Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

на 67-м году. Вопрос о значении пола в развитии множественных опухолей не решен. Опухоли развиваются чаще в сигмовидной кишке, вторая — в близлежащих сегментах [Мельников Р. А. и др., 1978].

По данным большинства авторов, преобладающей формой ра­ ка ободочной и прямой кишки является аденокарцинома, далее следуют слизистые и солидные раки. А. П. Баженова и Л. Д. Островцев (1969) различают карциному in situ, злокачественную аденому, железистый рак, или аденокарциному, солидный рак, слизистый рак. По данным V. Gilbertsen (1971), аденокарцинома толстой кишки, преимущественно ободочной и прямой, в настоя­ щее время является часто встречающимся видом рака в США. Рак толстой кишки имеет довольно высокую скорость роста и в течение относительно короткого времени (до 2 лет) достигает больншх размеров, охватывая все стенки кишки и проникая даже через все ее слои [Стрекаловский В. П., 1983].

Клинические наблюдения и статистические материалы, от­ части подкрепленные экспериментальными данными, позволяют считать, что известную роль в возникновении рака ободочной и прямой кишки играет хроническое раздражение, хроническое вос­ паление и полипоз. Возможно, определенную роль играет наслед­ ственный фактор.

Клинические наблюдения показывают, что у лиц, страдающих семейным полипозом и его разновидностями, при отсутствии со­ ответствующего лечения практически всегда происходит озлокачествление полипов [Deylile Р., 1976]. Особое положение в груп­ пе повышенного риска занимают больные с одиночными или мно­ жественными полипами толстой кишки. Частота случаев развития рака из полипов диаметром более 2 см, особенно из ворсинчатых аденом, составляет 35—53%. Вероятность озлокачествления по­ липов диаметром более 3 см достигает 100% [Enterline П., 1978, и др.]. При высокой частоте поражения полипами толстой киш­ ки развитие рака следует считать неизбежным [Weill J., 1979]. В настоящее время в многочисленных исследованиях установле­ но, что с момента появления полипа до его перехода в клиниче­

Среди воспалительных заболеваний толстой кишки наиболь­ шую угрозу для возникновения рака представляет неспецифиче­ ский язвенный колит. По данным С. Morgan (1971), риск забо­ леть раком у этих больных в 8—10 раз больше по сравнению с обычным контингентом. При этом рак чаще возникает на фоне тотального поражения толстой кишки воспалительным процессом, при котором возможность развития злокачественной опухоли воз­ растает в 30 раз. Больные раком, возникшим на фоне язвенного колита, на 20 лет моложе, при этом частота развития рака зна­ чительно увеличивается при длительности течения колита свыше 20 лет (P. Deylile). Наконец, первично-множественный рак обо-

359

дочной и прямой кишки встречается у этих больных в 7 раз чаще, чем в контрольной группе.

Что касается предрасполагающей роли наследственного фак­ тора в возникновении рака, то, по статистическим данным, род­ ственники больных заболевают раком ободочной и прямой кишки этой же локализации в 2—3 раза чаще. Однако это касается, как правило, членов семьи с генетически обусловленными заболева­ ниями желудочно-кишечного тракта, в частности с полипозом. Среди всех страдающих раком толстой кишки эта группа больных, по данным J. Neel (1971), составляет лишь 5%.

Рак ободочной и прямой кишки, как и рак многих других локализаций, длительное время протекает без выраженных кли­ нических проявлений. Особенно это относится к лицам молодого возраста, для которых характерно более стертое течение болезни в начальной стадии, сохранение длительное время вполне удов­ летворительного общего состояния, работоспособности, массы те­ ла за счет более выраженных компенсаторных механизмов [Парахонюк В. И., 1974]. Пожалуй, именно это обстоятельство от­ части обусловливает запоздалую диагностику. Однако и с момента появления жалоб до распознавания опухоли проходит в среднем 10—15 мес [Бронштейн Б. Л., 1956; Симбирцева Л. П., 1964; Парахонюк В. И., 1973, и др.]. Появление неопределенных болей в животе, расстройство функции кишечника и даже выделение крови из прямой кишки длительное время расценивают как симп­ томы хронического, постдизентерийного колита, геморроя и др. Вместе с тем тщательно изучив клинико-анамнестические дан­ ные, опытный клиницист в значительном числе случаев должен заподозрить наличие опухолевого поражения. В связи с этим бу­ дет проведено квалифицированное рентгенологическое исследова­ ние, результаты которого позволят подтвердить или отвергнуть клинический диагноз.

На практике выделяют клиническую картину рака правой и левой половины ободочной кишки. При раке правой половины ободочной кишки даже при значительных размерах опухоли дли­ тельное время сохраняется эластичность большей части стенок кишки и непроходимость не развивается. При опухолях этой ло­ кализации часто развивается анемия, наблюдаются выраженная картина интоксикации, повышение температуры тела, боли, неред­ ко первым симптомом является пальпируемая опухоль. Рак же левой половины ободочной кишки нередко впервые проявляется

при появлении симптомов кишечной непроходимости. При опу­ холях этой локализации также могут отмечаться боли в животе, повышение температуры тела и другие явления кишечного дис­ комфорта. Однако у ряда больных рак может протекать под «мас­ ками» гемоколита, дизентерии и др.

