Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

386

со специфическими рецепторами на поверхности эритроидных стволовых клеток и стимулирует их превращение в пронормобласты, самую раннюю стадию развития эритроцитов, которые могут быть обнаружены при исследовании костного мозга. На следующем этапе ЭПО стимулирует непрерывное развитие красных кровяных клеток путем усиления синтеза гемоглобина. Образовавшиеся ретикулоциты (клетки-предшественники эритроцита) остаются в костном мозге около трех дней перед тем, как попасть в кровяное русло, где они приблизительно через 24 ч теряют свое ядро, митохондрии, рибосомы и приобретают хорошо знакомую двояковогнутую форму эритроцитов.

Метаболизм железа. Формы железа в организме: гемовое, транспортное (связанное с белками плазмы), запасное (гемосидерин, ферритин), тканевое или клеточное (железо миоглобина и железосодержащих ферментов). В организме взрослого здорового человека в среднем содержится около 3–4 г железа. Около 60% всего железа находится в гемоглобине, а примерно 30% железа входит в состав ферритина — депо железа. Около 9% железа находится в миоглобине — белке, переносящем кислород в мышцах. Приблизительно 1% железа входит в состав ферментов, таких как цитохромы, каталазы, пероксидазы и др.

С пищей поступает только небольшая часть необходимого железа (около 20%). Большая часть железа плазмы поступает обратно в русло из макрофагов после фагоцитоза разрушенных эритроцитов. Однако именно процесс всасывания железа является основным в поддержании его гомеостаза.

Сбалансированная ежедневная диета содержит около 10–20 мг железа, при этом всасывается только 1–2 мг.

В пище содержится гемовое (около 10%) и негемовое (около 90%) железо. Гемовое железо содержится в мясных продуктах, связано с белками и всасы-

вается как железопорфириновый комплекс с помощью специальных рецепторов энтероцитов, на его усвоение не влияют другие компоненты пищи. Гемовое железо всасывается практически целиком.

Негемовое железо представлено в свободной ионной форме двухвалентного железа (Fe+2) и трехвалентного железа (Fe+3) и содержится в основном в продуктах растительного происхождения (листовые овощи, бобовые). Негемовое железо усваивается намного хуже гемового, и чтобы организм человека его переработал, требуется двухвалентное железо, поскольку трехвалентное совершенно не всасывается. Для «преобразования» трехвалентного железа в двухвалентное необходим регенератор, им чаще всего является витамин C. Среди продуктов растительного происхождения семейство бобовых (фасоль, соя, горох) более всего насыщено железом. Но в них небольшое содержание витамина C, следовательно, чтобы содержащееся в продуктах железо лучше усваивалось, их рекомендуется употреблять вместе с овощами, фруктами и зеленью, в состав которых входит большое количество витамина C.

Кальций (молочные продукты и др.) подавляет абсорбцию как гемового, так и негемового железа.

Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхней части подвздошной.

Железосвязывающие протеины продуцируются энтероцитами в соответствии с запросами организма на этот элемент. Каждое поколение энтероцитов с продолжительностью жизни 2–4 дня запрограммировано на текущую потребность организма в железе, поэтому вновь образованные энтероциты могут принципи-

387

ально отличаться по степени абсорбции как от предыдущей генерации, так и от последующей.

В последние годы был найден пептид гепсидин, который регулирует как абсорбцию пищевого железа, так и высвобождение его из макрофагов (реутилизированное железо из разрушенных эритроцитов). Гепсидин блокирует выход железа из всех клеток (энтероцитов, макрофагов и др.). Увеличение запасов Fe стимулирует синтез гепсидина, при этом меньше Fe абсорбируется и меньше поступает из макрофагов. Уменьшение пула железа приводит к подавлению продукции гепсидина и, соответственно, возрастает поступление железа. Синтез гепсидина также стимулируется провоспалительными цитокинами и опухолевыми антигенами, что объясняет развитие анемии при хронических воспалительных и опухолевых заболеваниях.

После выхода из энтероцита или реутилизации макрофагами железо транспортируется к клеткам тканей и органов. Трансферрин — единственный транспортный белок, переносящий железо. Трансферрин синтезируется печенью. Он отвечает за транспортировку не только всосавшегося в кишечнике железа, но

ижелеза, поступающего из разрушенных эритроцитов для повторного использования. В физиологических условиях заняты не более чем 30% железосвязывающих рецепторов трансферрина плазмы. Это определяет общую железосвязывающую способность плазмы. Синтез трансферрина зависит от потребности в железе: при дефиците железа он повышается, при избытке — снижается.

Комплексы железа с трансферрином связываются со специфическими рецепторами на поверхности клеток и поглощаются пиноцитозом. Внутри клетки железо освобождается и поступает в митохондрии. Большая часть железа используется для синтеза гемоглобина.

Железо, не востребованное организмом, хранится в организме в виде ферритина и гемосидерина (запасы железа). На долю ферритина приходится большая часть хранимого железа, которое представлено в виде гидроокиси/окиси железа, заключенной в белковую оболочку, апоферритин. Наиболее богаты ферритином предшественники эритроцитов в костном мозге, макрофаги и ретикулоэндотелиальные клетки печени. Часть ферритина содержится в плазме и отражает общий объем запасов железа. Гемосидерин рассматривают как уменьшенную форму ферритина, в которой молекулы потеряли часть их белковой оболочки

исгруппировались вместе. При избытке железа часть его, хранящаяся в печени в виде гемосидерина, увеличивается.

