Файл: Карта компетенций.docx

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

1. 
   В детское приемное хирургическое отделение СМП доставлен мальчик П., 5 лет, с жалобами на боли в правом бедре, повышение температуры до 39,5⁰С, общую слабость.
   

Из анамнеза известно: За 10 дней до начала заболевания находился на амбулаторном лечении у педиатра по поводу ангины. Травмы конечности – не было. Ухудшение состояния со слов мамы – внезапно. В течение суток отмечает появление резкой боли в области правого бедра. Обратились за медицинской помощью. МСП доставлен в ЦРБ.

Объективно: Состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные АД 90 и 60 мм рт. ст., ЧСС 130 в 1 минуту, Пульс 130 в 1 минуту, ритмичный. Дыхание учащенное, ЧДД 30 в 1 минуту.

Локально: правая нижняя конечность в вынужденном положении - согнута в коленном суставе, приведена в тазобедренном суставе. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижней трети правого бедра. Движения (активные и пассивные) в правом коленном суставе резко ограничены, болезненные. При поколачивании по пяточной области правой стопы - резкая боль в правом бедре. Сформулируйте предварительный диагноз. Дальнейшая тактика обследования и лечения?

2. 
   Мужчина Б., 45 лет обратился в приемное отделение с жалобами на боль в правом локтевом суставе и плече, отек и гиперемию в правой верхней конечности, повышение температуры тела до 38С, преимущественно в вечернее время.
   

Из анамнеза известно, что в 2010 году находился на стационарном лечении по поводу острого гематогенного остеомиелита правого плеча. Данное ухудшение состояния в течение 5 суток, когда отметил появление резкой боли в правом локтевом суставе, правом плече, повышение температуры тела до 38С, отек и гиперемия в области правого плеча.

Объективно: правая верхняя конечность увеличена в размерах за счет выраженного отека мягких тканей, преимущественно в области плеча Кожные покровы здесь ярко гиперемированы. Верхняя конечность располагается в вынужденном положении – согнута в локтевом суставе. По наружной поверхности правого плеча в области нижней трети - старый послеоперационный рубец, мягкие ткани над и вокруг него ярко гиперемированы, мягкие ткани отечные. Пальпация болезненная

---

, кожа на ощупь горячая.

Ваш предположительный диагноз? Дальнейшая диагностика и лечение пациента? Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Острый гематогенный остеомиелит. Рентгенография, КТ правого бедра. Лечение – хирургическое и консервативное (дезинтоксикационная терапия, антибактериальные средства, противовоспалительные средства), местное лечение (перевязки с растворами антисептиков)
   
2. 
   Хронический гематогенный остеомиелит. Флегмона правого плеча. Оперативное лечение.
   

---

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС

1. В хирургическое отделение доставлен больной Б., 57 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39С, боль, отек, покраснение в области правой ягодицы, одышку, слабость.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной гипертензией, по поводу которой систематического лечения не принимал. 3 дня назад отмечает повышение АД до 200 и 100 мм рт.ст, (гипертонический криз) ввиду чего самостоятельно ввел внутримышечно раствор сульфата магния для нормализации АД.

Состояние улучшилось, АД не повышается выше 140 и 70 мм рт.ст., однако, через 3 суток в месте инъекции начал отмечать появление боли, отека, покраснения кожных покровов. Самостоятельно не лечился. Обратился за медицинской помощью ввиду усиления боли и распространении кожных покровов, появление одышки, слабости, повышение температуры тела до 39С

Объективное состояние больного тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 114 уд. в минуту. АД 85 и 40 мм рт.ст. Температура тела 39,5.

Локально: в верхне-наружнем квадранте правой ягодицы кожные покровы ярко гиперемированы, мягкие ткани отечные. Пальпация резко болезненная. В центре образования – флюктуация.

Установите предварительный диагноз и обоснуйте его. - Чем была обусловлена тяжесть состояния больного до вскрытия гнойника? Дальнейшая тактика лечения и обследования больного.

2. Больная Ж., 72 лет находится на лечении в гнойном хирургическом отделении по поводу нагноившейся гематомы левого бедра. Было выполнено вскрытие и дренирование флегмоны. На 10-е сутки после оперативного лечения состояние пациентки ухудшилось – появились ознобы с повышением температуры тела до 40,5С, кашель, одышка.

