Файл: Здравоохранения.pdf

68
Глава 5
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
5.1. Экономические ресурсы здравоохранения
Экономические ресурсы (economic resources) – это вид ре- сурсов, необходимых для производства благ – товаров и услуг.
По сути, это такой вид благ, который может быть использован для производства других благ. В это понятие включается все, что способствует экономической деятельности: природные ре- сурсы (наземные, ископаемые, подводные); людские ресурсы, их способности и квалификация; товары производственного на- значения или произведенные человеком средства производства и т.д. Еще один основной вид экономических ресурсов – это финансовые ресурсы.
Классификация ресурсов лечебно-профилактического уч- реждения
1. Классификация ресурсов по их содержанию:
– природные ресурсы (земля, полезные ископаемые, нали- чие лечебных бальнеологических факторов, наличие целебных вод, грязей и т.д.);
– материально-технические ресурсы (основные и вспомога- тельные здания, сооружения, обеспеченность такими элемента- ми благоустройства, как водопровод, канализация, подвод кислорода, природного газа и электричества, транспортная база, склады ГСМ, прочие составные части инфраструктуры, прибо- ры и оборудование медицинского назначения);
– кадровые ресурсы (врачи, средний и младший медицин- ский персонал с учетом профиля и уровня подготовки, обслужи- вающий персонал);
– финансовые ресурсы (денежные средства с учетом их ис- точников и объема);
– информационные ресурсы (использование современных информационных технологий, реклама медицинских услуг, под- ключение к глобальным информационным сетям с целью обме- на медицинской информацией, автоматизированные системы

69 сбора, обработки и анализа информации, автоматизированные системы управления и т.д.).
2. Следующий принцип классификации – это ресурсы соб- ственные и заемные.
3. Заменяемые и незаменяемые.
4. Воспроизводимые, частично воспроизводимые и невос- производимые.
5. Классификация ресурсов, различных по степени распро- странения (и соответственно ценности) – от весьма распростра- ненных до уникальных, причем эта классификация относится как к материальным, так и к трудовым, и к финансовым ресурсам.
В практической деятельности медицинских организаций принято различать два вида финансовых ресурсов: долгосроч- ные финансовые средства в виде основных фондов (капитала) и краткосрочные (текущие) финансовые средства для каждого производственного цикла.
Финансовые ресурсы бывают собственные и заемные.
1. Собственные средства – денежные средства, находящиеся в хозяйственном обороте и принадлежащие организации. Их движение обеспечивается за счет внутренних источников.
2. Заемные средства – это денежные средства, не принадле- жащие организации, но временно находящиеся в его распоряже- нии наряду с собственными. К ним можно отнести кредиты, получаемые в банках, выпуск акций, собственных долговых обязательств и т.д.
Необходимо отметить, что соотношение собственных и за- емных средств зависит от различных факторов – таких, как стратегия организации, конкуренция между ними, рыночная конъюнктура в оказании медицинских услуг, а также от состоя- ния экономики страны в целом.
5.2. Виды и характеристики издержек
медицинской организации. Элементы затрат
Для того чтобы эффективно управлять ЛПУ, необходимо знать:
– реальную стоимость отдельных медицинских услуг, ока- зываемых ЛПУ;
– какие услуги более выгодны, а какие – в меньшей степени.

70
Информация такого рода позволяет более эффективно осу- ществлять бюджетное планирование и оценку капиталовложе- ний, определять затраты на обеспечение качества, сравнивать показатели своей работы с аналогичными параметрами других
ЛПУ, анализировать деятельность конкурентов.
Кроме того, эффективность управления деятельностью ЛПУ обеспечивается информацией о деятельности структурных под- разделений, служб, отделов (центров ответственности). Пони- мание руководителями того, как строится работа их отделов, и какие факторы определяют объем этой работы, создает необхо- димые условия для более эффективного управления финансо- выми потоками.
Для подавляющего большинства ЛПУ, которым присуща существенная разнородность как подразделений, так и спектра оказываемых услуг, выбор методики распределения накладных расходов (расходы, затраты, сопровождающие, сопутствующие основному производству, связанные с ним). Это затраты на со- держание и эксплуатацию основных средств, управление, орга- низацию, обслуживание производства, командировки, обучение работников и так называемые непроизводительные расходы (по- тери от простоев, порчи материальных ценностей и др.). На- кладные расходы включаются в себестоимость продукции, издержки ее производства и обращения являются ключевым во- просом и наиболее сложной задачей для методологического по- строения системы учета затрат и расчета себестоимости. Это обусловлено тем, что накладные расходы ЛПУ, как правило, со- стоят из многих видов расходов, неоднородных по характеру и степени их влияния на себестоимость различных медицинских услуг и состоят из постоянной (как правило, независимой от де- ловой активности организации) и переменной (как правило, за- висимой от деловой активности) части, при этом накладные расходы в совокупности затрат составляют существенную часть, а среди них преобладают независимые от деловой активности накладные расходы. Некоторые затраты могут быть непосредст- венно связаны с центром ответственности и распределены непо- средственно на него. Однако некоторые виды затрат нельзя распределить без предварительного разделения по нескольким центрам ответственности. В этом случае применяется пропор-