Запасы железа расходуются и возмещаются медленно и, поэтому, недоступны для экстренного синтеза гемоглобина при компенсации последствий острого кровотечения или других видов кровопотерь. Когда организм насыщен железом, т. е. им «заполнены» все молекулы апоферритина и трансферрина, уровень всасывания железа в желудочно-кишечном тракте уменьшается; напротив, при сниженных запасах железа степень его абсорбции существенно увеличивается.

Запомните!

Основные этапы метаболизма железа:

•всасывание железа в гемовой и негемовой формах, поступающего с пищей;

•реутилизация железа из разрушенных эритроцитов;

•транспорт железа в составе трансферрина;

388

•поступление железа в клетки тканей и органов;

•сохранение запасов железа в виде ферритина и гемосидерина. Основные регуляторы метаболизма железа:

•гепсидин — блокирует выход железа из клеток (энтероцитов, макрофагов и др.); избыток железа стимулирует синтез гепсидина, недостаток железа его подавляет;

•ферритин — определяет объем запасов железа;

•степень насыщения трансферрина железом.

Этиология ЖДА

Основным механизмом ЖДА является несоответствие между поступлением и расходами железа. Выделяют следующие причины ЖДА:

1.Острые и хронические кровопотери.

2.Повышенная потребность в железе: беременность, расходы в период лактации, донорство и др.

3.Нарушенное всасывание: гастрэктомия, обширные резекции тонкой кишки, различные энтеропатии.

4.Железодефицитные анемии вторичные, развивающиеся при инфекционных, воспалительных или опухолевых болезнях. Анемии в этих случаях развиваются в результате больших потерь железа при гибели клеток опухолей, распаде тканей, микро- и макрогеморрагий, повышения потребности в железе в очагах воспаления, гиперпродукции гепсидина.

5.Ювенильная железодефицитная анемия — анемия, развивающаяся у молодых девушек (и чрезвычайно редко у юношей). Данная форма железодефицитного малокровия связана с генетическими или фенотипическими дисгормональными явлениями.

6.Алиментарные причины.

Клиническая картина ЖДА

Выделяют два этапа в развитии ЖДА: латентный (снижение запасов железа при сохранении тканевого фонда и железа гемоглобина) и период клинических проявлений (обусловлен дефицитом тканевого и гемоглобинового фондов).

Латентный дефицит железа определяется по снижению уровня сывороточного железа и ферритина, уменьшению насыщения трансферрина железом, нормальному уровню гемоглобина и эритроцитов. Клинические проявления анемии в этот период отсутствуют.

Клинические проявления железодефицитной анемии обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой — дефицитом железа, к которому чувствительны различные органы и ткани (сидеропения).

Сидеропенический синдром. Клинические проявления сидеропении связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Основная симптоматика наблюдается со стороны кожи и слизистых оболочек. Отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом. Типичным клиническим проявлением сидеропении являются ломкость и слоистость ногтей, появление поперечной исчерченности, ложкообразных ногтей (койлони-

389

хий). Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможны извращения вкуса в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел и т. д., а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин, лаки, краски). Одним из признаков сидеропении является затруднение глотания сухой и твердой пищи — синдром Пламмера–Винсона. У девочек, реже у взрослых женщин, возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе, возникающие из-за слабости мышечных сфинктеров. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится мышечная слабость, связанная не только с анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов.

Анемический синдром проявляется хорошо известными и неспецифическими симптомами. Основные жалобы больных сводятся к слабости, повышенной утомляемости, головокружению, шуму в ушах, мельканию мушек перед глазами, сердцебиению, одышке при физической нагрузке. Выраженность проявлений анемии зависит от темпов снижения уровня гемоглобина. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

При объективном осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, часто с зеленоватым оттенком. Отсюда старое название данного вида анемии — хлороз (зелень). Часто у больных железодефицитной анемией отмечается отчетливая «синева» склер (симптом голубых склер), немотивированный субфебрилитет. При обследовании сердечно-сосудистой системы часто выявляются

тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум, выслушиваемый на верхушке или у левого края грудины. Шум обусловлен гиперкинетическим кровообращением или развитием пролапса митрального клапана на фоне дисфункции папиллярных мышц.

Диагностика ЖДА

Диагностика ЖДА включает следующие этапы:

1.Диагностика гипохромной анемии.

2.Диагностика железодефицитного характера анемии.

3.Диагностика причины ЖДА.

Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить железодефицитный характер анемии, является низкий цветовой показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците и представляющий собой расчетную величину. Поскольку при ЖДА нарушен синтез гемоглобина из-за недостатка «строительного материала», а продукция эритроцитов в костном мозгу снижается незначительно, то рассчитываемый цветной показатель всегда ниже 0,85, часто 0,7 и ниже (все железодефицитные анемии являются гипохромными). О гипохромном характере анемии свидетельствует снижение MCH, MCHC.

В мазке периферической крови преобладают гипохромные эритроциты, микроциты — содержание гемоглобина в них меньше, чем в эритроцитах обычного размера. Наряду с микроцитозом отмечается анизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов.

Клеточный состав костного мозга не изменен. Отмечается резкое снижение количества сидероцитов (эритроциты с гранулами железа) вплоть до полного отсутствия. Содержание ретикулоцитов в пределах нормы. Количество ретикулоцитов повышается после острых массивных кровопотерь.