Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

20

Рис. 1.5. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

–как дополнительный диагностический тест у пациентов с атипичными болями и сомнительными результатами нагрузочных тестов;

–при наличии традиционных коронарных факторов риска и отсутствии стенокардии (рис. 1.6).

Пробы, направленные на выявление спазма коронарных артерий

Проба с эргометрином и ацетилхолином

Выполняется по строгим показаниям для диагностики вазоспастической стенокардии. Показанием для проведения пробы являются спонтанные приступы

22

кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни, выраженные коагулопатии, тяжелая анемия, хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови более 160–180 ммоль/л). При почечной недостаточности требуется специальная подготовка больного перед проведением исследования (рис. 1.7).

Вентрикулография — контрастирование ЛЖ, как правило, выполняется совместно с коронарографией, дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров: обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны гипо- и акинезии), диагностировать аневризму ЛЖ, выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли), оценить состояние клапанного аппарата сердца и систолическую функцию ЛЖ.

Ультразвуковое исследование коронарных артерий

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет производить точный морфологический и количественный анализ (разрешающая способность датчика 150 микрон) эндотелия коронарной артерии. Полученная информация имеет значение при диагностике и лечении ишемической болезни сердца. В отличие от рентгеноконтрастной ангиографии, при УЗИ получают изображение не только просвета артерии, но и оценивают ультразвуковую структуру сосудистой стенки в различных участках, что дает возможность провести детальный каче-

Рис. 1.8. УЗИ коронарных артерий

ственный анализ атеросклеротической

бляшки, наличия пристеночных тромботических масс, позиции стента. Дополнительное использование метода спектрометрии дает информацию о признаках структурной нестабильности бляшки, о чем свидетельствует большое содержание в бляшке липидов, воспалительных клеток (рис. 1.8).

Оптическая когерентная томография коронарных артерий

Метод оптической когерентной томографии основан на возможности осуществления оптического пробега квантов света в тканях организма с применением оптоволоконных систем. Изображение формируется на основе получения серийных одномерных сканов с последующей их двухмерной реконструкцией. Источником сканирования служит часть спектра инфракрасного света, который значительно быстрее, чем ультразвуковая волна, формирует изображение. Разрешающая способность изображений, получаемых при этом, превышает в 10 раз разрешающую способность внутрисосудистых ультразвуковых исследований и составляет от 1 до 15 мкм. С помощью данного метода можно изучить состояние эндотелия, структуру атеросклеротической бляшки, положение стента (рис. 1.9): интрамуральное расположение среднего сегмента левой нисходящей коронарной артерии:

А — результаты ангиографии; В — результаты оптической когерентной томографии (диастола);

С — результаты оптической когерентной томографии (систола).

23

Рис. 1.9. Оптическая когерентная томография коронарных артерий: а — результаты ангиографии; б — результаты оптической когерентной томографии (диастола);

в — результаты оптической когерентной томографии (систола)

Лечение стенокардии

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая — улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти.

1. Воздействие на факторы риска ИБС

К мероприятиям, полезность и эффективность которых доказана многочисленными клиническими исследованиями и популяционными наблюдениями (класс IА доказательности), относятся следующие:

–лечение артериальной гипертонии;

–прекращение курения;

–лечение сахарного диабета;

–физические тренировки;

–гиполипидемическая терапия (достижение целевых уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности);

–снижение избыточной массы тела.

Лечение артериальной гипертонии. В многочисленных проспективных исследованиях (свыше 400 000 человек) установлена линейная зависимость между повышением уровня систолического и/или диастолического артериального давления (АД) и риском ИБС. Антигипертензивная терапия снижает риск осложнений у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте. При этом следует добиваться снижения АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а при наличии сахарного диабета, почечной или сердечной недостаточности до уровней 130/85 — 140/90 мм рт. ст. При выборе антигипертензивных препаратов предпочтение у больных стенокардией должно отдаваться лекарствам с благоприятным действием как на артериальное давление, так и на патогенез стенокардии. Это β-адреноблокаторы (в особенности при наличии тахикардии, аритмии сердца, инфаркта миокарда в анамнезе), антагонисты кальция (при недостаточной эффективности β-блокаторов или наличии противопоказаний к ним, а также при вазоспасти-

24

ческой стенокардии), ингибиторы АПФ (для предупреждения ремоделирования левого желудочка и предупреждения сердечной недостаточности).

Прекращение курения. Курение является фактором риска, повышающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%. У курящих повышается уровень фибриногена и карбоксигемоглобина в крови, снижается уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, возрастает адгезия тромбоцитов и наклонность к спазму коронарных артерий. Повышенный риск сердечнососудистых заболеваний имеет место и при так называемом пассивном курении. Вместе с тем вероятность возникновения инфаркта миокарда снижается уже в первые месяцы после отказа от курения.

