Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.10.2024
Просмотров: 185
Скачиваний: 0
366
|
– |
болевой |
синдром (дискомфорт, |
|
тупые боли в правом подреберье); |
||
|
– иногда кожный зуд (является ран- |
||
|
ним симптомом при первичном били- |
||
|
арном циррозе). |
||
|
|
Объективные признаки ХГ, выявляе- |
|
|
мые при физикальном исследовании: |
||
|
– |
субиктеричность склер; |
|
|
– |
пальмарная эритема — симме- |
|
|
тричное пятнистое покраснение ла- |
||
|
доней; |
|
|
|
– сосудистые «звездочки» (рис. 24.2) |
||
|
на шее, лице, плечах, спине, слизистой |
||
|
оболочке рта; |
|
|
|
– |
гепатомегалия. |
|
|
|
Возможно |
появление системных |
Рис. 24.2. Телеангиоэктазии — «сосудистые |
проявлений, чаще при аутоиммунных |
||
|
|
|
|
звездочки» на коже |
заболеваниях печени: лимфоаденопа- |
|
тии, артралгии, миалгии, полисерози- |
||
|
||
ты, миокардит, синдромы Шегрена, Рейно, тромбоцитопения. |
||
Большинство больных хроническими вирусными гепатитами, неалкогольным стеатогепатитом (рис. 24.3) имеют малосимптомное или латентное течение ХГ. Алкогольный гепатит характеризуется широким спектром клинических признаков — от практически бессимптомного течения до тяжелых прогрессирующих форм с высокой смертностью, часто выявляются гепатомегалия, желтуха, «печеночные» знаки, внепеченочные проявления — полинейропатия, панкреатит и др. Дебютом первичного билиарного цирроза, первично склерозирующего холангита часто является кожный зуд, холестаз.
План обследования больного ХГ
В настоящее время в диагностике вирусных гепатитов обязательно используют определение маркеров соответствующих вирусов.
•Диагноз хронической НВV-инфекции устанавливают по наличию HBsAg.
Вфазе репликации выявляют HBV DNA методом ПЦР и HBeAg, при инфицировании мутантным по precore-области вирусом HBeAg отсутствует.
•При HСV-инфекции в крови обнаруживают HСV-антитела. В фазе репликации методом ПЦР выявляется HCV-RNA. Перед началом терапии необходимо определить генотип вируса и количественную реакцию ПЦР (вирусная нагрузка, выраженная в копиях или МЕ/мл).
•При HDV-инфекции в сыворотке крови обнаруживают антиHDV, а в ткани печени — антиген HDV методом иммунофлюоресценции, в фазу репликации — HDV-RNA.
•При HGV-инфекции обнаруживают HGV-RNA методом ПЦР.
При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический и печеночно-клеточ- ной недостаточности.
367
•Для цитолитического синдрома характерно повышение активности АсАТ,
АлАТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа. Среди данных лабораторных тестов наиболее информативно определение активности АлАт и АсАт, особенно при их мониторинге. Степень повышения АлАТ является показателем степени активности процесса. Значительный цитолиз (5–10N АЛТ и более) возможен чаще при аутоиммунном и алкогольном гепатите, причем для алкогольного гепатита характерно соотношение АСТ/АЛТ более 1.
•Мезенхимально-воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях иммунитета.
•При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) наблюдается повышение уровня коньюгированной фракции билирубина, активности щелочной фосфатазы, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), содержания холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов. Выраженный синдром холестаза чаще наблюдается при первичном билиарном циррозе, первично-склерозирующем холангите, алкогольном и лекарственном гепатите.
•Синдром печеночно-клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счет неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы. Значительно нарушается детоксикационная функция печени, что подтверждается изменением антипириновой пробы, отражающей состояние метаболической функции микросом гепатоцитов, в частности цитохрома Р450, галактозной пробы. Повышение концентрации аммиака, фенолов является важнейшим показателем нарушения детоксикационной функции печени. Данный синдром, как правило, развивается при цирротической стадии, при остром алкогольном гепатите.
Уровень сывороточного церулоплазмина, ферритина и альфа1-антитрипсина
необходимо определять для исключения соответственно болезни Вильсона (патология обмена меди), гемохроматоза (нарушение обмена железа) и дефицита альфа1-антитрипсина.
