Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

352

синдрома экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности (в латентной форме или в виде панкреатогенного сахарного диабета разной степени тяжести), трофологических расстройств, а также возможных осложнений заболевания. Однако самыми тягостными для больных проявлениями, которые

внаибольшей мере определяют снижение их качества жизни, являются болевой абдоминальный синдром и синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Важно отметить, что абдоминальная боль и внешнесекреторная недостаточность ПЖ не только в клиническом отношении, но и по частоте встречаемости являются доминирующими симптомами ХП.

1.Болевой абдоминальный синдром. Известно, что боль в развернутую стадию хронического панкреатита регистрируется в 80–90%, синдром экзокринной недостаточности — в 5–15%, синдром панкреатогенного сахарного диабета — от 3 до 10% случаев. При этом проявления болевого синдрома наиболее выражены в дебюте ХП, тогда как функциональная недостаточность поджелудочной железы в начале заболевания имеет минимальные проявления. Вместе с тем по мере фиброзирования органа и атрофии ацинарных и островковых клеток, когда

впатологический процесс вовлекается не менее 90% активно функционирующей паренхимы поджелудочной железы, боль, как правило, стихает, при этом прогрессирует панкреатическая недостаточность.

Болевой абдоминальный синдром является ведущим и наиболее упорным проявлением ХП и варьирует в широком диапазоне. При этом интенсивность колеблется от слабовыраженной боли до постоянной, нестерпимой. Наиболее характерным признаком ХП являются интенсивные давящие или сверлящие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, формируя опоясывающий характер болей. Обычно болевой синдром достаточно многообразен, нередко боли могут локализоваться в левом подреберье или при локализации процесса в головке поджелудочной железы боль возникает в правом подреберье. Вариант абдоминального болевого синдрома зависит от локализации процесса

вподжелудочной железе, его распространенности и наличия сопутствующих расстройств желудочно-кишечного тракта. Пациент во время болевого приступа обычно сидит, наклонясь вперед, или лежит на боку, поджав ноги. Боли появляются после еды, нарастают к вечеру, нередко возникают ночью, усиливаются в положении на спине, провоцируются приемом жирной, острой и жареной пищи, алкоголя, уменьшаются на фоне голодания или приема спазмолитиков или анальгетиков. Возникновение болей носит многофакторный характер, происходит вследствие повреждения ткани поджелудочной железы, ее отека, повышения внутрипротокового давления, непроходимости двенадцатиперстной кишки, реакции брюшины и чревного сплетения на воздействие активизированного сока поджелудочной железы, ишемии органа, воспаления окружающей клетчатки, прогрессирующего фиброза в зоне прохождения сенсорных нервов, а также часто связано с приемом пищи (стимуляция выделения кишечных гормонов, способствующих усилению секреции поджелудочной железы).

2.Диспепсический синдром, проявляющийся снижением аппетита, металлическим привкусом во рту, отвращением к жирной пище, ощущением тяжести и дискомфорта в эпигастрии сразу после еды, вздутием живота, тошнотой, рвотой, диареей.

353

3.Синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы проявляется признаками недостаточного пищеварения (вздутие живота, панкреатогенная диарея) и вторичного недостаточного всасывания (синдром мальабсорбции), вследствие чего возникают похудание, гипопротеинемия и полигиповитаминоз, электролитные расстройства. Практически у всех больных развивается синдром избыточного бактериального роста. Следствием липазной недостаточности являются учащение стула до 2–4 и более раз в сутки, вздутие живота, избыточное газообразование, полифекалия, стеаторея. При выраженном дефиците липазы больные отмечают своеобразный «панкреатический стул» — большого объема, зловонный, сероватого оттенка. Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный «блестящий» характер. При снижении внешнесекреторной функции ПЖ нарушение всасывания жиров и белков наблюдается

в90% случаев. Причины стеатореи: снижение функции поджелудочной железы, дисбактериоз, нарушение оттока желчи, снижение рН, инактивация липазы.

Нарушение секреции бикарбонатов ПЖ еще больше ограничивает переваривание липидов за счет инактивации липазы и нарушения образования мицелл изза преципитации желчных кислот. Недостаточная секреция трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и прокарбоксипептидаз А и В ухудшает усвоение белков. Вместе с тем нарушение всасывания углеводов наблюдается реже вследствие больших резервных возможностей амилазы. Так, реальный дефицит углеводов возникает при снижении секреции панкреатической амилазы более чем на 95–97%.