При рентгенографии ОГК – в обоих легких определяются множественные очаги деструкции, при УЗИ – увеличение селезенки.

В ОАК – лейкоцитоз 18,0х10⁹/литр, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные лейкоциты 13%).

Сформулируйте ваш предположительный диагноз. Какой дополнительный метод исследования необходимо выполнить для его подтверждения? Дальнейшая тактика лечения?

---

Эталоны ответов к ситуационным задачам 1. Резорбцией токсинов из гнойного очага.

2. Сепсис. Посев крови на стерильность.

Раздел 4. Хирургические болезни

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗ

Заболевания щитовидной железы

1. 
   Пациентка Е., 37 лет обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами на тревожный сон, эмоциональную лабильность, раздражительность, повышенную потливость, тахикардию, снижение массы тела, повышенный аппетит.
   

Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение месяца, когда впервые начала отмечать вышеуказанные жалобы. Самостоятельно не лечилась, за медицинской помощью не обращалась. Со временем состояние ухудшалось: симптомы стали более выражены.

Объективно: при осмотре щитовидная железа видна во время глотания и хорошо пальпируется, однородна по структуре, форма шеи не изменена.

Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его. Дальнейшая тактика обследования пациентки?

2. 
   Пациент Б., 60 лет обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на дискомфорт в области шеи, особенно выраженный при глотании, а также осиплость голоса, похудание на 15 кг за 3 месяца, слабость.
   

Объективно: при осмотре: отмечается увеличение щитовидной железы и шейных лимфатических узлов. При пальпации: щитовидная железа плотная, бугристая, малоподвижная.

Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его. Определите необходимый объем обследования.

Эталоны ответов к ситуационным задачам 1. Гипертиреоидный зоб.

2. УЗИ щитовидной железы. Определить уровень гормонов, отвечающие за функцию щитовидной железы. Пункционная биопсия. Рак щитовидной железы?

Заболевания молочной железы

1. 
   Пациентка Ж., 27 лет обратилась в приемное отделение с жалобами на боль в правой молочной железе, повышение температуры тела до 38,5С, слабость. Из анамнеза известно, что через 3 недели после срочных родов на фоне лактации отметила появление боли в правой молочной железе, увеличение ее в размерах, нагрубание, повышение температуры тела до 38,5°С.
   

---

При объективном осмотре: правая молочная железа увеличена в размерах по сравнению с левой за счет выраженного отека мягких тканей, кожные покровы здесь ярко гиперемированы. При пальпации в верхненаружном квадранте определяется болезненный инфильтрат размерами 5,0х6,0см. В центре образования определяется флюктуация. Пальпация резко болезненная.

Ваш предположительный диагноз, его обоснование. План дальнейшего обследования и лечения.

2. 
   Пациентка А., 52 лет обратилась на прием к хирургу в поликлинике по месту жительства с жалобами на дискомфорт в левой молочной железе. Из анамнеза известно, что 2 недели назад самостоятельно обнаружила у себя в верхневнутреннем квадранте левой молочной железы безболезненное образование неправильной формы.
   

Локально: При пальпации левой молочной железы определяется образование плотной консистенции, с нечеткими контурами и неровной поверхностью размерами 4,0х3,5см. Отмечается морщинистость и втяжение кожи над образованием. При пальпации лимфатические узлы в левой подмышечной области увеличены в размерах до 2х1см, безболезненные при пальпации. Сформулируйте и обоснуйте ваш предположительный диагноз. Определите план обследования.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Лактационный мастит. Оперативное лечение – вскрытие и дренирование гнойника. Медикаментозное лечение – антибактериальное, противовоспалительное, дезинтоксикационное. Местное лечение – перевязки с растворами антисептиков. Обследование: УЗИ молочных желез, ОАК, биохимический анализ крови, бак. посев отделяемого из гнойника.
   
2. 
   Рак левой молочной железы. УЗИ молочной железы. Биопсия образования с последующим гистологическим и цитологическим исследованиями. Мастэктомия по Маддену слева, после цитологического подтверждения диагноза.
   

---