Иммунограмма с определением количественной и качественной характеристик клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При аутоиммунных заболеваниях печени важно определение антинуклеарных (ANA),
антимитохондриальных (AMA), антигладкомышечных (SMA), почечных и печеночных микросомальных антител (LKM) и определение солюбилизированного печеночного антигена (SLA). АМА М2 характерны для первичного билиарного цирроза.
ФГДС — для выявления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка с целью исключения цирроза печени, а также для диагностики сопутствующей патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сканирование печени — для определения размеров и положения органа, равномерности распределения РФП.
УЗИ органов брюшной полости, при котором выявляются гепатомегалия, стеатоз печени, изменение диаметра портальной и селезеночной вен, структуры печени и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие жидкости в брюшной полости.
368
Компьютерная томография целесообразна для исключения очагового поражения органа.
Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата — важный метод диагностики и контроля эффективности лечения, определения активности и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врожденными метаболическими, вирусными и другими заболеваниями печени и ХГ. Хронические заболевания печени характеризуются различными нарушениями в гистологической картине, обусловливающими клинико-лабораторные изменения.
Выделяют следующие морфологические синдромы:
1.Воспалительные реакции. Воспаление представляет собой комплексную реакцию соединительной ткани с заключенным в ней микроциркуляторным руслом. Одним из признаков воспаления является отек стромы, обусловленный повышенной проницаемостью сосудов для коллоидов плазмы крови. Тканевую массу экссудата, точнее воспалительного инфильтрата, составляют жидкая часть плазмы (в первую очередь альбумины, глобулины, фибриноген), форменные элементы крови (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты и др.), обособившиеся клетки эндотелия и размножающиеся соединительнотканные клетки (гистиоциты, фибробласты), а также клетки Купфера.
2.Дистрофии. Среди паренхиматозных белковых дистрофий наиболее часто встречается зернистая, при которой в цитоплазме гепатоцитов, объем которых обычно увеличен, много ацидофильных белковых гранул. Зернистая дистрофия носит компенсаторно-приспособительный характер, не влечет за собой функциональной недостаточности печени и является обратимым процессом. Гиалиновокапельная дистрофия характеризуется появлением крупных гиалиноподобных белковых включений, которые могут сливаться и заполнять всю цитоплазму гепатоцита, часто уменьшенную в размерах. При гидропической дистрофии вакуоли цитоплазмы заполнены жидкостью, гепатоциты увеличены в объеме. Они напоминают растительные клетки («баллонная» дистрофия). Паренхиматозная жировая дистрофия характеризуется накоплением в цитоплазме гепатоцитов мелких капель жира, затем сливающихся в более крупные или в одну жировую вакуоль, которая занимает всю цитоплазму и смещает ядро на периферию клетки.
3.Некроз. Далеко зашедшие необратимые дистрофические изменения — это процесс отмирания (некробиоз), ведущий к омертвению ткани (некроз) в живом организме. Для гепатоцитов характерны коагуляционный, колликвационный некроз и инфаркты. Коагуляционный некроз наблюдается в печеночных клетках, богатых белком. Колликвационный некроз (цитолиз) чаще встречается
вгепатоцитах, относительно бедных белком и богатых протеазами.
4.Фиброз. При повреждениях ткани печени происходит регенерация паренхиматозных клеток и восстановление стромы. Указанные процессы протекают строго координированно и завершаются восстановлением долькового строения органа. При обширных повреждениях органа может накапливаться избыточное количество коллагена, что способствует формированию фиброза печени (рис. 24.4). Внутрипеченочная соединительная ткань представлена в основном экстрацеллюлярным матриксом печени (ЭМП). Стеллатные (звездчатые) клетки играют ведущую роль в синтезе ЭМП и его деградации металлопротеиназами,
369
сохраняя определенное равновесие. При хронических гепатитах провоспалительные цитокины и оксидативный стресс активируют стеллатные клетки, запуская процессы синтеза ЭМП, коллагена, а также способствуют трансформации звездчатых клеток в миофибробласты. Избыточное развитие соединительной ткани в печени может наблюдаться в портальном тракте, в перипортальной зоне (вокруг гепатоцитов и пролиферирующих дуктул), в центре дольки (вокруг печеночной вены) и интермедиарно, вокруг гепатоцитов.