Проведенный анализ работы Клинической больницы им. С. П. Боткина, многопрофильность которой в общем доста-

360

точно полно отражает структуру заболеваемости и каналы, по ко­ торым госпитализируют больных в сети лечебных учреждений, в целом показал, что большинство больных раком ободочной и прямой кишки поступают с другими диагнозами в разные отде­ ления. При этом, как правило, выявляется вполне определенная закономерность. Большинство больных, у которых опухоль лока­ лизуется в левой половине толстой кишки, госпитализируют в хирургические отделения с клинической картиной кишечной не­ проходимости. Однако не так уж мало заболевших поступают в инфекционные, терапевтические и гастроэнтерологические отделе­ ния с диагнозом хронического и постдизентерийного колита и даже острой дизентерии. Именно такой первоначальный диагноз в значительной мере объясняется анатомо-физиологическими осо­ бенностями левой половины ободочной кишки, выполняющей функцию формообразования кала, и тем, что здесь более часто развивается эндофитный рак, приводящий к сужению и в норме более узкого отдела кишки. Часто наблюдающиеся при этой фор­ ме рака распад опухоли и вторичный неспецифический воспали­ тельный процесс в прилежащих отделах приводит к развитию клинического синдрома колита и гемоколита.

Больных, у которых опухоль локализуется в правой половине ободочной кишки, нередко госпитализируют в хирургические от­ деления с диагнозом обострения хронического аппендицита, опу­ холи брюшной полости. Кроме того, часть больных первоначаль­ но направляют в гематологические отделения по поводу анемии неясной этиологии и даже в инфекционные отделения в связи с лихорадкой невыясненного происхождения. В связи с более ши­ роким просветом правой половины ободочной кишки, наличием в ней жидкого содержимого и, наконец, преимущественно экзофитным характером опухолевого роста, нарушение кишечной про­ ходимости при опухолях этой локализации, если и возникает, то, как правило, в конечных стадиях. Ноющие боли в правой поло­ вине живота, нарастающая анемизация и лихорадка, обусловлен­ ная распадом опухоли, и характеризуют чаще встречающийся кли­ нический симптомокомплекс.

При более редких локализациях опухолевого процесса столь отчетливых закономерностей в развитии клинических проявлений выявить не удается. Между тем отмечено, что часть больных с опухолями, располагающимися вблизи левого изгиба ободочной кишки, концентрируются в гематологических отделениях с диа­ гнозом спленомегалии неясной этиологии, а больные с опухолями, локализующимися вблизи правого изгиба, — в терапевтических и хирургических отделениях с диагнозом холецистита и гепатохолецистита.

Каких-либо особенностей в клиническом течении рака, разви­ вающегося на фоне язвенного колита и полипоза, не отмечено. Скорее наоборот, рак, как правило, скрывается за тяжелой кли­ нической картиной основного заболевания. Опухоль иногда обна­ руживают лишь при квалифицированном проведении эндоскопи-

361

ческих в рентгенологических исследований, да и то только в про­ цессе динамического наблюдения за больными, а в ряде случаев — только во время операции или на вскрытии.

Для составления плана обследования и лечения, унификации методов терапии, а также для организации единого учета и оцен­ ки отдаленных результатов лечения используют деление опухо­ лей по стадиям.

Согласно методическим указаниям Ученого совета Министер­ ства здравоохранения СССР (1956), различают четыре стадии рака.

I стадия: небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, без регионарных метастазов.

II стадия; а) опухоль больших размеров, по не занимающая больше по­ луокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прора­ стает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль лю­ бого размера, по при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IV стадия: обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множест­ венными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными ме­ тастазами.

Диагностика рака толстой кишки в настоящее время основы­ вается на знании клинических синдромов при различной локали­ зации патологического процесса и использовании всего комплекса специальных методов исследования, включающих эндоскопиче­ ский (ректороманоскопия и фиброколоноскопия) и рентгенологи­ ческий методы. К сожалению, приходится констатировать, что при этом, как правило, выявляются опухоли достаточно больших раз­ меров, потому что больные с небольшими опухолями не предъяв­ ляют жалоб и, следовательно, не обращаются к врачу.

Решение задачи своевременного выявления рака толстой киш­ ки заключается в возможно более раннем выявлении и радикаль­ ном лечении предраковых состояний, а также в проведении эн­ доскопических исследований с профилактической целью среди групп лиц с повышенной степенью риска (длительно страдающих дисфункцией кишечника, хроническими колитами и колопатиямп в «среднем раковом возрасте»). Подтверждением этого предполо­ жения являются, например, результаты профилактического осмот­ ра с применением ректоскопии 438 (54,7%) из 800 условно здо­ ровых лиц в возрасте от 30 до 80 лет. При этом среди выявлен­ ной патологии в дистальном отделе толстой кишки у 44 больных были аденоматозные и ворсинчатые полипы [Загрядский Е. А., Серов В. П., 1980].

Рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки следует проводить лишь при тщательном учете клинико-анамне- стических и ректоскопических данных. Это положение важно по­ тому, что рентгенолог должен не просто исследовать всю толстую

362