4.Синдром инкреторной (эндокринной) недостаточности поджелудочной железы — уменьшение выделения инсулина с развитием сахарного диабета.

Легче предположить диагноз хронического панкреатита, когда кроме болевого синдрома присутствуют стеаторея и сахарный диабет.

Существуют этапы в развитии хронического панкреатита: начальный, когда присутствует только боль, развернутая стадия характеризуется кроме боли признаками внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Стадия осложнений формируется через 8–15 лет заболевания.

Возможные осложнения:

–абсцессы поджелудочной железы;

–кисты и кальцификаты поджелудочной железы;

–тромбоз селезеночной, воротной вены;

–механическая желтуха;

–обструкция (стеноз) желчного протока, двенадцатиперстной кишки, холангит;

–асцит;

–плеврит.

Хронический панкреатит является риском для рака поджелудочной железы.

Объективное обследование

При длительном течении хронического панкреатита при объективном осмотре выявляются похудание, явления авитаминоза (сухость кожи, лаковый язык и т. д.). При обследовании брюшной полости определяется наличие болезненности в надчревной области в обоих подреберьях, т. е. в зонах проекции поджелудочной железы.

354

Имеются точки максимальной болезненности:

–точка Дежардена, находящаяся в 5–7 см от пупка, на линии, проведенной от пупка до правой подмышечной впадины (проекция головки поджелудочной железы);

–точка Скульского (симметрична точке Дежардена, только слева);

–зона Шоффара — треугольник, соединяющий пупок, переднюю линию живота и биссектрису угла справа, начинающегося от пупка, между срединной линией и горизонтальной линией;

–зона Губергрица (симметрична зоне Шоффара, но слева от срединной линии);

–точка Мейо–Робсона, в 5–7 см от пупка, на линии, проведенной от пупка к середине левой реберной дуги.

Имеются приемы, которые позволяют в случае увеличения поджелудочной железы и ее болезненности пропальпировать саму железу (в норме она не пальпируется). Пальпация проводится на жестком основании с подложенным под поясницу валиком или подложенными под поясницу сжатыми кулаками больного. В случае увеличения поджелудочной железы пальпация может быть болезненной, и тогда необходима дифференциальная диагностика с болезненностью поперечной ободочной кишки: последняя смещаема, тогда как поджелудочная железа всегда неподвижна.

Обнаруживаются также зоны кожной гипералгезии, соответствующие иннервации 8-го грудного сегмента. Значительно реже описывают некоторую атрофию жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку или симптом «красных капель» (симптом Тужилина) в проекции поджелудочной железы.

Дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, с язвенной болезнью, при которой боли носят четкий «голодный» характер, локализуются в центре подложечной области и не бывают опоясывающими. После проведения эзофагогастродуоденоскопии диагноз уточняется.

При холецистите определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительный симптом Ортнера и френикус-симптом (болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), боли локализуются чаще в правом подреберье. Не следует забывать, что боли в эпигастральной зоне или в левом подреберье бывают и при инфаркте миокарда, особенно задне-диафрагмальной стенки (так называемый абдоминальный вариант). В этом случае диагностика проводится на основе данных ЭКГ и положительных маркеров некроза миокарда.

Дифференцировать хронический панкреатит необходимо с онкологической патологией поджелудочной железы.

Диагностика

Учитывая многоликость клинической картины и наличие латентных форм заболевания, большую роль в диагностике играют лабораторные и инструментальные методы исследования. Важным в диагностике хронического панкреатита является исследование панкреатических ферментов в крови и моче, что может свидетельствовать о характере, степени и динамике воспалительного процесса

355

в поджелудочной железе. В случаях выраженного обострения обычно отмечается повышение активности амилазы, липазы и трипсина в крови (феномен «уклонения ферментов» в кровь), что косвенно отражает степень деструкции железы и активность воспалительного процесса. У небольшого числа больных при экзокринной недостаточности обнаруживается снижение, а в отдельных случаях почти полное отсутствие трипсина, липазы и амилазы в дуоденальном содержимом. Несомненное значение имеет определение активности диастазы в моче. Однако лабораторная диагностика обострений ХП представляет существенные трудности в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью большинства общепринятых биохимических показателей.