5. Холестаз. Застой компонентов желчи в ткани печени принято называть холестазом. Различают внутри- и внепеченочный холестаз. При внутрипеченочном холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы. Гистологически холестаз характеризуется накоплением желчных пигментов в гепатоцитах или в желчных протоках, наличием «перистой» дегенерации и некроза гепатоцитов, накоплением в них меди и металлопротеинов, холестерола, других липидов.
Для оценки степени активности используют индекс гистологической активности (ИГА) хронического гепатита (по R. J. Knodell и соавт., 1981, с рекомендациями V. Desmet и соавт., 1994), учитывающий степень морфологических изменений, определяемых баллами. Диагноз хронического гепатита с минимальной активностью соответствует морфологическим изменениям согласно ИГА 1–3 балла; слабо выраженный хронический гепатит — ИГА 4–8 баллов; умеренный хронический гепатит — ИГА 9–12 баллов; тяжелый хронический гепатит — ИГА 13–18 баллов.
Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по V. Desmet и соавт., 1994): 1 баллом оценивается слабый фиброз, характеризующийся портальным и перипортальным фиброзом, 2 — умеренный фиброз (порто-портальные септы: одна и более), 3 — тяжелый фиброз (портоцентральные септы: одна и более), 4 — выраженный процесс фиброзирования, характерный для цирроза печени. Тяжесть течения определяется стадией ХГ, критерием которой служит распространенность фиброза в печени и развитие
Рис. 24.3. Стеатоз печени |
Рис. 24.4. Хронический гепатит с воспали- |
|
тельной инфильтрацией и фиброзом |
370
цирроза печени. Для диагностики первичного гемохроматоза используется печеночный индекс железа (Бассет, 1986):
ПИЖ = железо печени (мкмоль/г сухого вещества) × возраст (годы).
ПИЖ более 1,9 считают значимым для диагностики наследственного гемохроматоза.
Существуют неинвазивные методы оценки стадии фиброза печени (стадии гепатита): эластография печени аппаратом «Фиброскан», «Фибротест» или «Фибромакс» биохимическим методом.
Дифференциальный диагноз. Синдром гепатомегалии возможен при острых и хронических гепатитах различной этиологии, инфекционных заболеваниях, острых и хронических лейкозах, лимфомах, сердечной недостаточности, амилоидозе, злокачественных новообразованиях.
Основные принципы лечения
При лечении хронических заболеваний печени необходимо принимать во внимание этиологию хронического гепатита, активность патологического процесса; при вирусном поражении печени необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции, стадию, течение заболевания и предшествующую терапию, сопутствующие заболевания.
1.Лечебный режим предусматривает: исключение алкоголя, гепатотропных лекарственных средств и препаратов, медленно обезвреживающихся печенью, контакта с гепатотоксичными веществами. Во время активности воспалительного процесса необходимо ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки, инсоляции, исключение физиотерапевтических процедур, что создает более благоприятные условия для улучшения функции печени.
2.Лечебное питание. Больному хроническим гепатитом показана диета № 5 (диета для пациентов с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей). Пища принимается небольшими порциями 4–5 раз в день. При выраженном обострении, наличии диспепсических явлений больным назначают диету № 5а (механически и химически щадящую).
3.Этиотропная терапия: предусматривает отказ от алкоголя при алкогольном гепатите, отмeну гепатотоксичных препаратов при лекарственно-индуцирован- ном гепатите. Лечение хронических заболеваний печени вирусной этиологии основывается на современной концепции их развития с учетом фазы репликации и индуцированных вирусами иммунопатологических реакций.
Противовирусное лечение проводится в фазе репликации вируса, что сокращает сроки репликативной фазы, приводит к эрадикации вируса, предупреждает развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака. Для подавления репликации вирусных частиц применяются следующие основные противовирусные средства: альфа-интерфероны (пегилированные пролонгированного действия и «короткие» интерфероны), противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов
инуклеотидов). Альфа-интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным, антифибротическим и противоопухолевым эффектом. В настоящее время в основном используют рекомбинантные интерфероны (пегасис,