Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

231

срочная консультация врача с целью коррекции терапии. Классификация тяжести БА в настоящее время основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля течения заболевания. Легкая БА — это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии, например низкие дозы ИГКС. Тяжелая БА — это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии или контроля над которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

Таблица 13.2

Классификация бронхиальной астмы по контролю заболевания

Формулировка диагноза «бронхиальная астма» включает:

1.Факт наличия астмы.

2.Этиология.

3.Степень тяжести.

4.Уровень контроля БА.

5.Осложнения.

Примеры диагноза

1.Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести, контролируемая. Аллергия к пыльце злаков сорных трав.

2.Бронхиальная астма, смешанный вариант (атопическая, инфекционнозависимая), тяжелое течение, неконтролируемая. Обострение. ДН 1 степени. Аллергия к бытовым аллергенам.

Лечение

Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы

Лекарственные препараты для лечения БА следует разделить на 2 основные группы:

232

1.Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия). Препараты этой группы принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль клинических проявлений БА.

2.Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов) принимают только по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы.

Препараты для лечения БА можно вводить различными путями — ингаляционным, пероральным или инъекционным. Однако главным способом является ингаляционный, дающий возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достичь локально более высокой концентрации лекарственного вещества и тем самым значительно уменьшить риск системных побочных эффектов.

Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):

–ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС);

–ингаляционные β2-агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС;

–антилейкотриеновые средства;

–кромоны;

–антитела к иммуноглобулину E (антиIgE).

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей БА. Однако эти препараты не излечивают БА, и в случае их отмены у части пациентов в течение недель или месяцев происходит ухудшение состояния. При этом, как правило, основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. Следует отметить, что курение табака уменьшает чувствительность к ИГКС, поэтому курящим пациентам может потребоваться назначение более высоких доз препаратов.

Побочные эффекты. Местные нежелательные эффекты ИГКС включают орофарингеальный кандидоз, дисфонию и иногда кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей. Частоту этих эффектов можно уменьшить, используя ИГКС перед приемом пищи, а также спейсеры, полоскания полости рта и горла водой после ингаляции. Системные нежелательные эффекты ИГКС — так как ИГКС всасываются в альвеолах, внося определенный вклад в их системную биодоступность, то имеется риск и системных нежелательных эффектов ИГКС, таких как угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани. Однако это зависит, прежде всего, от их дозы, активности, системы доставки, системной биодоступности, метаболизации (превращения в неактивные метаболиты) при первом прохождении через печень, времени полужизни фракции препарата, поступившего в системный кровоток (из легких и, возможно, из кишечника). Поэтому разные ИГКС обладают системными эффектами различной выраженности. В нескольких сравнительных исследованиях было показано, что циклесонид, будесонид и флутиказона пропионат в эквипотентных дозах обладают наименьшим системным действием.

Современные данные позволяют утверждать, что у взрослых применение ИГКС в дозе, не превышающей эквивалентной 400 мкг/сут будесонида, не сопровождается системными эффектами.

233

Ингаляционные β2-агонисты длительного действия

Ингаляционные β2-агонисты длительного действия, к которым относятся формотерол и сальметерол, не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС и назначение такой комбинированной терапии является предпочтительным подходом к лечению больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля БА. Добавление ингаляционных β2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными ГКС уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих ингаляционных β2-агонистах и количество обострений, позволяя достигнуть контроля БА у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС.

Также сейчас нашли широкое применение и комбинированные ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации ИГКС и β2-агонистов длительного действия (комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом и будесонида с формотеролом). Данные контролируемых исследований показали, что введение таких препаратов с помощью одного ингалятора, содержащего фиксированную комбинацию, так же эффективно, как прием каждого препарата из отдельного ингалятора. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, более удобны для больных, могут улучшать комплаенсность (выполнение пациентами назначений врача).

Побочные эффекты. Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия сопровождается меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными β2-агонистами длительного действия. Имеются данные, указывающие на возможность увеличения связанного с БА риска смерти на фоне применения сальметерола в небольшой группе пациентов, в результате этого β2-агонисты длительного действия не могут служить заменой ингаляционным или пероральным ГКС и должны применяться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС, назначенными врачом.

Теофиллин

Теофиллин является бронхолитиком, при назначении в низких дозах он обладает небольшим противовоспалительным эффектом. Он выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки. Однако в связи с незначительной эффективностью не может применяться в качестве первого препарата для поддерживающего лечения БА, а только в комплексной терапии, когда монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля БА.

Побочные эффекты теофиллина, особенно в высоких дозах (10 мг/кг веса в сутки или более), могут быть значительными, что ограничивает применение препарата. К ним относятся нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги. Самыми частыми побочными эффектами в начале применения теофиллина являются тошнота и рвота.

Антилейкотриеновые препараты

Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст),

234

а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Данные клинических исследований показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА. Они могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА; кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами.

Побочные эффекты. Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; в настоящее время показано, что побочные эффекты этого класса препаратов немногочисленны или отсутствуют. Прием зилейтона сопровождался гепатотоксическим эффектом, поэтому при терапии этим препаратом рекомендован контроль функции печени.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия

Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых. Возможно их применение у больных с легкой персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой. Кромоны обладают противовоспалительным эффектом, однако менее выраженным, чем при ИГКС.

Побочные эффекты развиваются редко и включают кашель после ингаляции и боли в горле.

Антитела к иммуноглобулину E

Применение анти-IgE (омализумаб) ограничивается пациентами с повышенным уровнем IgE в сыворотке. В настоящее время анти-IgE показаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль которой не достигается с помощью ИГКС.

Побочные эффекты практически отсутствуют.

Системные глюкокортикостероиды

При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС (т. е. их применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов, таких как остеопороз, артериальная гипертония, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочеч- никовой системы, ожирение, катаракта, глаукома, мышечная слабость, а также истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию синяков. Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необходимо назначать препараты для профилактики остеопороза.

Средства неотложной помощи

Действие препаратов неотложной помощи заключается в быстром купировании бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол, β2-агонист длительного действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, однако он может применяться для