Гиполипидемическая терапия. Целесообразность гиполипидемической терапии у больных ИБС и, в частности, при ССЗ декларировалась всегда, но лишь в 1990-е годы было доказано значительное снижение коронарной и общей смертности, частоты возникновения инфаркта миокарда и потребности в аортокоронарном шунтировании при снижении уровня общего холестерина крови (исследование 4S с использованием симвастатина — Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994). В настоящее время основным общепринятым показателем является уровень ЛПНП, хотя, разумеется, принимается во внимание и весь липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛПВП и очень низкой плотности, триглицериды. У большинства больных соблюдение диеты недостаточно для коррекции липидного спектра до оптимальных величин, которые зависят от уровня сердечно-сосудистогоо риска. Уровень сердечно-сосудистого риска рассчитывается с помощью различных шкал, например, шкалы SCORE. Вы можете легко найти эти шкалы в Интернете и специальной литературе и рассчитать риск сердечно-сосудистых осложнений у своих родителей, а также — у себя. У больных, перенесших ОИМ, к примеру, риск развития сердечно-сосудистых осложнений очень высокий и для них целевой уровень ЛПНП составляет 1,8 ммоль и ниже, так же, как и у больных стенокардией.

Ведущую роль в гиполипидемической терапии играют статины, которые помимо гиполипидемических эффектов обладают многообразными плейотропными свойствами. Что это за свойства и как назначаются эти замечательные препараты, вам рассказывали на кафедре фармакологии и стоит вернуться к этому вопросу, если информация забылась.

Внастоящее время для коррекции дислипидемий используются и другие препараты:

–производные фиброевой кислоты (фибраты);

–никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы;

–полиненасыщенные жирные кислоты (омакор);

–селективный ингибитор абсорбции холестерина (эзетимиб).

Впоследние годы разрабатываются новые классы гиполипидемических лекарств, блокирующих синтез холестерина.

Лечение сахарного диабета. Сахарный диабет 2-го типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3–10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете 1-го типа. Необходимость адекватной гипогликемической терапии при любых формах ИБС является общепризнанной.

Физические тренировки. В качестве положительных эффектов физических тренировок отмечают увеличение толерантности к физической нагрузке, благо-

25

приятное изменение профиля липопротеидов в крови, положительное воздействие на функцию эндотелия, улучшение психологического статуса. Необходим строго индивидуальный подход к выбору режима и вида физических тренировок у больных стенокардией. По-видимому, ходьба (бег) и плавание представляют наибольшие возможности для подбора адекватных нагрузок.

2. Медикаментозное лечение

Основными задачами медикаментозного лечения являются:

1.Купирование приступа стенокардии.

2.Предупреждение приступов стенокардии.

Для купирования приступа обычно используются быстродействующие формы нитратов, назначаемые под язык или в ингаляциях.

Для сублингвального приема используются нитроглицерин (0,5–1 мг) или изосорбида динитрат (10 мг). Если антиангинальный эффект 1-й дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 4–5 мин. Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроспрей).

Для предупреждения приступов используются следующие медикаментозные средства.

β-Адреноблокаторы (ББ). Для лечения стабильной стенокардии β-адрено- блокаторы рассматриваются как препараты выбора и лишь при их неэффективности или плохой переносимости подключаются другие антиангинальные средства. Применяют кардиоселективные (бисопролол, метопролол и др.) и неселективные (пропранолол и др.) β-блокаторы.

Убольных, перенесших инфаркт миокарда, доказано благоприятное влияние

ББна прогноз: уменьшение частоты повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти, улучшение выживаемости. ББ также улучшают прогноз и при стабильной стенокардии, поэтому при отсутствии противопоказаний они должны назначаться всем больным стенокардией.

Основной механизм действия ББ заключается в снижении потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС и АД. К побочным эффектам относятся брадикардия, артериальная гипотония, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, снижение периферического кровотока (чаще у лиц с атеросклерозом артерий нижних конечностей), гипогликемия.

Целевые значения ЧСС у больных стенокардией должны быть 55–60 ударов в минуту. Если этого не удается достичь, к ББ добавляется препарат ивабрадин (кораксан), который также снижает частоту сердечных сокращений, действуя на f-каналы синусового узла. Ивабрадин в нескольких крупных клинических исследованиях показал положительное влияние на прогноз больных ИБС. Если больному противопоказаны ББ, этот препарат может использоваться с целью снижения частоты сердечных сокращений, а следовательно — и снижения потребности миокарда в кислороде.

Нитраты. У большинства больных стабильной стенокардией применятся изосорбида динитрат (кардикет, нитросорбид и др.) и его метаболит изосорбида-5- мононитрат (моночинкве, моносан, пектрол и др.), как правило, вместе с препаратами других классов. Эффективность нитратов обусловлена в основном образованием оксида азота (NO) — эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку сердца и расширяющего крупные (эпикардиальные)