Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 22.10.2024

Просмотров: 196

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

341

Наличие инфекции подтверждается хотя бы одним методом. Если пациент получал антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы, то любой тест на

H.pylori может проводиться не ранее чем через 2 нед после его отмены.

При невозможности выполнения ФГДС для диагностики язвы проводит-

ся рентгенологическое исследование. На рентгенограммах желудка и двенадцатиперстной кишки с барием при язвенной болезни диагностируется «симптом ниши», «пальцевидное» втяжение, воспалительный вал, конвергенция складок. Оценивается время нахождения бария в желудке. Задержка бария в желудке более 6 ч после его приема свидетельствует о спазме и/или рубцовом сужении привратника. Рентгенограмма с барием позволяет диагностировать опухоль желудка, деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.

pH-метрия позволяет оценить желудочную секрецию базальную (натощак), а также стимулированную после введения стимуляторов — инсулина, пентагастрина или гистамина.

Если язва часто рецидивирует, целесообразно определить уровень гастрина в сыворотке крови. При язве, обусловленной синдромом Золлингера–Эллисона (опухоль APUD-системы, гастринома), уровень сывороточного гастрина повышается в несколько раз.

В план обследования больного язвенной болезнью включен анализ кала на реакцию Грегерсена (исследование кала на скрытую кровь) с целью диагностики возможного скрытого кровотечения.

Критерии диагностики язвенной болезни:

1.Клинические проявления: боли в эпигастральной области или в правом подреберье, возникающие после еды, купирующиеся приемом антацидов, характерны для язвы желудка. При язве двенадцатиперстной кишки боли появляются через 2,5–3 ч после еды или натощак, купируются приемом пищи и антацидов.

2.Определение при пальпации локальной болезненности в проекции язвенного дефекта.

3.ФГДС: обнаружение язвенного дефекта в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

4.Рентгенограмма желудка с барием при невозможности выполнения ФГДС: обнаружение симптома «ниши».

Лечение

Общие принципы лечения. С целью устранения факторов, способствующих рецидиву болезни, рекомендуется прекращение курения, употребления алкоголя, крепкого чая и кофе, приема лекарственных препаратов из группы НПВС, пиразолоновых производных, глюкокортикостероидов и т. д., нормализация режима труда и отдыха.

Необходимо обратить внимание на лечебное питание — назначение и соблюдение диеты: пища должна содержать физиологическую норму белка, жира, углеводов и витаминов; предусматривается соблюдение принципов механического, термического и химического щажения — стол № 1 по Певзнеру.

Лекарственная терапия. Лекарственная терапия направлена на снижение кислотности желудочного сока. В схему терапии язвенной болезни входят


342

ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антацидные средства. При наличии H. pylori назначаются антибиотики (эрадикационная терапия).

Задачи и схемы эррадикационной терапии описываются в соглашении по лечению кислотозависимых заболеваний Маастрихт 4, принятом в 2011 году. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori проводится пациентам с язвенной болезнью в период обострения или ремиссии, при положительном тесте на наличие инфекции H. pylori (см. табл. 22.1), а также всем больным с осложнениями язвенной болезни после стабилизации состояния. Задачи лечения: в кратчайший срок устранить симптомы болезни, при H. pylori-ассоциированной язвенной болезни уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке, купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, обеспечить заживление язв и эрозий, предупредить развитие обострений и осложнений, включая мальтому и рак желудка.

Всхему эрадикационной терапии первой линии входят: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день (или лансопразол, или омепразол, или пантопразол, или абепразол, или эзомепразол), а также антибиотики. Если пациент живет в регионе с низкой резистентностью к кларитромицину, то кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки сочетают либо с амоксициллином 1000 мг 3 раза в сутки или метронидазолом 500 мг 3 раза в в сутки, либо с левофлоксацином 500 мг 2 раза в сутки.

Длительность терапии от 10 до 14 дней. Если резистентность к кларитромицину высокая, то назначается квадротерапия: ИПП + висмут субцитрат коллоидный внутрь 120 мг 4 раза в сутки + 2 антибиотика. Если препараты висмута недоступны, то применяется последовательная терапия ИПП + амоксициллин в течение 5 дней, а затем ИПП + кларитромицин + метронидазол следующие 5 дней.

Если терапия первой линии неэффективна, то проводится эрадикационная терапия второй линии: в популяции с низкой резистентностью к кларитромицину назначается квадротерапия на 10 дней. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + препараты солей висмута (висмута субцитрат коллоидный) + 2 антибиотика. В популяции с высокой резистентностью к кларитромицину проводится терапия ИПП + амоксициллин + левофлоксацин 10 дней.

Если у пациента имеется аллергическая реакция на антибиотики группы пенициллина, то в популяции с низкой резистентностью к кларитромицину назначается ИПП + кларитромицин + метронидазол, а в популяции с высокой резистентностью к кларитромицину: ИПП + метронидазол или нитрофуран + левофлоксацин (тетрациклин).

При наличии неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки продолжение лечения ИПП после окончания курса приема антибактериальных веществ не требуется и ограничивается 10 днями. В случае язвы желудка или осложненной язвы двенадцатиперстной кишки пролонгация приема ИПП необходима.

Вслучае невозможности назначения адекватной эрадикационной терапии H. pylori или неэффективности такого лечения при симптоматических язвах при условии отсутствия H. pylori назначаются: ингибиторы протонной помпы — оме-

празол (Ультоп), блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин, фамотидин, низатидин. Длительность лечения при язвенной болезни желудка 4–8 нед, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 2–4 нед.


343

Контроль эффективности эрадикации проводят спустя минимум 4 нед после завершения антигеликобактерного лечения. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы следующей линии.

