Файл: Основные этапы развития отечественных классификаций зубочелюстных аномалий. Н. И. Агапов (1928).docx

Патогенез ЗЧА сложен и трудно поддается изучению, так как патогенетические механизмы включаются и "срабатывают" на самых ранних стадиях развития организма человека. Ученые считают, что в основе формирования любой аномалии лицевого скелета лежат физиологические механизмы формообразования, т. е. роста и развития составляющих его компонентов - челюстей, зачатков зубов, альвеолярных отростков и т. д.

В зависимости от того, какой из этих компонентов подвергся воздействию неблагоприятных факторов, формируется характерная клиническая форма аномалии. По форме челюсти и зубных дуг можно с большой вероятностью судить о том, какие зоны роста, зубные зачатки или очаги повышенной оппозиционной активности стали "жертвой", а затем причиной аномального развития.

Целесообразно выделить следующие основные патогенетические механизмы развития ЗЧА:

1. Действие повреждающих факторов на хромосомы родителей до, в момент или после слияния клеток и обмена хромосом; в последующем степень повреждения может возрастать. Клинически аномалии развития зубочелюстной системы при указанном механизме проявляются в виде сложных наследственных синдромов (черепно-ключичный дизостоз, синдромы Крузона, Аперта, Пьера-Робена, Гольденхара, окуломандибулофациальный синдром и др.), при которых пороки развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) сочетаются с многообразной врожденной патологией других органов и систем.

2. Повреждение растущих и развивающихся тканей и органов в пренатальном и постнатальном периодах до их созревания. В этой группе можно выделить ряд звеньев:

а) нарушение морфогенеза тканей и органов в период эмбрионального развития под влиянием эндо - и экзогенных воздействий (эндокринных заболеваний матери, гестозов беременности, внутриутробных инфекций, воздействия экопатогенов, гипоксии плода, ионизирующего излучения, алкоголизма родителей и т. д.). Клинически указанные нарушения проявляются в виде гипоплазии эмали, пренатального недоразвития челюстей, врожденных щелинных дефектов и другой патологии;

б) нарушение деятельности ростковых зон в периоды активного роста мозгового и лицевого черепа, локализующихся в области угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, бугра верхней челюсти, хрящевых структур носа и придаточных пазух, а также в основании черепа. Тяжесть возникших нарушений зависит не столько от характера этиологического фактора

---

, сколько от степени морфологической зрелости участка, на который он воздействует.

Повреждение указанных зон роста может возникнуть в результате травмы (в том числе операционной), воспаления, соматических заболеваний и т. д. Клинически нарушения роста и развития кости могут проявляться различными вариантами:

- угнетением роста, приводящим к общему недоразвитию покровных костей и нарушению их минерализации (например, нарушению развития и минерализации лицевого скелета при рахите);

- нарушением соотношения процессов оппозиции и резорбции (моделирующей резорбции), приводящим к искажению формы и размеров челюсти (например, недоразвитию и деформации челюсти после перенесенного остеомиелита);

- нарушением энхондрального остеогенеза в мыщелковом отростке, приводящим к нарушению роста нижней челюсти (например, развитию микрогении в результате воспалительного процесса в зоне мыщелкового отростка нижней челюсти);

- усилением деятельности ростковых зон, приводящим к чрезмерному росту челюсти (например, формированию макрогнатии нижней челюсти при увеличении размеров языка);

в) нарушение функции мышц ЧЛО, которое может проявляться:

- преобладанием (усилением) функции определенной группы мышц (например, усилением функции мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, приводящим к мезиальной окклюзии);

- ослаблением функции определенной группы мышц (например, снижением тонуса круговой мышцы рта, приводящим к нарушению смыкания губ, ротовому дыханию, вертикальной резцовой дизокклюзии и другим нарушениям в переднем участке зубных дуг);

- дискоординацией функции симметричных мышц, приводящей к нарушению деятельности ВНЧС (например, смещению нижней челюсти в сторону при длительном одностороннем жевании);

) нарушение процесса прорезывания зубов (сроков, парности, порядка, последовательности) и формирования их корней, с которыми тесно связан рост альвеолярных отростков челюстей. Наиболее активный рост альвеолярных отростков наблюдается в период прорезывания зубов и подготовки к нему. Клиническая практика дает многочисленные доказательства наличия этих взаимосвязей. Например, при адентии отдельных зубов, их ретенции или раннем удалении рост соответствующего участка альвеолярного отростка значительно задерживается. При наличии сверхкомплектных зубов, наоборот, часто наблюдается чрезмерное развитие альвеолярного отростка в зоне их расположения.