71 циональное распределение затрат между двумя и более центра- ми ответственности на основании соответствующей базы рас- пределения, исходя из полученной выгоды.
Проблема заключается в том, чтобы определить накладные расходы, вызываемые или поглощаемые определенным подраз- делением ЛПУ, или оказанием конкретной медицинской услуги.
Эта цель достигается установлением носителей издержек или показателей того вида деятельности, который обусловливает принятие соответствующих расходов.
Экономические ресурсы в лечебном процессе превращают- ся в натуральные затраты, т. е. блага, которых данный экономи- ческий субъект лишается при осуществлении производственных действий. Выраженные в денежной форме затраты – это расхо- ды, или издержки. Выделяют постоянные и переменные из- держки, прямые и непрямые (иначе – косвенные и накладные).
Постоянные издержки (FC) организация здравоохранения имеет независимо от объема деятельности. К ним, как правило, относят оклад руководителя, выплаты процентов за кредит, арендную плату, коммунальные платежи и т.п.
Переменные издержки (VC) меняются с изменением объема деятельности медицинской организации, иными словами, пере- менных издержек будет тем больше, чем больше услуг оказыва- ется. К ним, как правило, относят затраты на материалы, медикаменты, оплату труда медицинского персонала, затраты на рекламу и т.п.
Какие именно издержки считать постоянными, а какие пе- ременными, решается при анализе их структуры, однако крите- рием служит зависимость или независимость издержек от объема деятельности организации здравоохранения.
Сумма постоянных и переменных издержек при данном объеме деятельности ЛПУ равна общим издержкам (ТС).
По другим критериям издержки можно разделить на прямые и непрямые (косвенные).
К прямым издержкам (DC) можно отнести те, которые не- посредственно участвуют в лечебном процессе, а к непрямым
(1С) – те, которые обеспечивают условия функционирования медицинской организации, но прямо не участвуют в лечебном процессе.

72
Средние издержки (АС) определяются путем деления об- щих издержек (ТС) на соответствующий объем производства услуг (Q) данной организации здравоохранения: АС = ТС:Q.
Предельные издержки (МС) отражают изменения общих издер- жек, необходимые для производства каждой дополнительной единицы продукции (услуги): МС = DTC:DQ. Предельные из- держки рассчитывают, чтобы выяснить, следует ли расширять деятельность, т. е. во сколько обойдется медицинскому учреж- дению увеличение объема медицинских услуг, например, на
1 единицу.
Для принятия правильных управленческих решений необ- ходимо учитывать информацию об уровне издержек. Динамика средних издержек дает возможность проанализировать эффект масштаба. Распространено мнение, что чем больше оказывается медицинских услуг, тем лучше работает данное лечебное учре- ждение. С экономической точки зрения это не так. Положитель- ный эффект масштаба производства медицинских услуг достигается только тогда, когда с приростом количества услуг уменьшаются издержки в расчете на единицу медицинской ус- луги. Если же прирост количества услуг привел к приросту из- держек в расчете на одну услугу, образуется отрицательный эффект масштаба, когда необходимо управленческое решение по снижению затрат. Если рост производства медицинских ус- луг не привел к изменению средних издержек, – это нулевой эффект масштаба.
Издержки делятся на бухгалтерские и экономические.
Бухгалтерские издержки представляют собой стоимость из- расходованных ресурсов, измеренную в фактических ценах их приобретения (в этом случае применяется термин себестоимость как затраты самого предприятия, выраженные в денежной форме).
Экономические издержки – это издержки упущенных воз- можностей, или альтернативные издержки.
Издержки можно также охарактеризовать как явные и неявные.
К первым относятся бухгалтерские издержки; ко вторым можно отнести затраты труда предпринимателя как собственни- ка данной коммерческой структуры, процент на вложенный им капитал (который мог бы выступать банковским вкладом, при- носящим проценты, а не уставным капиталом фирмы).

