Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

347

Поджелудочная железа

Выводной проток

Желчный проток

Тонкий кишечник

Рис. 23.1. Строение панкреатодуоденальной зоны

веществ. Эндокринная часть железы представлена отдельными клеточными группами, образующими небольшие островки в массе всей остальной ее ткани, в основном в хвостовой части поджелудочной железы. Эти группы клеток называют островками Лангерганса, в них секретируется инсулин. Внешняя секреторная деятельность ее состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты, участвующие в процессах пищеварения. Методика исследования механизма панкреатической секреции, состава панкреатического сока и влияния различных условий, прежде всего пищевых факторов, на отделение сока разработана И. П. Павловым и его школой. Известно, что в течение суток поджелудочная железа человека вырабатывает 1,5–2,0 л сока; его рН составляет 7,5–8,8, к 40 годам секреция поджелудочной железы снижается до 700–800 мл в сутки. Полостное пищеварение осуществляется, в основном, с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизующих белки, жиры, углеводы. Нутриенты, воздействуя на хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, стимулируют образование тех панкреатических ферментов, для которых они являются субстратами. С другой стороны, энзимы являются селективными ингибиторами собственной секреции, что лежит в основе дуоденопанкреатической саморегуляции их образования по принципу отрицательной обратной связи. Эндогенными факторами, увеличивающими количество выделяемых панкреатических энзимов, являются холецистокинин, гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, гистамин, оксид азота. Тормозят секрецию энзимов соматостатин, глюкагон, панкреатический полипептид, желудочный ингибирующий пептид, энкефалины, кальцитонин, норадреналин. Под влиянием ферментов поджелудочного сока происходит расщепление кишечного содержимого до конечных продуктов, пригодных для усвоения организмом. Термин «фермент» предложен Я. Б. Ван-Гельмонтом (XVII в.), в 1946 г. Дж. Б. Самнер и Дж. Х. Нортроп получили Нобелевскую премию за достижения в области энзимологии.

348

Действие ферментных компонентов поджелудочной железы: липаза осуществляет гидролиз триглицеридов с образованием моно-, диглицеридов и жирных кислот, легко разрушается в кислой среде желудка (при рН менее 4,0, инактивация составляет 80%), протеаза расщепляет белок и аминокислоты, легко разрушается в кислой среде желудка (при рН менее 3,5 — инактивация составляет 50%), амилаза расщепляет полисахариды (крахмал, гликоген) до мальтозы и мальтотриозы. Ферменты поджелудочной железы выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в активном состоянии или в виде проферментов. Амилаза и липаза секретируются в активной форме, а трипсиноген, химотрипсиноген, профосфолипаза А, проэластаза и прокарбоксипептидазы А и В —

ввиде проферментов. Трипсиноген в двенадцатиперстной кишке превращается

втрипсин. При перемещении ферментов поджелудочной железы к терминальным отделам тонкой кишки их активность снижается, однако протеазы и амилаза обладают большей устойчивостью, чем липаза, инактивирующаяся при снижении рН химуса и под воздействием тех же протеаз.

Наиболее частой и значимой причиной расстройств просветного гидролиза являются заболевания поджелудочной железы, приводящие к дефициту ее функционирующей ткани и внешнесекреторной недостаточности.

Этиология

Этиологические факторы хронического панкреатита:

1.Алкоголь.

2.Заболевания билиарной зоны.

3.Гастродуоденальная патология, патология большого дуоденального сосочка.

4.Табакокурение.

5.Лекарства.

6.Фактор ишемии (стеноз чревного ствола).

7.Наследственный фактор.

8.Аутоиммунный панкреатит.

9.Инфекционные заболевания.

10.Метаболические расстойства (гипертриглицеридемия, гемохроматоз, гиперпаратиреоз и др.).

11.Идиопатический (неясной этиологии).