В свою очередь, нарушение процесса прорезывания зубов зависит от множества факторов как общего, так и местного характера - неблагоприятного течения антенатального периода, недоношенности, низкого уровня физического развития ребенка и его дисгармоничности, недостаточной функциональной нагрузки, смещения соседних зубов и т. д.

---

3. Приобретенные деформации, возникающие после завершения роста и формирования организма (например, возникновение деформаций зубных рядов вследствие удаления зубов, которое не было своевременно компенсировано протезами).

Прикус формируется под влиянием факторов, воздействующих на зубы, хрящи, нейромышечный комплекс и другие мягкие ткани ЧЛО. Большая часть случаев патологии прикуса обусловлена генетически, другая часть - «управляемыми» факторами, среди которых – функциональные и прочие механические воздействия на ткани.

Осанка обуславливает положение нижней челюсти относительно верхней, поэтому нарушение осанки приводит к формированию патологического прикуса. Осанка формируется в процессе физического развития ребенка и становления у него статико-динамических функций, что во многом определяется организацией быта ребенка и контролем его поведения. При патологии осанки необходима ее коррекция, в том числе и для нормализации прикуса.

5.Клинические методы диагностики и классификации зубочелюстных аномалий.
В ортодонтической клинике для постановки диагноза применяют основные (клинические) и дополнительные (инструментальные, лабораторные) методы диагностики.

Клиническое исследование состоит из статического и динамического. Статическое исследование включает в себя: оформление паспортной части истории болезни, жалобы, сбор анамнезов жизни и заболевания, осмотр ортодонтического больного. Осмотр ортодонтического больного состоит из: общего осмотра, изучения строения лица, обследования полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нарушений. Динамическое исследование включает последовательное применение тестов и клинических функциональных проб. Состоит из нескольких этапов: исследование функции зубочелюстной системы, исследование взаимосвязи местных и общих нарушений организма при зубочелюстно-лицевых аномалиях. Исследование функций зубочелюстной системы включает исследование функций: дыхания, глотания, речи, жевания. Нарушение функции дыхания: можно определить с помощью поочередного прикладывания к ноздрям ворсинок ваты и контроля за их отклонением при вдохе и выдохе. При затрудненном носовом дыхании: губы не сомкнуты, сухие, контур подбородка двойной, переносица широкая, ноздри узкие, изменяется положение языка. Нарушение функции глотания: определяют при проглатывании глотка воды. При этом часто заметен толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и ее вывих. Это сопровождается разобщением зубных рядов и увеличением высоты нижней трети лица. Повышенная активность мимических мышц в подбородочной области проявляется в виде симптома "наперстка". Нарушение функции речи определяют при разговоре с пациентом. Нарушение функции жевания: при этом увеличивается время жевательного цикла. Исследование функций зубочелюстной системы включает в себя определение парафункции околоротовых мышц, внутриротовых мышц, изучение движений нижней челюсти, проведение клинических диагностических проб по Л.В. Ильиной-Маркосян, а также по Эшлеру и Битнеру.