Необходимо учитывать, что, в отличие от острого панкреатита, при хроническом панкреатите реже наблюдается повышение уровня энзимов в крови или моче, а при значительном фиброзе железы на поздних стадиях заболевания повышения ферментов практически не отмечается. Кроме того, известно, что данные ферменты не являются панкреатоспецифичными. В этой связи более интересным является определение альфа-эластазы-1 в кале. Копрологическая эластаза более специфична для поджелудочной железы и не определяется в других органах или тканях. В отличие от других энзимов (амилаза, химотрипсин), экскретируемых поджелудочной железой, эластаза-1 в процессе пассажа по кишечному тракту не подвергается даже минимальной деградации и выделяется в фекальные массы в неизмененном, интактном состоянии. При нормальной функции поджелудочной железы эластаза кала обычно более 200 мкг/г, при умеренном снижении функции эластаза кала составляет 100–199 мкг/г, при выраженном снижении функции — менее 100 мкг/л.

Копрологическое исследование также является одним из основных методов оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При выраженной экзокринной недостаточности органа выявляется полифекалия более 400 г в сутки, стеаторея более 9% при употреблении 100 г жиров в сутки, каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный блестящий вид вследствие стеатореи. Кроме стеатореи определяется креаторея (непереваренные мышечные волокна), амилорея и выявляется нейтральный жир. Для оценки степени снижения внешнесекреторной активности ПЖ используются также прямые, непрямые и пероральные функциональные тесты, среди которых «золотым стандартом» является секре- тин-панкреозиминовый тест. Эти методики позволяют достаточно точно оценить функциональные возможности ПЖ, однако являются трудоемкими и сложными.

При далеко зашедших стадиях мы встречаемся с симптомами внешнесекреторной (эндокринной) недостаточности железы — развитием панкреатического сахарного диабета, т. е. с гипергликемией. Часто нарушения углеводного обмена выявляются только при пробах с нагрузкой, т. е. выполняется так называемая сахарная кривая.

Кроме того, при хроническом панкреатите необходимо определять уровень АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП, билирубина.

Диагностика аутоиммунного панкреатита заключается в выявлении антител класса IgG4 и увеличения в размерах поджелудочной железы при УЗИ или КТ.

Кроме лабораторных тестов, для оценки морфологических изменений необходимы визуализируюшие методы обследования (табл. 23.1) ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонанс- ная томография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ретроградная

холангиопанкреатография, эндосонография (эндоУЗИ).

Инструментальное исследование включает УЗИ брюшной полости (нормальные размеры поджелудочной железы: 15–35 ×14–29 ×20–35 мм), при котором часто определяется увеличение поджелудочной железы, повышение или понижение эхогенности железы, нечеткость контуров, пестрота эхоструктуры, расширение панкреатических протоков, кистозные изменения, выявление билиарной патологии — дилатация желчного протока, ЖКБ. Эндосонография позволяет

улучшить верификацию опухоли поджелудочной железы, вирсунго- и холедохолитиаза. Эндосонография является «золотым стандартом» для исключения рака поджелудочной железы. При «семейном» раке поджелудочной железы можно выявить характерные мутации (р16, р53, К-ras, DRS4).

Обязательным назначением является ФГДС с дуоденоскопией с целью ревизии БДС (большого дуоденального сосочка). При необходимости проводится РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография), выявляющая стенозы протоков, кальцинаты, белковые пробки.

Согласно стандартам обследования для диагностики хронического панкреатита показана спиральная КТ (чувствительность метода — 92%, специфичность — 90%, диагностическая точность — 95% — рис. 23.2), МРТ.

В табл. 23.1 представлены инструментальные методы оценки состояния поджелудочной железы и их чувствительность.

Таблица. 23.1

Инструментальные методы оценки состояния поджелудочной железы и их чувствительность

Эндосонография является «золотым стандартом» для исключения рака поджелудочной железы. При «семейном» раке поджелудочной железы можно выявить характерные мутации (р16, р53, К-ras, DRS4). При хроническом панкреатите с начальными изменениями (ранний панкреатит) клинические данные могут быть единственным проявлением (жалобы, анамнез, объективный осмотр), лабораторные и морфологические изменения отсутствуют.

Критерии диагноза:

1. Клинические критерии — боль, повторные атаки острого панкреатита в анамнезе, стеаторея, сахарный диабет, наличие осложнений (стеноз желчного протока и др.).