Прогноз и исходы язвенной болезни

При неосложненных формах язвенной болезни прогноз благоприятный, ухудшается прогноз при часто рецидивирующих формах, серьезный при наличии осложнений. Успешная эрадикационная терапия геликобактерной инфекции радикально меняет течение заболевания, предотвращая его рецидивы.

Профилактика язвенной болезни

Профилактическому лечению подлежат больные язвенной болезнью, находящиеся под диспансерным наблюдением при отсутствии полной ремиссии. Если у диспансерного больного язвенной болезнью в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной в лечении по поводу язвенной болезни, как правило, не нуждается.

В целях профилактики язвенной болезни рекомендуется устранение психоэмоционального напряжения, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима труда-отдыха, нормализация питания, активная лекарственная терапия геликобактерной инфекции, поддерживающая терапия антисекреторными препаратами.

Запомните!

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, основным морфологическим выражением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язва слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки возникает в результате дисбаланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов. Клиническая картина: тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообразная боль, локализующаяся в эпигастрии и в области грудины, возникающая через 15–60 мин после еды — ранние боли при язве желудка или через 1,5–3 ч после еды поздние боли, голодные или ночные боли, купирующиеся приемом пищи, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Появляются диспепcический синдром, астеновегетативный синдром. При пальпации или перкуссиии можно выявить болезненность с локальным напряжением мышц в эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка, пилородуоденальной зоне.

Диагностика: эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией патологических участков; тесты на Helicobacter pylori (дыхательный тест с мочевиной, меченной С13; ИФА-моноклональная диагностика антигенов в кале, быстрый уреазный тест, гистологическое исследование и ПЦРдиагностика в биоптате); рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки с барием; Рн-метрия.


344

Лечение: механически, химически и термически щадящая пища, прекращение курения, употребления алкоголя, приема лекарственных препаратов из группы НПВС, пиразолоновых производных и т. д., нормализация режима труда и отдыха. Имеются 2 линии эрадикационной терапии. Схемы терапии зависят от резистентности к кларитромицину.

Контрольные вопросы

1.Какие факторы защиты и агрессии при развитии язвенной болезни вы знаете?

2.Роль H. pylori в формировании язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

3.Назовите основные клинические синдромы язвенной болезни, опишите их.

4.Каковы основные методы диагностики язвенной болезни?

5.Назовите методы диагностики H. pylori.

6.Какова тактика лечения пациентов язвенной болезнью? Назовите линии эрадикационной терапии.

Ситуационная задача

Женщина 42 лет поступила в отделение терапии многопрофильной больницы с жалобами на периодические схваткообразные боли в области эпигастрия, возникающие через 10 мин после приема пищи; отрыжку воздухом. Из анамнеза известно, что данные жалобы впервые появились год назад прошлой весной. В течение последнего года терапию не получала, диету не соблюдала. Настоящее обострение в течение 1 недели. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 75 уд. в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритмичные; артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Дыхание над легкими везикулярное. При пальпации передней брюшной стенки определяется локальная болезненность в области эпигастрия. При пальпации нижний край печени у реберной дуги, безболезненный.

Больной выполнена ФГДС: Пищевод не изменен. Кардия смыкается полностью. Просвет желудка, луковицы и залуковичной области двенадцатиперстной кишки обычный, слизистая их местами гиперемирована, преимущественно в выходном отделе желудка. По передней и задней стенке желудка выявлены язвы диаметром 1,0 см и 0,5 см соответственно, под фибрином, края ровные, мягкие при биопсии, с воспалительным валом. По всем стенкам в пилорическом отделе слизистая утолщена, при биопсии мягкая, подвижная, складки не изменены, стенки эластичные, перистальтика активная, в желудке немного слизи.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Укажите этиологию данного заболевания.

3.Дополнительные методы обследования для уточнения этиологии данного заболевания.

4.Тактика лечения больного.

Литература

1. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.


345

2.Исаков В. А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori. — Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. — 2012. — Вып. 2. — С. 4–23.

3.Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

4.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие. — М.: МЕДпресс-Информ, 2007.

5.http://www.gastroscan.ru/literature

23. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронические панкреатиты (ХП) составляют 8–10% всех заболеваний же- лудочно-кишечного тракта. Заболеваемость ХП в мире составляет в среднем 4–10 случаев на 100 тыс. населения в год, при этом за последние 40 лет произошел примерно двухкратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, изменением пищевых привычек и усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Чрезвычайно высокое клиническое значение ХП связано с риском развития осложнений, летальность при которых составляет до 5–6%. В России наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости: так, распространенность хронического панкреатита среди детей составляет 9–25 случаев, а среди взрослых — 27–50 случаев на 100 тыс. населения. В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел»: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита.

Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии преимущественно воспалительной природы, объединенных прогрессирующими изменениями в паренхиме, ведущих к фиброзу органа, изменениям в протоковой системе (конкременты, кисты), нарушениям внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа — один из самых загадочных органов желудочно-ки- шечного тракта, до сих пор остается много нерешенных вопросов в проблеме патогенетических механизмов и ранней диагностики ХП.

«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: так

иподжелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, как демон коварна и зла»

(заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Ростовского медицинского института доцент А. А. Голубев).

Поджелудочная железа — это ретроперитонеально расположенный орган примерно 12–20 см длиной и массой 70–120 г. Головка поджелудочной железы располагается в подкове двенадцатиперстной кишки (ДПК) (рис. 23.1), далее железа в косом направлении пересекает позвоночный столб и ее хвост заканчивается у ворот селезенки. Поджелудочная железа является органом внешней

ивнутренней секреции, играя большую роль в процессе пищеварения и обмене