Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

41

–миокардиальный энергетический метаболизм нормальный или даже усилен;

–продолжительность состояния «оглушения» — от нескольких часов до нескольких дней (иногда недель); миокард перегружен кальцием в начале реперфузии, одновременно имеется нарушение на уровне сократительных белков миокарда;

–дисфункция миокарда полностью обратима при условии достаточного времени для восстановления.

«Оглушение» миокарда может наблюдаться при тяжелом приступе стенокардии, остром инфаркте миокарда (после успешно проведенного тромболизиса и восстановления коронарного кровотока), после баллонной ангиопластики коронарных артерий, при нестабильной стенокардии.

Гибернирующий («спящий») миокард — это локальное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, вызванное его длительной гипоперфузией, которое полностью (или частично) ликвидируется после улучшения коронарного кровотока или снижением потребности миокарда в кислороде (Маколкин В. И., 2001). Состояние гибернации миокарда характеризуется следующими особенностями (Opie, 2001):

–коронарный (следовательно, и миокардиальный) кровоток хронически снижен, наблюдаются интермиттирующие состояния ишемия–реперфузия;

–отмечается хроническое нарушение сократительной функции миокарда в участках со сниженным миокардиальным кровотоком;

–продолжительность состояния гибернации от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет;

–жизнеспособность миокарда сохранена; дисфункция миокарда полностью или частично обратима при восстановлении коронарного кровотока.

Гибернация миокарда может развиваться при стабильной и нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, хронической недостаточности кровообращения, у больных после перенесенного инфаркта миокарда (внутри и вокруг постинфарктного повреждения миокарда).

Клиническая картина

На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый кардиологическими сообществами в 2007 г., предлагает разделить течение инфаркта миокарда на несколько периодов:

1.Развивающийся (острейший) инфаркт миокарда — от 0 до 6 ч.

2.Острый инфаркт миокарда — от 6 ч до 7 сут.

3.Заживающий (рубцующийся, подострый) инфаркт миокарда — от 7 до 28 сут.

4.Заживший инфаркт миокарда — начиная с 29-х сут.

Начиная с 29-х суток после начала заболевания устанавливается диагноз: «постинфарктный кардиосклероз» с указанием даты инфаркта миокарда.

Рецидивирующий инфаркт миокарда — формирование новых некрозов, подтвержденных клинически, ЭКГ или положительными биомаркерами в пределах 4 недель текущего инфаркта миокарда. Повторный инфаркт миокарда — инфаркт, возникающий после рубцевания первого инфаркта миокарда, т. е. после 4 недель.

Инфаркт миокарда нередко развивается внезапно без продромальных симптомов, однако у около 30% больных первоначально развивается нестабильная

42

стенокардия, которая, при отсутствии адекватной терапии, в дальнейшем приводит к развитию инфаркта миокарда.

Существуют типичная (ангинозная) и атипичные формы инфаркта миокарда: гастралгическая (абдоминальная), астматическая, аритмическая, церебральная, латентная (безболевая).

Классическая форма — stаtus anginosus — характеризуется чрезвычайно интенсивными болями за грудиной с иррадиацией в шею, спину, верхние конечности, нижнюю челюсть. Боли носят давящий, сжимающий, «раздирающий», «жгучий» характер, длятся более 20–30 мин, не купируются приемом короткодействующих нитратов. Больные испытывают чувство страха смерти, беспокойны, возбуждены, не находят себе места. Нередко болевой синдром сопровождается ощущением нехватки воздуха, иногда (особенно при нижне-диафрагмальной локализации) тошнотой, рвотой.

Наиболее типична загрудинная боль. Однако боль может локализоваться только в области горла, левой лопатки, шейно-грудного отдела позвоночника, плечевых суставов, нижней челюсти. Нередко больные госпитализируются через несколько суток после развития заболевания, посетив предварительно стоматолога, невропатолога, ЛОР-врача, а иногда успевают получить неадекватное лечение, к примеру физиотерапевтические процедуры по поводу «обострения остеохондроза».

Данные объективного исследования: бледность, влажность кожи, цианоз, тахикардия, иногда аритмия. АД может быть как повышенным, так и сниженным, преимущественно за счет систолического, что обусловлено резким падением насосной функции миокарда. При аускультации сердца часто бывает приглушенность I тона, иногда систолический шум, обусловленный дисфункцией папиллярных мышц, иногда появляются III и IV тоны. При присоединении клинической картины острой сердечной недостаточности — влажные хрипы в легких.

