Файл: Карта компетенций.docx

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

1. 
   У больного Л., 60 лет, который находится на амбулаторном лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии усилились боли в груди, возобновилась высокая температура, преимущественно в вечерние часы, сопровождающаяся ознобами и проливным потом. По данным ОАК по сравнению с предыдущим ОАК (7 дней назад) - резко возрос лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево с увеличением палочкоядерных форм. Со временем состояние ухудшалось – через 3 дня отметил отхождение с мокротой большого количества гноя и над пневмоническим очагом вместо притупления перкуторного звука стал определяться темпанический звук. Сформулируйте предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента.
   
2. 
   Больной Ж., 35 лет находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу постпневмонического абсцесса. 2 часа назад начал отмечать появление колющих болей в правой половине груди, больше всего во время глубокого дыхания, одышку.
   

При осмотре правая половина груди отстает при дыхании. С чем связано ухудшение состояния больного? Сформулируйте предварительный диагноз. Дальнейшая тактика обследования?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Абсцедирующая пневмония. Консервативная антибактериальная, отхаркивающая терапия.
   
2. 
   Парапневмонический плеврит. Показан торакоцентез, дренирование плевральной полости.
   

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

1. Пациент А., 50 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи, похудание, слабость.

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 4х месяцев, когда впервые начал отмечать затруднение прохождения пищи, поперхивание при торопливой еде. Со временем состояние ухудшалось: явления дисфагии нарастали. В последнее время стал отмечать появление боли за грудиной, периодически срыгивание непереваренной пищей.

Ваш предположительный диагноз и его обоснование? Дальнейшая тактика обследования пациента?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. Рак пищевода? Ro-скопия с барием, ФГДС

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

1. В приемное отделение хирургического стационара МСП доставлен пациент 67 лет, с жалобами на боли в животе, больше справа.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад диагностирована правосторонняя паховая грыжа по поводу которой было предложено оперативное лечение, от которого пациент отказался категорически. Со временем грыжевое выпячивание постепенно увеличивалось в размерах.

---

Данное ухудшение состояния в течение 3 часов, когда после физической нагрузки (подъем мешка с мукой) появилась резкая боль в области грыжевого выпячивания в правой паховой области.

Объективный осмотр: состояние стабильное, средней степени тяжести. Пуль 80 уд.

в 1 минуту, удовлетворительных качеств, АД 120 и 8, мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в правой паховой области, где определяется грыжевое выпячивание размерами 7,0х5,0см, напряженное, невправляемое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Ваш предвариельный диагноз и его обоснование? Дальнейшая тактика лечения и диагностики пациента?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Оперативное лечение. Обязательная ревизия кишечника на предмет участков некроза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

1. Больной Ж., 27 лет, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на резкую боль в животе.

Из анамнеза известно, что в течение 2 месяцев периодически беспокоит изжога, боль в эпигастрии натощак. Самостоятельно не обследовался, не лечился. За медицинской помощью не обращался. Данное ухудшение состоянии в течение 3 часов, когда отметил резкую боль в животе, похожую на «удар кинжала», которая затем распространилась по всему животу. Боль иррадиирует в правое надплечье в горизонтальном положении.

Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс 92 в мин, удовлетворительных качеств. АД 110 и 70 мм рт. ст. Т ах 36,9С. ОАК - лейкоциты 10,7 х10⁹/л. В общем анализе мочи патологии не выявлено.

Локально: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается «доскообразное» напряжение передней брюшной стенки. При перкуссии определяется отсутствие печеночной тупости.

По данным обзорной рентгенограммы органов брюшной полости – «серп» газа над печенью.

Сформулируйте и обоснуйте ваш диагноз. Дальнейшая тактика лечения пациента?

2. В хирургическом отделении находится на стационарном лечении больной Я., 50 лет. с заболеванием, осложненным нарушением эвакуации из желудка.

На данный момент больной предъявляет жалобы на постоянную на жажду, чувство переполнения желудка, рвоту съеденной накануне пищей. Рвота приносит облегчение состояния.

Объективный осмотр: Больной истощен. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык обложен белым налетом.

---

Живот визуально не вздут, видны контуры желудка, видимая перистальтика, шум плеска натощак. Стула не было 5 суток, газы отходят. Диурез снижен.

В ОАК эритроциты – 4,5х10¹²/л, гемоглобин 156 г/л, гематокрит -57%. АД 95 и 60 мм. рт. ст., пульс 98 в минуту.

Какие функциональные нарушения имеют место у пациента? Какие дополнительные методы обследования необходимо провести пациенту? Какая тактика лечения данного заболевания?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Перфоративная язва ДПК. Разлитой перитонит. Оперативное лечение.
   
2. 
   Пилородуоденальный стеноз. ФГДС. Рентгеноскопия желудка. Оперативное лечение.
   

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

1. Больная С., 74 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на постепенно желтушное окрашивание кожных покровов, кожный зуд. Из анамнеза известно, что впервые отметила иктеричность кожных покровов 2 недели назад, по поводу чего за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно не лечилась.

