Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

45

Некроз может быть трансмуральным (проникающим через всю стенку) и нетрансмуральным (субэндокардиальным и интрамуральным). Трансмуральный некроз проявляется на ЭКГ патологическим зубцом Q или QS. Появление зоны повреждения приводит к смещению сегмента ST кверху (элевация) или книзу (депрессия) от изолинии в зависимости от локализации повреждения. При субэндокардиальном повреждении наблюдается депрессия сегмента ST, при трансмуральном — элевация. Указанные смещения ST отмечаются в ЭКГ-отведениях, отражающих локализацию очага повреждения (прямые изменения), при этом дуга сегмента ST обращена выпуклостью в сторону смещения. В отведениях, характеризующих противоположную зоне повреждения стенку миокарда, наблюдаются обратные (реципрокные) изменения. К примеру, если в отведениях, ответственных за переднюю стенку левого желудочка, имеется элевация сегмента ST, то в отведениях, характеризующих заднюю, заднедиафрагмальную область, отмечается депрессия ST. Такой тип смещения сегмента ST относительно изолинии называется дискордантным. В зоне ишемии наблюдаются изменения метаболизма, которые приводят к нарушениям фазы реполяризации (изменение зубца Т). Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким и широким зубцом T (высокий коронарный зубец Т), субэпикардиальная и трансмуральная ишемия — отрицательным симметричным (равносторонним) зубцом Т с несколько заостренной вершиной (отрицательный коронарный зубец Т).

Взависимости от характера ЭКГ-изменений можно выделить следующие стадии инфаркта миокарда: острейший, острый, подострый, рубцовый. Изменения на ЭКГ чаще всего соответствуют по времени периодам в течение заболевания, однако четкого соответствия нет.

Острейший период, в основном, характеризуется ишемией миокарда, появлением признаков повреждения. Наиболее характерным является элевация сегмента SТ при трансмуральном повреждении — кривая в виде «кошачьей спинки» (рис. 2.2).

Ниже представлены различные варианты элевации сегмента ST.

Вострой стадии присутствуют все зоны поражения, поэтому на ЭКГ обнаруживаются наличие патологического зубца Q или QS, отражающего наличие некроза, снижение величины зубца R, элевация сегмента ST, начальное формирование зубца T.

Вподострой стадии инфаркта миокарда ЭКГ формируется под влиянием зоны некроза и зоны ишемии. Зона повреждения отсутствует. Поэтому на ЭКГ мы видим наличие патологического зубца Q или QS (некроз), возвращение ST

кизолинии (исчезновение зоны повреждения), отрицательный (коронарный) зубец Т (ишемия). В начале подострой стадии глубина зубца Т увеличивается,

кконцу — уменьшается.

Это важно!

Сохранение элевации ST более 3–4 недель может свидетельствовать о формировании аневризмы сердца.

В рубцовой стадии ЭКГ проявления обусловлены наличием рубца. Зон повреждения и ишемии уже нет. На ЭКГ определяются патологический Q или QR — признак рубца на месте некроза миокарда, сегмент ST на изолинии, отсутствие

46

в

Рис. 2.2. Различные варианты элевации сегмента ST

47

динамики зубца Т, который может оставаться отрицательным, сглаженным, слабоположительным.

Топическая ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда (табл. 2.4). Каждое ЭКГотведение отражает изменения определенного отдела миокарда: I — передняя и боковая стенки; II — содружественные изменения в зависимости от поражения передней или задней стенок; III — задняя стенка (диафрагмальная поверхность); aVL — боковая поверхность; aVF — задняя стенка (диафрагмальная поверхность); V1V2 — межжелудочковая перегородка; V3 — передняя стенка; V4 — верхушка сердца; V5V6 — боковая стенка. Отведения по Небу: A — передняя стенка левого желудочка; I — нижнебоковая стенка; D — боковая и задняя стенки; V3R V4R — правый желудочек.

48

В настоящее время в постановке диагноза используются термины Q инфаркт миокарда и не-Q вместо существовавших ранее формулировок крупноочаговый (трансмуральный) и мелкоочаговый (субэндокардиальный) инфаркт миокарда.

Рис. 2.3. Острая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передней локализации (ЭКГ)

В настоящее время в практическую практику введен термин «острый коронарный синдром» в связи с тем, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза, наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

49

Рис. 2.4. Острая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней локализации (ЭКГ)

Острый коронарный синдром — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.

Необходимо отметить, что это диагноз только первых суток заболевания и может использоваться врачами «скорой помощи», приемного или кардиореанимационного отделения.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST — это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной ЭКГ нет подъeмов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST, не появляются зубцы Q и, в конце концов, диагностируется инфаркт миокарда без Q. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.

50

Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда (это принципиальное отличие от инфаркта имокарда). Обычно на ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Таким образом, на основании ЭКГ мы можем сказать о:

1)наличии поражения миокарда;

2)обширности поражения миокарда;

3)локализации зоны некроза.

Для того чтобы подтвердить предполагаемый диагноз инфаркта миокарда, а в некоторых случаях разграничить диагноз инфаркта миокарда и затяжного приступа в рамках диагноза «нестабильная стенокардия», используются лабораторные данные (табл. 2.5), отражающие наличие и степень разрушения миокардиоцитов.

Лабораторные методы исследования

До настоящего времени нет сведений о существовании какого-либо «безопасного» уровня повышения тропонинов, напротив, есть данные, что любое, даже незначительное их повышение несет для больного риск. Точка зрения экспертов European Society of Cardiology/American College of Cardiology — любое повышение уровней тропонинов при обострениях ишемической болезни сердца или проведении интракоронарных вмешательств должно быть расценено как инфаркт миокарда. Считается, что «патологическим» является любой уровень, превышающий 99 перцентили значений, полученных для контрольной группы (норма устанавливается в каждой лаборатории). При этом достаточна даже однократная регистрация повышенного уровня тропонинов при их динамическом исследовании в течение первых 24 ч развития события, заставляющего подозревать инфаркт миокарда. При недоступности исследований сердечных тропонинов наилучшей альтернативой является количественное определение КФК МВ (КФК МВ mass). При этом диагноз инфаркта миокарда правомерен при регистрации повышенного (также выше 99 перцентили значений контрольной группы) уровня изофермента как минимум в 2-х последовательных измерениях либо при однократной регистрации уровня КФК МВ, в 2 раза превышающего нормальные значения.