Несомненным лидером среди этиологических факторов хронического панкреатита является алкоголь, алкогольный панкреатит составляет 40–75% всех хронических панкреатитов, в основном у мужчин. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень. Алкоголь обладает прямым токсическим действием на поджелудочную железу (при употреблении алкоголя в дозах более 20 г чистого этанола в сутки), вызывая дегенеративные и гипоксические изменения, вызывает спазм сфинктера Одди, сгущение панкреатического сока, дуоденит. Риск развития панкреатита возрастает при наличии дополнительного фактора — курения.

Заболевания билиарной зоны составляют 20–40% этиологических факторов панкреатита, чаще у женщин, это, в основном, желчно-каменная болезнь, постхолецистэктомический синдром и др. Патология дуоденальной области и большого дуоденального сосочка (папиллиты, язвы, дивертикулы, аденомы и др.) также играет немаловажную роль в развитии или обострении ХП.

349

Алиментарный фактор является пищевым провокатором обострения заболевания — частое употребление жирной, острой, жареной пищи, грибов, газированных напитков.

Ряд лекарственных средств может вызывать панкреатит: азатиоприн, эстрогены, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды, петлевые и тиазидные диуретики, тетрациклин, непрямые антикоагулянты, метронидазол.

Более редкими причинами развития ХП считаются дисметаболические расстройства: гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, белковая недостаточность, гемохроматоз, гиповитаминозы (квашиоркор), метаболический ацидоз, гормональные и циркуляторные расстройства.

Возможно развитие аутоиммунного панкреатита как самостоятельного заболевания, так и на фоне другого основного аутоиммунного заболевания (болезнь Крона, первичный билиарный цирроз, первично-склерозирующий холангит и др.).

Вряде случаев хронический панкреатит развивается при некоторых инфекционных заболеваниях: хронические вирусные гепатиты, краснуха, эпидемический паротит, туберкулез.

Впоследние годы доказана роль генетических факторов в развитии ХП, в том числе и муковисцидоз (чаще у детей). В ряде случаев возможен генетически обусловленный панкреатит, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Доказана роль мутации некоторых генов, отвечающих за регуляцию активности трипсиногена, развитие фиброза железы.

Патогенез

В основе патогенеза ХП у значительной части больных лежит нарушение оттока секрета железы, возникающего по различным причинам: отложение белковых преципитатов в протоках, миграция конкрементов, патология сфинктера Одди и др. Нарушение оттока секрета способствует повышению интрадуоденального, интрапанкреатического давления с внутриорганной преждевременной активацией ферментов поджелудочной железы, приводящей к повреждению поджелудочной железы, аутолизу и воспалению органа. Алкоголь обладает и прямым токсическим действием на поджелудочную железу, вызывая дегенеративные

игипоксические изменения, спазм сфинктера Одди, дуоденит, фиброз мелких сосудов. Алкоголь стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого белком, но с низким содержанием бикарбонатов. В результате этого происходит образование белковых гранул в мелких, а затем — и в более крупных протоках,

исоздаются условия для выпадения белковых преципитатов в осадок в виде пробок, которые в дальнейшем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки.

Прямое повреждающее действие на поджелудочную железу наблюдается также при инфекционных, аутоиммунных панкреатитах.

Вне зависимости от этиологии хронического панкреатита на фоне этих процессов в поджелудочной железе развиваются фиброз и недостаточность органа с последующей мальабсорбцией, стеатореей и диабетом. В фиброгенезе ключевую роль играют звездчатые клетки, которые активизируются различными токсическими факторами (алкоголь, провоспалительные цитокины, оксидативный стресс).

350

При всех формах и вариантах патогенеза хронического панкреатита заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, спазм и фиброз сосудов, приводящие к гипоксии клеток железы. Через 8–15 лет заболевания появляются осложнения: кисты и кальцификаты поджелудочной железы, обструкция (стеноз) желчного протока, двенадцатиперстной кишки, холангит, плеврит, тромбоз селезеночной и воротной вены и др. В зависимости от причины заболевания наблюдаются и особенности в патогенезе хронического панкреатита.

