при отсутствии изменений по данным инструментальных исследований (в том числе и коронарографического) типичная клиническая картина дает право для постановки диагноза стенокардии.
Объективные данные
При осмотре больного стенокардией следует выявлять внешние признаки атеросклероза:
–сухожильные ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы;
–систолический шум митральной регургитации при ишемической дисфункции папиллярных мышц;
–стенотический шум над аортой и сонными артериями, вследствие атеросклероза последних;
–ослабление пульсации на периферических сосудах нижних конечностей в результате поражения подвздошных артерий с развитием синдрома Лериша.
Следует также проводить диагностику других заболеваний, протекающих с синдромом стенокардии, таких как аортальный порок сердца, гипертрофическая КМП, тяжелая анемия, тиреотоксикоз и др.
16
Лабораторные методы:
–липиды крови (выявление дислипидемии);
–уровень глюкозы натощак (диагностика сахарного диабета);
–определение уровня гемоглобина и эритроцитов для исключения анемии;
–биохимические маркеры: тропонин, МВ КФК для исключения ОИМ.
Если диагноз стенокардии по сути можно поставить только на основании жалоб, нужны ли дополнительные методы обследования?
Функциональные исследования при стенокардии необходимы с нескольких позиций:
1.Если диагноз стенокардии не очень убедителен (возможная стенокардия), тогда нужно верифицировать ишемию во время болей.
2.Для оценки функционального класса стенокардии.
3.На основании полученных данных может быть оценен высокий риск неблагоприятного прогноза (развитие ОИМ) и выбрана дальнейшая активная тактика ведения пациента.
4.С помощью функциональных тестов можно оценить эффективность лечения.
Неинвазивные методы обследования
1. ЭКГ в покое (межприступный период)
В межприступный период у 70% больных ЭКГ-признаки ишемии отсутствуют. Однако могут выявляться различные аритмии, признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые изменения при постинфарктном кардиосклерозе; все эти изменения сами по себе не свидетельствуют в пользу стенокардии, но могут указывать на ИБС.
2. ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании ЭКГ
К ишемическим изменениям ЭКГ относятся: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, элевация ST. Эти изменения исчезают сразу после купирования болей.
1. Депрессия ST, инверсия ST (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Депрессия ST, инверсия ST
17
2. Элевация ST (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Элевация сегмента ST
Показания к суточному мониторированию ЭКГ при стенокардии:
–верификация диагноза и оценка тяжести стабильной стенокардии напряжения;
–оценка функционального класса стенокардии;
–оценка связи эпизодов транзиторной ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой;
–выявление и оценка характера нарушений ритма и проводимости для выявления «ишемических» аритмий, появляющихся во время эпизодов транзиторной ишемии;
–выявление возможных противопоказаний для назначения антиангинальных препаратов (брадикардия, СА- и АВ-блокады).
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест)
Нагрузочные пробы считаются обязательным методом исследования при стабильной стенокардии. Целью нагрузочного теста является достижение ишемии миокарда или субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и пола). Обычно проводится ступенчато возрастающая нагрузка под контролем ЭКГ на велоэргометре или тредмиле. ЭКГ-признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда: горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 1 мм по сравнению с исходным уровнем, элевация сегмента ST (рис. 1.4).
Основные показания:
–верификация диагноза;
–дифференциальный диагноз болевого синдрома;
–определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса стенокардии;
Косонисходящий |
Косовосходящий |
Горизонтальное |
|
снижение сегмента |
|||
сегмент S–T |
сегмент S–T |
||
S–T |
|||
|
|
Рис. 1.4. Виды депрессии сегмента ST
–выявление пациентов из группы высокого риска неблагоприятного прогноза ИБС;
–оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС. Противопоказания для проведения нагрузочных проб:
–острый инфаркт миокарда;
–нестабильная стенокардия;
–острый миокардит или перикардит;
–нарушения ритма (блокады, частые пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии);
–сердечная недостаточность 3–4 функционального класса NYHA;
–некорригированная артериальная гипертензия (АД >190/110 мм рт. ст.);
–острый тромбофлебит;
–декомпенсированный сахарный диабет;
–инсульт, перенесенный в течение последних 6 мес;
–острые инфекционные заболевания;
–ортопедические дефекты, препятствующие проведению пробы.
Причины прекращения пробы с нагрузкой:
–появление и нарастание ангинозных болей;
–выявление ишемических изменений ЭКГ;
–возникновение нарушений ритма;
–достижение намеченной частоты сердечных сокращений (в зависимости от возраста и степени тренированности);
–гипертензивная реакция;
–отказ пациента от продолжения теста.
Оценка результатов теста с Ф: положительный, отрицательный, сомнительный.
19
Тест считается положительным при появлении:
1)ишемических изменений ЭКГ:
–эпизоды плоской или косонисходящей депрессии ST на 1 мм;
–эпизоды косовосходящей депрессии ST на 1,5 мм;
–эпизоды элевации ST более чем на 1 мм;
2)ангинозных болей.
Отрицательный тест — отсутствие ишемических изменений ЭКГ и ангинозных болей.
Сомнительный тест: не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений и не выявлено признаков ишемии, например, больной устал и не может продолжать нагрузку.
Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция
Тест проводится при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб или невозможности их выполнения в полном объеме, а также при неинформативности пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев (ишемические изменения на ЭКГ или субмаксимальная ЧСС).
Стресс-ЭхоКГ
Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80–85%) и специфичностью (84–86%) в диагностике коронарной болезни сердца. Нагрузки, используемые при проведении этой методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:
–физические — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.;
–электрическая стимуляция сердца — чреспищеводная электростимуляция предсердий;
–фармакологические — с добутамином, дипиридамолом, аденозином.
Во время стресс-ЭхоКГ при ИБС выявляются нарушения движения стенок ЛЖ: зоны гипокинезии или акинезии.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой
Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением в покое при помощи введения изотопов: таллия-201 или технеция-99-m. Также используются стресс-методы: физическая нагрузка или лекарства (дипиридамол, аденозин), выявляющие дефекты перфузии (рис. 1.5).
Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:
–двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;
–однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ).
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.
Проведение МСКТ с целью выявления поражения коронарных артерий оправдано: