Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

391

в специализированных лабораториях у больных с неясными гипохромными анемиями при отсутствии эффекта от препаратов железа.

Талассемии — связаны с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части. Это заболевание рассматривается обычно в группе гемолитических анемий. Наиболее часто встречается нарушение синтеза β-цепи (β-талассемия), реже — α-цепи (α-талассемия). Вследствие неполноценности молекулы гемоглобина при талассемии происходит нарушение использования молекулой гемоглобина железа. Поэтому концентрация железа в сыворотке крови нормальная или повышенная, а общая железосвязывающая способность сыворотки снижена. В отличие от других гипохромных анемий при талассемии из-за неполноценности гемоглобина наблюдается гемолиз эритроцитов, что проявляется повышением количества ретикулоцитов в крови, повышением уровня непрямого билирубина, увеличением селезенки. Морфологической особенностью эритроцитов является наличие большого количества мишеневидных эритроцитов. Важное значение может иметь указание на семейные случаи заболевания.

Частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, ведущими к так называемым железоперераспределительным анемиям, являются активный туберкулез различной локализации, инфекционный эндокардит, нагноительные заболевания (абсцессы брюшной полости, легких, почек, эмпиема и др.), инфекции мочевыводящих путей, холангит. Среди неинфекционных заболеваний подобный вариант анемии может развиться при ревматических заболеваниях, хронических гепатитах. В настоящее время развитие таких анемий связывают с увеличением синтеза гепсидина на фоне продукции провоспалительных цитокинов, что приводит к блокаде выхода железа из энтероцитов, макрофагов, повышению синтеза ферритина и снижению сывороточного железа. Такой перераспределительный дефицит железа приводит к уменьшению доставки железа в костный мозг, снижению синтеза гемоглобина и развитию анемии. Для таких состояний характерен нормохромный характер анемии при высоких показателях уровня ферритина.

Запомните!

Основными лабораторными признаками ЖДА являются:

•гипохромия эритроцитов;

•анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз;

•ретикулоциты в норме или снижены;

•снижение количества железа в сыворотке крови (в норме 12–30 мкмоль/л);

•снижение ферритина;

•повышение ОЖСС.

Лечение

Существуют три этапа в лечении ЖДА.

Первый этап — купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина. Второй этап — терапия, восстанавливающая тканевые запасы (обычно в тече-

ние нескольких месяцев) до нормализации ферритина. Третий этап — противорецидивное лечение.

При проведении купирующей терапии используется пероральное или парентеральное введение железа.

392

В подавляющем большинстве случаев препараты железа следует назначать внутрь. В качестве пероральной терапии используются препараты солей железа

и железосодержащие комплексы.

На протяжении многих лет препараты сульфата железа считались «золотым стандартом» в профилактике и лечении ЖДА. Однако одновременно отмечалось и большое количество побочных реакций, сопровождающих такую терапию. После приема внутрь препараты солей железа диссоциируют в физиологических условиях с выделением свободных ионов железа. Именно свободные ионы железа вызывают неприятный металлический привкус и могут служить причиной окрашивания эмали зубов. Кроме того, ионы железа, выделяющиеся в же- лудочно-кишечном тракте, даже после приема терапевтических доз приводят к локальному раздражению и повреждению слизистой желудка в месте их высвобождения, вызывая болевые и диспепсические явления. Так как свободные ионы железа имеют низкий молекулярный вес, то они проникают в кровь путем пассивной диффузии в прямой зависимости от вводимой дозы, что повышает риск перенасыщения железом. Случайная передозировка этих лекарств может заканчиваться смертельным исходом, особенно у детей. Препаратами солей железа являются: сорбифер дурулес, тардиферон, фенюльс, ферроградумет и др.

Препараты железосодержащих комплексов не диссоциируют в ЖКТ с высвобождением свободных ионов железа, что определяет их хорошую переносимость. Всасывание железа из железосодержащих комплексов — это активный, т. е. контролируемый, процесс. После приема внутрь комплекс высвобождает необходимое количество железа, которое проносится на бел- ке-переносчике через щеточную каемку мембраны кишечника, откуда высвобождается для связывания с трансферрином или ферритином. Поэтому данные препараты демонстрируют высокую безопасность, не индуцируют окислительные процессы, повреждающие клетки, и не приводят к перенасыщению организма железом. К железосодержащим комплексам относятся мальтофер, феррум-лек.