При врожденном, или семейном, панкреатите нарушается механизм внутриклеточной нейтрализации процесса активирования трипсиногена в трипсин. Считается, что в основе этого нарушения лежит точечная мутация: в положении 132-й молекулы трипсиногена происходит замена лейцина на валин, и это изменяет механизм инактивации трипсина в ацинусах.

Классификация

В настоящее время не существует общепринятой классификации, за последние 25–30 лет предложено более 30 различных классификаций.

Международная классификация хронического панкреатита (МКБ-10):

1.Алкогольный хронический панкреатит.

2.Другие формы хронического панкреатита.

Классификация хронического панкреатита (Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., 1990):

А.По этиологии:

1.Алкогольный.

2.Билиарнозависимый.

3.Лекарственный.

4.Аутоиммунный.

5.Инфекционный.

6.Дисметаболический.

7.Идиопатический.

Б.По клинической форме:

1.Болевая (классическая).

2.Диспепсическая.

3.Латентная.

4.Псевдотуморозная.

В.По морфологическому признаку:

1.Интерстициально-отечный.

2.Паренхиматозный.

3.Фиброзно-склеротический.

4.Гиперпластический (псевдотуморозный).

5.Кистозный.

Г.По фазе заболевания:

1.Обострение.

2.Затухающее обострение.

3.Ремиссия.

351

Д.По характеру течения:

1.Редко рецидивирующее.

2.Часто рецидивирующее.

3.Непрерывно рецидивирующее.

Е.По функциональной недостаточности:

1.Экзокринная (внешнесекреторная).

2.Эндокринная недостаточность.

Известные международные классификации TIGAR-О (Etemad B., Whitcomb D., 2001) и М-ANNHEIM (Schneider A., 2007) не нашли широкого применения в клинической практике.

Классификация TIGAR-О (Etemad B., Whitcomb D., 2001):

1.Токсико-метаболический: а) алкогольный; б) лекарства; в) курение;

г) гиперпаратиреоз; д) диабет; е) ХПН

2.Идиопатический.

3.Наследственный (муковисцидоз, семейный рак, мутации трипсиногена, дефицит альфа1-антитрипсина, пороки развития железы, гипоплазия).

4.Аутоиммунный (увеличение поджелудочной железы, IgG4, аутоантител, быстрое развитие фиброза, ответ на стероиды).

5.Рецидивирующий тяжелый панкреатит.

6.Обструктивный панкреатит (рубцовые изменения, опухоли, патология сфинктера Одди).

В 2009 г. предложена классификация хронических панкреатитов по стадиям, которая и рекомендована к применению в последние годы во многих странах.

Классификация по стадиям хронического панкреатита (Buchler M., 2009):

Стадия А — начальные проявления, отсутствие осложнений, нет нарушений экзокринной и эндокринной функции железы. Часто это только болевой синдром.

Стадия В — промежуточная, определяется у пациентов с выявленными осложнениями, но без признаков стеатореи или сахарного диабета.

Стадия С — конечная стадия панкреатита, фиброз приводит к нарушениям эндо-

иэкзокринной функций железы: стеаторея, сахарный диабет. Осложнения возможны. Субтип С1 — эндокринные расстройства, субтип С2 — экзокринные нарушения, субтип С3 — наличие экзо- и эндокринных нарушений и/или осложнений.

В диагнозе необходимо указать стадию заболевания (А, В, С), этиологию заболевания, нарушение функции и осложнения.

Таким образом, строго рекомендуемой классификации хронических панкреатитов не предложено, в России в основном используется классификация Ивашкина В. Т., из последних международных классификаций удобна для клиницистов классификация по стадиям (Buchler M., 2009).

Клинические проявления

Латентная форма встречается у 6–7% пациентов. Основные клинические проявления ХП складываются из ряда синдромов: болевого, диспепсического,