Объективно: телосложение астеничное, кожные покровы и слизистые – иктеричные с землистым оттенком. Гемодинамика стабильная. ЧСС 80 уд в 1 мин. Пульс 80 в 1 мин. АД 110 и 60 мм рт.ст. Дыхание самостоятельное, продуктивное. ЧДД 17 в 1 мин.

Язык обложен белым налетом, сухой. Живот визуально не вздут. При пальпации мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется подвижное, гладкое, смещаемоее, малоболезненное образование размером 6х7см. Перистальтика выслушивается. При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен. На перчатке следы ахоличного кала.

По данным рентгенографии ОБП – рентгенологических данных за патологию в брюшной полости нет.

По данным УЗИ ОБП – Образование в головке поджелудочной железы размерами 4,0х5,0см, с нечеткими границами. Ваш предварительный диагноз? Тактика обследования и дальнейшего лечения больной?

2. Больная Д., 27 лет, МСП доставлена в приемное отделение через 4 часа от момента ухудшения состояния с жалобами на боли в правом подреберье.

Из анамнеза известно, что больна 3 суток, когда после приема жирной и острой пищи (плов) начала отмечать боль в области правого подреберья. Со временем состояние ухудшалось: отмечалась неоднократная рвота с примесью желчи. Самостоятельно не лечилась.

Объективно:

---

визуально живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптом Кера, Мерфи положительные. Пульс 80 в 1 минуту. АД 120 и 80 мм рт.ст. В ОАК лейкоциты 12,8х10⁹/литр.

Сформулируйте и обоснуйте ваш предположительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Объемное образование головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.
   

Методы исследования: КТ ОБП, МРТ ОБП, РХПГ, ФГДС.

2. 
   Острый холецистит. Биохимический анализ крови, узи ОБП.
   

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА. ПЕРИТОНИТ

Острый аппендицит

1. В приемное отделение хирургического стационара обратилась девушка Л., 19 лет с жалобами на боль в животе, больше в нижних отделах справа.

Из анамнеза известно, что больна в течение 7 часов, когда отметила на фоне полного благополучия боль в эпигастрии, была однократная рвота, через пару часов отметила перемещение боли и ее локализация в правой подвздошной области.

Объективно: состояния стабильное, средней тяжести, пульс 90 ударов в минуту, АД 130 и 70 мм рт.ст., Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Тax 37.3C Trec 38.8C. Живот визуально не вздут, участвует в дыхании, при пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В ОАК – лейкоцитоз 15х10⁹ /литр со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные 8%).

Сформулируйте и обоснуйте ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента.

2. МСП в приемное отделение доставлен мужчина И., 18 лет, с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа.

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 3 суток, когда на фоне полного благополучия отметил появление боль в эпигастральной области, была однократная рвота и стул калом жидкой консистенции. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал активированный уголь, без положительного эффекта. Ввиду ухудшения состояния – усиления боли, которая локализовалась в правой подвздошной области обратился за медицинской помощью через 3 суток от начала заболевания.

---

Объективно: состояния стабильное, средней тяжести. Пульс 86 в минуту. АД 120 и 70 мм рт.ст., Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тах: 37,8^○С. Тrect: 38°С. При осмотре живот обычной формы, не вздут, при пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, где определяется образование округлой формы с четкими краями, размерами 20х15см, болезненное при пальпации. не смещаемое относительно других органов.

ОАК: лейкоциты 5,7х10⁹/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные – 15%), эритроцитов – 4,5х10¹²/л, Hb 119 г/л, тромбоциты 300х10⁹/л, СОЭ -35 мм/час.

Сформулируйте и обоснуйте ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. Острый аппендицит? Правосторонний сальпингоофорит? Необходима диагностическая лапароскопия.

2. Аппендикулярный инфильтрат. Консервативная терапия

(антибактериальная). УЗИ ОБП. ОАК в динамике.

Острая кишечная непроходимость

1. В приемный покой МСП доставлен пациент Г., 21 года, с жалобами на рвоту, отсутствие стула и задержку газов, боль в животе.

Из анамнеза известно, что в 2015 году оперирован по поводу колото-резаного ранения живота (выполнена средне – срединная лапаротомия). Данное ухудшение состояния отмечает в течение 5 суток после употребления в пищу большого количества шашлыка, после чего начал отмечать боль в животе, тошноту, задержку стула и неотхождение газов. Самостоятельно не лечился. Со временем состояние – ухудшалось, боль стала интенсивнее, приобрела схваткообразный характер. Обратился за медицинской помощью.

Объективно: состояние больного средней тяжести, кожные покровы обычной окраски.

АД 120 и 80 мм рт.ст., ЧСС 90 уд. в 1 минуту, Пульс 90 в 1 минуту. Живот вздут, при пальпации определяется болезненность во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации перистальтика редкими волнами, сопровождающаяся усилением болей.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – чаши Клойбера. Сформулируйте ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента.

2. Больной Н., 60 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боли в животе, неотхождение газов.

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 12 часов, когда впервые начал отмечать боли в животе, схваткообразного характера. Рвоты не было. Стул был после начала болей, но облегчения не принес. Газы не отходят. Самостоятельно не лечился. Обратился за медицнской помощью.

---