Для парентерального введения применяются: венофер, феринжект. У ряда больных они вызывают тошноту, рвоту, металлический вкус во рту, запоры, реже поносы, нередко возникают аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока, инфильтраты при в/м введении, развитие гемосидероза.

Показаниями к парентеральному введению препаратов железа являются:

–резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки из пищеварения;

–обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

–непереносимость препаратов железа для приема внутрь, не позволяющая продолжать лечение; необходимость более быстрого насыщения организ-

ма железом, например у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).

Оценка эффективности назначенного препарата основывается на величине

итемпах прироста гемоглобина каждую неделю.

Втечение двух-трех месяцев после нормализации показателей клинического анализа крови проводится терапия для восстановления запасов железа с последующим контролем уровня ферритина.

393

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ (В12- И ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ)

Мегалобластные анемии — группа заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических, клеток кожи, ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинической картине.

Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина и/или фолиевой кислоты. И цианокобаламин, и фолиевая кислота принимают участие в синтезе ДНК клеток. При их недостатке нарушается гемопоэз, формируется мегалобластический тип кроветворения. Фолиеводефицитная анемия встречается значительно реже, чем В12-дефицитная.

В12-дефицитная анемия

Витамин В12-дефицитная анемия, описанная в 1849 г. Т. Адиссоном и в 1872 г. А. Бирмером, долгое время называлась пернициозной (гибельной). В 1926 г. Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мерфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 г. получили Нобелевскую премию.

В 1929 г. Кастл сделал предположение, что в мясе содержится внешний фактор, а в желудочном соке — внутренний, которые образуют гемопоэтическое вещество; в 1948 г. был открыт витамин В12 — внешний фактор, и гастромукопротеин — внутренний фактор.

Витамин В12-дефицитная анемия характеризуется появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, гиперхромией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Чаще этой анемией болеют лица старше 40–50 лет.

Метаболизм витамина В12. Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения: печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики — около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение наступает только через несколько лет после нарушений поступления и усвоения витамина.

После поступления с пищей цианкобаламин в желудке связывается с белками, так называемыми R-факторами, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. Комплекс R-фактор–В12 транспортируется в тонкую кишку. Туда же поступает внутренний фактор — гликопротеин, продуцируемый париетальными клетками желудка. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке

394

комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток. Освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходят с помощью особых белков плазмы крови — транскобаламинов 1, 2, 3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

Этиология В12-дефицитной анемии

1.Нарушение поступления цианкобаламина с пищей (нередко у вегетарианцев).

2.Нарушения всасывания, обусловленные:

–патологией желудка — атрофический гастрит, резекция желудка, опухоли, токсическое воздействие на слизистую;

–патологией кишечника — энтерит, резекция кишки, опухоли;

–заболеваниями поджелудочной железы.

3.Конкурентное поглощение витамина В12:

–инвазия широким лентецом;

–дивертикулез кишки, синдром слепой кишки (повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте).

Патогенез В12-дефицитной анемии

Существуют два кофермента цианкобаламина: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в реакции образования активной формы фолиевой кислоты (5,10 — метилентетрагидрофолат), которая в свою очередь способствует включению тимидина в ДНК. Таким образом, недостаток как витамина В12, так и фолиевой кислоты ведет к нарушению синтеза ДНК

иделения клеток. Клетки растут, а поделиться не могут, в результате чего образуются крупные клетки эритроидного ростка — мегалобласты. Страдает не только эритропоэз, но и лейко- и тромбопоэз. В костном мозге происходит накопление полисегментированных нейтрофилов, крупных мегакариоцитов (предшественников тромбоцитов), возникает их раннее внутрикостномозговое разрушение

иукорочение жизни в периферической крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией

илейкопенией.

Кроме того, цианкобаламин (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин) участвует в превращении метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы (фуникулярный миелоз). В то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Клиническая картина В12-дефицитной анемии

Анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Для В12-дефицитной анемии характерна триада:

–анемия;

–поражение ЖКТ;

–поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).