---

Клинические диагностические пробы по Л.В. Ильиной-Маркосян и Кибкало служат для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти: I проба: осмотр лица пациента в фас и профиль в состоянии физиологического покоя; II проба: изучение лица пациента при сомкнутых зубах. Если имеется смещение нижней челюсти, то лицевые признаки нарушения становятся более выраженными; III проба: изучение лица пациента при широко открытом рте. Определяют смещение нижней челюсти в сторону относительно средней линии лица; IV проба: сравнительное изучение лица в привычной и центральной окклюзии.
Клиническая диагностика по Эшлеру и Битнеру служит для дифференциальной диагностики разновидности дистальноой окклюзии прикуса. Во время осмотра пациента проводят сравнительное изучение эстетики лица при привычной окклюзии и при выдвижении нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения 6 ¦ 6 зубов. Если эстетика лица улучшилась, то проба считается положительной, и дистальная окклюзия считается следствием недоразвития нижней челюсти. Если эстетика лица ухудшается, то считается, что проба отрицательная, и дистальная окклюзия обусловлена аномалией положения или развития верхней челюсти или может быть обусловлена патологией ВНЧС (с необходимостью ортопедического лечения). Если при выдвижении нижней челюсти эстетика лица улучшается, а потом ухудшается, то дистальная окклюзия обусловлена аномалией положения или развития обеих челюстей
Исследование взаимосвязи местных и общих нарушений организма при зубочелюстно-лицевых аномалиях. Нарушение опорно-двигательного аппарата. Для человека характерно расположение на одной вертикальной линии центров тяжести головы, лопаточно-плечевой артикуляции, бедер, голеней и стоп. При зубочелюстно-лицевых аномалиях центр тяжести головы часто располагается впереди этой вертикальной линии, что приводит к изменению осанки: наклон головы вперед, западение грудной клетки, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление голеней и плоскостопие. Нарушение дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При сагиттальных аномалиях прикуса имеется деформация верхней челюсти. Это способствует уменьшению объема полости носа, нарушению пневматизации воздухоносных полостей черепа, недостаточное увлажнение обогрев и дезинфекцию воздуха, поступающего в организм. Поэтому у ортодонтических больных часто в анамнезе хронические заболевания легких. А нарушение развития грудной клетки и функции легких при нарушениях осанки часто сочетаются с недостаточностью сердечно-сосудистой системы. Нарушение системы пищеварения. Морфологические нарушения в полости рта способствуют нарушению приема пищи. Это проявляется в неправильном откусывании, пережевывании пищи, удлинении времени жевательного цикла, что отрицательно сказывается на органах и тканях желудочно-кишечного тракта, это может привести к хроническим заболеваниям.

---

6.Функциональные методы диагностики зубочелюстной системы у детей.
В клинике ортодонтии применяют различные методы функциональных исследований, позволяющие решать разноплановые задачи: изучение движений нижней челюсти, оценку электрической активности мышц, исследование состояния кровотока в тканях и т. д. В настоящее время наибольшее распространение получили методы оценки реакции тканей пародонта на перемещение зубов

 Изучение движений нижней челюсти (гнатодинамография, кинезиография)

Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глотании, пении и т. д. Она совершает движения в трех направлениях - вертикальном (вверх и вниз), сагиттальном (вперед и назад) и трансверсальном (вправо и влево). Характер движений нижней челюсти зависит от положения зубов, вида прикуса, состояния ви-сочно-нижнечелюстных суставов и пародонта, а также от функциональных особенностей мышц, прикрепляющихся к ней. Таким образом, изучение движений нижней челюсти дает возможность оценить роль каждого из перечисленных компонентов как в норме, так и при патологии.

И. С. Рубинов (1940) для изучения движений нижней челюсти предложил метод мастикациографии. Существенный недостаток метода состоял в том, что он позволял регистрировать движения нижней челюсти только в одной плоскости - вертикальной (открывание и закрывание рта). Несмотря на это, данный метод применялся в научных исследованиях до 1980-х гг.

В настоящее время для записи движений нижней челюсти используют специальные устройства - функциографы, выпускаемые зарубежными фирмами (например, "Ивоклар", Германия). Преимущество этих устройств состоит в том, что они позволяют регистрировать движения нижней челюсти в трех измерениях, определять скорость ее движения и одновременно регистрировать электро-миограммы.

Для регистрации движений нижней челюсти могут быть использованы рентгенокинематографы, стереогнатографы, а также специальные миниграфические устройства. К сожалению, многие приборы серийно не выпускаются, что ограничивает их применение.

 Периотестметрия

Метод основан на опосредованной оценке состояния тканей па-родонта с помощью прибора "Периотест-3218". Прибор позволяет определить функциональные возможности тканей пародонта к воздействию внешних сил, прилагаемых к зубу.

---