Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

395

Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. В результате внутрикостного разрушения патологических клеток возможно повышение непрямого билирубина и

желтушное окрашивание кожи, умеренное увеличение печени и селезенки, иногда лихорадка. Больные бледны, субиктеричны.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется развитием глоссита (описан Гунтером), когда слизистая языка розовая, сосочки сглажены, язык полированный, сопровождается болями, жжением, пощипыванием. Атрофический гастрит может быть не только причиной, но и следствием болезни. Возникает отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области.

Характерные поражения нервной системы при дефиците витамина В12 получили название фуникулярный миелоз. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечаются дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Симптоматика чаще бывает со стороны нижних конечностей: мышечная слабость, ползанье мурашек, «ватные» ноги, шаткость и неуверенность походки (потеря проприоцептивной чувствительности). Поражение чаще симметричное. Верхние конечности поражаются редко. Нарушаются обоняние, слух и функции тазовых органов, появляются психические изменения. Фуникулярный миелоз не развивается при дефиците фолиевой кислоты.

Диагностика В12-дефицитной анемии

1.Клинический анализ крови:

–снижение количества эритроцитов;

–снижение гемоглобина;

–повышение цветового показателя (выше 1,05);

–макроцитоз (эритроциты диаметром боле 8 мкм);

–повышение MCV, MCH, MCHC;

–базофильная пунктация эритроцитов, наличие в периферической крови телец Жолли и колец Кебота (остатки ядер эритроцитов);

–снижение ретикулоцитов;

–лейкопения;

–тромбоцитопения;

–снижение моноцитов;

–гиперсегментация ядер нейтрофилов;

–пойкилоцитоз, анизоцитоз.

2.Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции.

3.Снижение уровня витамина В12 в крови.

4.Обязательна пункция костного мозга, так как такая панцитопения на периферии может быть при лейкозе, апластических и гипопластических состояниях. Однако необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для

В12-дефицитной анемии. Костный мозг — клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2–3 раза против нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120–140 дней). Находят типичные мегалобласты — главный

396

критерий постановки диагноза В12-дефицитной анемии. Это большие клетки с «ядерно-цитоплазматической диссоциацией» (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное ядро имеет сетчатое строение с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

Лечение В12-дефицитной анемии

Диета: ограничение жиров, так как они тормозят кроветворение в костном мозге. Повышение содержания белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ.

Витамин В12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин — более медленно.

Этапы терапии:

1)насыщение витамином В12;

2)поддерживающая терапия;

3)профилактическое лечение.

Чаще используют цианкобаламин в дозе 500 мкг в сутки. Данная доза применяется, если нет осложнений (фуникулярный миелоз, анемическая кома). При наличии осложнений — 1000 мкг. Инъекции продолжаются около 10 дней. Затем, в течение 1 мес еженедельно вводят 500 мкг. После этого делается 1 инъекция ежемесячно. При невозможности устранения причины анемии введение витамина В12 проводится пожизненно.

Запомните!

До верификации диагноза (получение результатов клинического анализа крови, миелограммы) нельзя вводить витамин В12, так как после первых же инъекций отреагируют периферическая кровь и костный мозг (исчезнут мегалобласты) и диагностика будет затруднена.

Критерии оценки эффективности терапии:

–выраженный ретикулоцитоз (ретикулоцитарный криз) после 5–6 инъекций; если его нет, то имеется ошибка диагностики;

–полное восстановление показателей крови происходит через 1,5–2 мес, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода.

Запомните!

Основными лабораторными признаками В12-дефицитной анемии являются:

•гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

•увеличение непрямого билирубина;

•снижение уровня В12 в крови;

•мегалобластический тип кроветворения, «синий» костный мозг по результатам миелограммы.

Лечение В12-дефицитной анемии проводится с помощью в/м введения цианкобаламина. При невозможности устранить причины анемии лечение пожизненное. Критерием эффективности терапии является ретикулоцитарный криз через 5–6 инъекций.

397

Фолиеводефицитная анемия (ФДА)

Фолиеводефицитная анемия (ФДА) — заболевание, обусловленное истощением запасов фолиевой кислоты в организме, что приводит к нарушению синтеза ДНК в клетках и проявляется развитием гиперхромной (макроцитарной) анемии.

Этиология ФДА

1.Недостаточное содержание фолиевой кислоты в пищевом рационе (основные источники ее — печень и зелень).

