Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

которая может протекать без воспалительных изменений или в виде ишемического колита, и необратимую ишемическую болезнь, характеризующуюся формированием стриктуры или развитием гангрены. В зависимости от течения различают ишемическую бо­ лезнь толстой кишки острую и хроническую.

Ишемическая болезнь толстой кишки чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, у которых особенно часто развиваются и другие сосудистые заболевания, особенно ишемическая болезнь сердца. Возможно сочетание игаемической болезни толстой кишки и ишемической болезни сердца и др. В литературе имеются указания на возможность развития ишемической болезни толстой кишки в молодом возрасте. При острой форме в процесс чаще вовлекается вся толстая кишка, при хронической отмечаются сегментарные поражения, при этом в 80% случаев процесс локализуется в ле­ вом изгибе и верхней части сигмовидной кишки; прямая кишка в большинстве случаев остается неизмененной [Thomas M., Well-

никающей непроходимости ветвей нижней брыжеечной артерии (в результате заболевания или операции) слаборазвитые краевые артерии не могут обеспечить кровоснабжение этого отдела толстой кишки, в результате чего развивается ишемия. При ишемиче­ ской болезни толстой кишки всегда поражается слизистая оболоч­ ка, поскольку она особенно чувствительна к гипоксии.

При обратимой форме ишемической болезни толстой кишки процесс проявляется непродолжительное время и подвергается полному обратному развитию. Характерным симптомом являются боли по ходу толстой кишки, возникающие через 15—20 мин после приема пищи и проходящие через несколько часов. Боли часто сочетаются с тенезмами, а в последующие сутки или через несколько дней (недель) появляется кровотечение с отделением темной или ярко-красной крови. Могут наблюдаться понос, рвота, отделение слизи. Присоединяющиеся лихорадка, тахикардия, лей­ коцитоз свидетельствуют о прогрессировании болезни. Установле­ нию правильного диагноза способствует проведение раннего рент­ генологического исследования с бариевой клизмой [Boley S. et al., 19711. Патогномоничным симптомом ишемической болезни явля­ ется симптом отпечатка большого пальца — овальные или округ­ лые дефекты наполнения, обусловленные подслизистыми крово­ излияниями, которые видны только при тугом заполнении. Симп­ том отпечатка большого пальца исчезает при обратном развитии процесса.

При присоединении вторичной инфекции обратимая стадия ишемической болезни проявляется картиной ишемического коли­ та, при этом повышается температура тела и учащается пульс, общее состояние нетяжелое. Рентгенологически процесс имеет преимущественно сегментарный характер, выраженный спазм приводит к сужению, которое трудно отличить от такового при раке.

348

Для необратимой формы ишемической болезни характерным рентгенологическим признаком являются стриктуры кишки, со­ провождающиеся явлениями кишечной непроходимости. Типич­ ная локализация процесса в левом изгибе, четкое отграничение процесса, характерная клиническая картина позволяет заподо­ зрить пшемическую болезнь толстой кишки. В других случаях может отмечаться значительная протяженность воспалительного процесса с поражением всей поперечной ободочной и нисходящей кишки при часто интактной прямой кишке. Наличие интрамуралыюго газа в вцде линейных полос часто сопутствует ишемии толстой кишки при рентгенологическом исследовании [Marshak R., Lindner A., 1979]. При контрастном исследовании в ранней ста­ дии отмечаются симптом отпечатка большого пальца, полиповидные дефекты и перестройка рельефа слизистой оболочки за счет отека и кровоизлияний. Для позднего периода заболевания харак­ терны трубчатое сужение кишки с расширением проксимальных отделов и мешковидные выпячивания на стенке толстой кишки противоположной брыжеечному краю (В. Д. Федоров, М. X. Ле­ витан) . Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, дивертикулитом, кишечной непроходимостью.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишки по свое­ му генезу делят на эпителиальные и неэпителиальные. Неэпите­

случаев. При этом 42,3% полипов локализовались в прямой киш­ ке, 25,5% — в сигмовидной, 15,2% — в левой половине, 12,6% — в поперечной ободочной, 4,4 % — в правой половине ободочной кишки. При ректороманоскопии обнаруживают от 52 до 93% [Vickery A., 1979] полипов.

Из различных классификаций в последние годы наиболее ши­

I.Полипы (одиночные, групповые):

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы);

б) гиперпластические (милиарпые); в) кистозно-гранулирующие (ювенильные);

г) фиброзные полипы заднепроходного канала; д) редкие неэпителиальные полиповидные образования.

II.Ворсинчатые опухоли.

349

III. Диффузный полипоз:

а) истинный (семейный) диффузный полипоз; б) вторичный псевдополипоз.