В остром периоде инфаркта миокарда может быть резорбционно-некротиче- ский синдром (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление «биохимических признаков воспаления»), обусловленный резорбцией некротических масс и развитием асептического воспаления в зоне некроза.

Повышение температуры тела и лейкоцитоз максимально сохраняются в течение 3–5 сут.

Абдоминальная (гастралгическая) форма чаще наблюдается при нижнезаднем инфаркте миокарда и проявляется интенсивными болями в эпигастральной области, иногда в области правого подреберья. Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей. При пальпации живота может быть болезненность в эпигастральной области, местные признаки раздражения брюшины. Иногда больные могут быть прооперированы по поводу отсутствующих прободения язвы желудка или острого холецистита. Иногда может быть желудочно-кишеч- ное кровотечение, обусловленное развитием острых (стрессорных) язв слизистой желудка и кишечника.

Запомните!

Всем больным с диагнозом «острый живот» необходимо выполнять электрокардиографию!

43

Астматическая форма характеризуется внезапным появлением у больного резко выраженного приступа удушья, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты, холодным потом, акроцианозом. В легких выслушиваются влажные хрипы. Эти проявления соответствуют сердечной астме и обусловлены быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточности. Боли в области сердца при этом могут быть выражены слабо. Чаще этот вариант инфаркта миокарда встречается у пожилых пациентов, при повторных инфарктах миокарда, при обширном трансмуральном поражении, инфаркте сосочковых мышц, когда развивается острая недостаточность митрального клапана.

Аритмическая форма проявляется нарушениями ритма и проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, наджелудочковые и желудочковые тахикардии), нередко приводящие к синкопальным состояниям или остановке кровообращения.

При церебральной форме инфаркта миокарда на первый план в клинической картине выступают симптомы ишемии мозга. Развивается эта форма чаще у пожилых лиц с выраженным атеросклерозом мозговых артерий.

Следует взять за правило!

При любом внезапно появившемся виде церебральных нарушений необходимо записывать ЭКГ.

При латентной (малосимптомной) форме клиническая картина заболевания неотчетливая. Нередко ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда обнаруживаются при случайном ЭКГ-обследовании. Больные говорят, что перенесли инфаркт миокарда «на ногах». В таком случае в диагнозе указывается — «постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности)».

Осложнения инфаркта миокарда:

–нарушения ритма и проводимости;

–острая сердечная недостаточность (табл. 2.3);

–разрывы миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв хорд и папиллярных мышц, разрыв стенки желудочка с тампонадой перикарда);

–аневризма левого желудочка;

–эпистенокардитический перикардит (развитие перикардита в первые несколько суток заболевания);

–ранняя постинфарктная стенокардия;

–тромбоэмболические осложнения;

–постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ТЕХ, КТО СОБИРАЕТСЯ СТАТЬ КАРДИОЛОГОМ

Таблица 2.3

Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда (Killip, 1967)

44

Окончание табл. 2.3

Диагностика

При формулировке диагноза инфаркта миокарда следует учитывать:

–глубину и обширность некроза:

•Q-инфаркт миокарда;

•не-Q-инфаркт миокарда;

–локализацию инфаркта миокарда:

•инфаркт миокарда левого желудочка (передний, переднеперегородочный, перегородочный, верхушечный, боковой, переднебоковой, задний (заднедиафрагмальный или нижний, заднебазальный), заднебоковой, циркулярный);

•инфаркт миокарда правого желудочка;

•инфаркт миокарда предсердий:

–периоды инфаркта миокарда (острейший, острый, подострый, постинфарктный);

–особенности клинического течения:

•рецидивирующий, повторный;

•осложненный, неосложненный.

Диагностические методы, необходимые для постановки диагноза

Диагноз инфаркта миокарда устанавливается на основании:

–клинической картины с учетом анамнеза заболевания и жизни (учитываются факторы риска, существование ранее ИБС и др.);

–ЭКГ-критериев;

–биохимических маркеров.

При подозрении на инфаркт миокарда необходимо регистрировать ЭКГ в 12 отведениях!

Желательно произвести сравнение ЭКГ, записанной в момент приступа, с предыдущими. Кроме того, необходимо помнить, что диагноз инфаркта миокарда основывается на серии ЭКГ, так как иногда достоверные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда появляются лишь через несколько дней.

Согласно учению Bayley ЭКГ при инфаркте миокарда формируется под влиянием трех зон в миокарде: зоны некроза, окружающей ее зоны повреждения и наружной зоны ишемии.