2.Хроническая алкогольная интоксикация.

3.Повышенная потребность в фолиевой кислоте (во время беременности, при злокачественных опухолях, гемолизе, некоторых дерматитах).

4.Нарушения всасывания при целиакии, под действием лекарственных средств (метотрексат, триамтерен, противосудорожные средства, барбитураты, метморфин и др.).

5.Повышенное выведение фолиевой кислоты из организма (при заболеваниях печени, гемодиализе).

Патогенез ФДА

При дефиците фолиевой кислоты нарушается включение тимидина в ДНК, происходит блокирование синтеза ДНК и нарушение клеточного деления. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни.

Клинические проявления ФДА неспецифичны. Больных беспокоят утомляемость, сердцебиение, головокружение, слабость (анемический синдром). В отличие от В12-дефицитной анемии нет поражения ЖКТ и неврологических нарушений.

Диагностика ФДА основывается на выявлении гиперхромной макроцитарной анемии, снижении содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Лечение осуществляется препаратами фолиевой кислоты в дозе 5–10 мг/сут. Профилактика ФДА анемии должна проводиться у беременных женщин, имеющих риск развития этого дефицита.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Пациентка 32 года обратилась на прием к врачу по поводу нарастающей слабости, головокружения, сердцебиения и умеренной одышки при физической нагрузке, выпадения волос.

Подобные жалобы отмечает в течение 3–4 лет. Впервые обратилась к врачу. В анамнезе 2 родов, последняя беременность и роды 5 лет назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс — 98 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения,

398

не напряжен. АД — 110/70 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца ясные, соотношение тонов не изменено. Над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. ЧД — 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

В анализе крови: эритроциты — 3,8×1012/л, гемоглобин — 87 г/л, ЦП — 0,68, ретикулоциты — 1,1%, тромбоциты — 315×109/л, лейкоциты — 5,8×109/л, п — 2%, с — 58%, л — 33%, м — 4%, э — 3%, анизоцитоз++, микроцитоз, СОЭ — 12 мм/ч.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Необходимые дополнительные исследования.

3.Лечение.

Задача № 2

Пациентка 52 года обратилась к врачу по поводу похудания на 12 кг за последние 4 мес, а также с жалобами на боли в эпигастральной области постоянного характера, снижение аппетита, тошноту, выраженную слабость, головокружение, боли и чувство онемения в стопах.

При объективном осмотре — состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледно-желтушного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс — 90 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД — 120/80 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца ясные, соотношение тонов не изменено. Шумов нет. ЧД — 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень выступает изпод края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена.

Больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения.

В анализе крови: Нв — 82 г/л, эр. — 1,2 ×1012/л, ЦП — 2,04, лейкоциты — 2,4 ×109/л, с — 71%, м — 2%, э — 2%, п — 3%, л — 22%, тромбоциты — 105 ×109/л, СОЭ — 55 мм/ч.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Дифференциальный диагноз.

3.План обследования.

4.Принципы лечения.

Литература

1.Мамаев Н. Н. Гематология: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2011. — 650 с.

2.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни (лабораторная и инструментальная диагностика). — М.: МЕДпресс-Информ, 2011. — 816 с.

3.Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2013. – 456 с.

27.ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Вобщей структуре смертности от злокачественных заболеваний доля лейкозов составляет практически 10%. При этом у мужчин злокачественные опухоли гематологической природы (лейкозы) занимают 4-е место по распространенности после злокачественных опухолей легких, предстательной железы и колоректального отдела кишечника. Острые лейкозы занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозами, составляя 1/3 от их общего числа. Острый лейкоз впервые описан Вирховым в 1845 году. Начало заболевания проходит практически латентно, симптомы появляются на определенной стадии опухолевой прогрессии. Врач любой специальности должен знать о диагностических критериях острого лейкоза, методах верификации диагноза и своевременно направить больного в специализированный гематологический стационар.

Гемобластозы — злокачественные опухоли кроветворной ткани, возникающие

врезультате мутации гемопоэтической клетки. Различают гемобластозы костномозгового происхождения (острые и хронические лейкозы) и внекостномозгового происхождения (злокачественные ходжкинские и неходжкинские лимфомы).

Тромбоциты

Лейкоциты

Рис. 27.1. Схема кроветворения