A. Viskery подразделяет доброкачественные опухоли на аде­ номатозные полипы, ворсинчатую аденому, ворсинчато-гландуляр- ные полипы (смешанные), семейный аденоматозный полипоз; ли­ пому, лейомиому, нейрофиброму, лимфангиому, гемангиому. К неопухолевым он относит воспалительные полипы типа псев­ дополипов при язвенных колитах. В отдельную группу автор вы­ деляет опухолевидные поражения — синдром Пейтца — Егерса.

Аденоматозные полипы составляют более 90% всех опухоле­ вых полипозных поражений толстой кишки. Они могут встре­ чаться в любом отделе, но чаще — в нижней трети толстой киш­ ки, в слепой кишке или прилежащей части восходящей кишки.

В75% случаев они имеют диаметр менее 1 см и относительно редко — более 2 см. Большинство из них имеет ножку, реже — широкое основание. Важной особенностью является образование ножки (стебля) — явный признак доброкачественного роста. Озлокачествление аденоматозных полипов тесно связано с разме­ рами опухоли: чем больше опухоль, тем вероятнее малигнизация.

Вто же время В. Н. Мушникова и соавт. (1981) наблюдали малигнизацию полипов диаметром 0,5—1,5 см.

Ворсинчатая опухоль составляет 10% всех доброкачественных опухолевых полипов. Обычно солитарная опухоль локализуется в любом отделе, но имеет тенденцию располагаться в прямой киш­ ке. Опухоль имеет широкое основание. В. П. Стрекаловский и соавт. (1982) выделяют узловатую, стелющуюся и распластан­ ную формы ворсинчатых опухолей. Средние размеры ее в 75% случаев превышают 2 см, в то же время аденоматозные полипы таких размеров наблюдаются в 5% случаев. Изредка опухоль мо­ жет достигать 10—15 см и явиться причиной обтурации. Индекс малигнизации ее достигает 40%.

Ворсинчато-гландулярным полипам свойствен аденоматозный я папиллярный рост. Они часто имеют ножку. Возможность их озлокачествления более высокая, чем у железистых полипов, за счет ворсинчатого компонента роста.

Тотальный полипоз ободочной и прямой кишки, как известно, представляет собой семейное, наследственное заболевание и раз­ вивается сравнительно редко. В зарубежной литературе выделя­ ют четыре формы: диффузный полипоз ободочной и прямой киш­ ки, синдром Гарднера, синдром Пейтца—Егерса и синдром Турко (Л. Vickery).

B. J1. Ривкин и соавт. (1969) выделяют четыре формы поли­ поза: аденопапилломатозный; гиперпластический (милиарный); кистозно-гранулирующий (ювенильный); смешанный.

По данным А. М. Никитина (1981), диффузный полипоз про­ является в молодом возрасте, объективным критерием для уста­ новления диагноза могут служить сочетание развития полипов из эпителия слизистой оболочки толстой кишки, множественность

350

поражения с учетом особенностей локализации полипов, а также семейный и наследственный характер заболевания. Автор разли­ чает пролиферирующую форму диффузного полипоза, в которой выделяет гиперпластическую (милиарную), аденоматозную, аде-

В настоящее время многие авторы считают диффузный поли­ поз предраком. По мнению Т. Parks и соавт. (1970), не все кли­ нические формы диффузного полипоза одинаково часто малигнизируются. Наибольшая частота ракового превращения полипов, по мнению авторов, отмечается при синдроме Гарднера, в то время

можность злокачественного превращения полипов при диффузном полипозе зависит не столько от семейного характера или принад­ лежности к какому-либо клиническому синдрому, сколько от их гистологического строения. По данным А. М. Никитина, при ги­

(1984), риск развития рака при семейном полипозе составляет 100%.

Rozuka и соавт. (1976) полагают, что наблюдается постепен­ ный переход слизистой оболочки в гиперпластической полип, ко­ торый в свою очередь постепенно переходит в аденоматозный, а затем — в рак в ответ на постоянную или периодическую карциногенную стимуляцию. При одновременном переходе множест­ венных полипов толстой кишки в рак эти множественные ново­ образования обычно возникают одновременно или последователь­

группе больных, на фоне полипоза выявляются множественные раковые опухоли. Видимо, это заболевание — истинный предрак; при отсутствии лечения оно во всех случаях заканчивается ра­ ковым превращением полипов [Ривкин В. А., Никитин А. М., 1985].

Диффузный полипоз у большинства больных протекает с вы­ раженной классической картиной: изнуряющий понос, примесь слизи и крови в кале, боли в животе, похудание. Течение оди­ ночных и множественных полипов может быть бессимптомным и проявляться клинически. Как известно, мелкие одиночные и мно­ жественные полипы, располагающиеся вдали от заднего прохода, в большинстве случаев протекают без клинических проявлений. Патогномоничных симптомов полипов нет. Однако самым частым признаком являются кровянистые выделения из прямой кишки, значительно реже наблюдаются слизь, слизь в сочетании с кровью, боли, запор и понос. Нередко полипы протекают под видом ди­ зентерии. В связи с неспецифичностью клинических симптомов в

351