Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

241

и дистальных бронхах (менее 2 мм в диаметре) 9–17-й генерации и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Основной клеткой воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы. Нейтрофилы вызывают катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидно-кле- точной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм воспаление характеризуется процессом ремоделирования составляющих элементов стенки, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Патологический процесс приводит к ригидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких вызывает изменение конфигурации альвеол, уменьшение площади альвеолярной поверхности, запустевание капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушение эластического каркаса межальвеолярных перегородок. Это характеризует развитие центролобулярной, панлобулярной, иногда иррегулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса все отделы легочной ткани. Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидантный стресс.

Клаcсификация

В настоящее время в пересмотре документа GOLD в 2011 г. предложена интегральная оценка больного ХОБЛ, которая учитывает, как степень тяжести бронхиальной обструкции по результатам спирометрического исследования, так и клинические данные (количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов в соответствии с баллами по шкалам модифицированного MRC-теста (Modified British Medical Research Council Questionnaire) и оценочного теста по ХОБЛ (COPD Assessment Test) — табл. 14.1.

Таблица 14.1

Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale

242

В табл. 14.2 приведен Оценочный тест ХОБЛ (CAT). В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что вы выбрали только один ответ на каждый вопрос.

0 — 10 баллов — незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента. 11 — 20 баллов — умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

21 — 30 баллов — сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

31 — 40 баллов — чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

В соответствии с «GOLD 2011» спирометрическая классификация ХОБЛ построена на определении степени тяжести по величине постбронходилататорного ОФВ1 и постбронходилататорного индекса ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% (табл. 14.3).

243

Таблица 14.3

•хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

II:Средне-тяжелая • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных величин

•хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (табл. 14.4).

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе.

В новой редакции GOLD 2013 г. добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (т. е. тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.

Таким образом, при формулировке диагноза ХОБЛ необходимо отразить:

1.Степень тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости.

2.Выраженность клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), невыраженные (CAT <10, mMRC <2, CCQ <1).

3.Частоту обострений: редкие (0–1), частые (≥2).

4.Осложнения.

5.Сопутствующие заболевания.

244

Пример формулировки диагноза: ХОБЛ, GOLD IV, тип D, обострение. Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации, ХСН III ФК.

Диагностика

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты, и/или одышки, имеющих факторы риска, способствующие развитию ХОБЛ. При наличии любого из симптомов необходимо подозревать ХОБЛ и выполнить спирометрию. Приведенные признаки не являются диагностическими в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ. Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.

Оценка симптомов

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Диспноэ или одышка — основной клинический симптом ХОБЛ — может варьировать по мере прогрессирования заболевания: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанных с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной и может ограничивать даже ежедневную активность. Для оценки одышки и влияния ее на больного предложено много вопросников и тестов, в частности модифицированный MRC тест.

Кашель, мокрота могут беспокоить, как правило, по утрам. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды — феномен гиперреактивности бронхов. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, иногда усиливаясь ночью. В холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения.

Анамнез

Особенность развития ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий. Коварство этого заболевания состоит в том, что оно долго не дает клинических проявлений и протекает бессимптомно. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием.

Так, развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20–40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. Появ-