73
Издержки упущенных возможностей (вмененные издержки) могут выступать как сумма явных и неявных издержек – в этом различие экономического и бухгалтерского подхода в учете издержек. Контроль не только бухгалтерского, но и аналитиче- ского учета помогает главному врачу (как руководителю) при- нимать верные управленческие решения.
Явные издержки – сумма затрат предприятия на оплату по- требленных факторов производства.
К неявным издержкам относятся издержки упущенных воз- можностей, связанные с использованием собственных денежных средств.
Долгосрочные и краткосрочные издержки.
Здравоохранение – необычайно ресурсоемкая отрасль, по- глощающая множество материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсов, в рациональном использовании которых должны быть заинтересованы все субъекты экономических от- ношений. Именно медицинская организация обладает матери- альными, трудовыми и финансовыми ресурсами, которые расходуются в процессе оказания медицинских услуг.
Грамотное управление лечебно-профилактическим учреж- дением (далее ЛПУ) в сегодняшних социально-экономических условиях способно не только повысить качество здоровья насе- ления России, но и увеличить доходы медицинских учреждений в условиях нехватки бюджетных средств и активной деятельно- сти конкурентов.
5.3. Характеристика материальных ресурсов
лечебно-профилактического учреждения
Материальные ресурсы здравоохранения – это ресурсы в материально-вещественной форме, позволяющие осуществлять оказание медицинских, сервисных услуг и выполнение работ; это совокупность средств и предметов труда, которыми распо- лагает и пользуется здравоохранение как отрасль социального сектора экономики.
Материальные ресурсы организаций здравоохранения мож- но представить как основные и оборотные фонды.

74
К основным фондам относятся здания, сооружения, коеч- ный фонд, производственная инфраструктура (водопровод, ка- нализация, вентиляция и т.д.), лабораторное оборудование, транспорт.
В составе основных средств выделяют активную часть, т.е. то, что постоянно используется в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе (аппараты, приборы, детали меди- цинской техники), и пассивную часть (здания, сооружения и т.д.).
Соотношение активной и пассивной частей основных фондов составляет примерно один к четырем.
Основные фонды переносят свою стоимость в стоимость производимых медицинских услуг по частям. Эта часть харак- теризуется как физический износ медицинского оборудования
(или здания), который равен величине амортизационных отчис- лений за год (от первоначальной стоимости), что составляет в среднем 5–6 % для зданий; 10–12 % – медицинского оборудова- ния. Количество медицинского и лабораторного оборудования, коечный фонд зависят от профиля и мощности учреждения (ор- ганизации) здравоохранения.
Оборотные фонды организаций здравоохранения представ- ляют собой предметы одноразового использования, лекарствен- ные препараты, мягкий инвентарь, топливо, энергию, газ, фонд заработной платы, продукты питания для пациентов, денежные средства, кассовые остатки, средства в расчетах и др. Оборот- ные фонды переносят свою стоимость в стоимость производи- мых медицинских услуг целиком за год. Если предметы и материалы имеют срок годности до года, то они относятся к оборотным фондам.
В условиях рынка стратегия развития объектов здраво- охранения должна обеспечивать не только экономное исполь- зование ресурсов, но и повышение рентабельности финансово- хозяйственной деятельности медицинского учреждения, а так- же требуемый уровень финансовой устойчивости. Предполага- ется, что конечные финансовые (экономические) результаты деятельности медицинского учреждения во многом зависят от его экономического, научно-технического, организационного и кадрового потенциала, что определяет способности объекта здравоохранения производить и реализовывать новую меди-

75 цинскую продукцию, современные медицинские технологии и услуги. Экономический потенциал объекта здравоохранения формируется под воздействием достаточно большого числа различных факторов, среди которых можно назвать квалифи- кацию кадров, спрос на квалифицированные кадры, медицин- ские услуги, предоставляемые медицинским учреждением, масштабы его финансово-хозяйственной деятельности, органи- зационно-технический уровень материальной базы объекта здравоохранения, увеличение его основного и оборотного ка- питала и т.д.
5.4. Экономический механизм управления ресурсами ЛПУ.
Эффективность использования коечного фонда
Больницы являются наиболее дорогостоящими учрежде- ниями здравоохранения, поэтому рациональное использование коечного фонда имеет большое значение. Простой койки в больницах не только сокращает объем стационарной помощи и ухудшает медицинское обслуживание населения в целом, но и вызывает значительные экономические потери. По расчетам экономистов пустующая койка требует на содержание всего лишь на 25% меньше средств, чем койка, на которой лежит и получает необходимую медицинскую помощь больной. Со- держание «пустой» койки составляет 75% стоимости койки, занятой больным. Сокращение простоя койки снижает непро- изводительные расходы больниц и уменьшает стоимость их койко-дня.
Под экономической эффективностью использования коеч- ного фонда лечебно-профилактических учреждений понимается степень его рационального и целевого использования.
Рациональное использование коечного фонда предусматри- вает обеспечение нормативных показателей занятости койки в течение года при соблюдении нормативных сроков средней длительности госпитализации.
Ежегодно Минздрав России разрабатывает письмо о фор- мировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на конкретный год, в котором

76 предоставляет «Методику оценки эффективности использования ресурсов медицинских организаций на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования ко- ечного фонда».
Для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оценивается коэффициент выполнения функции врачебной должности (Кв):
Кв = Рф:Рн, где
Рф – фактическое число посещений;
Рн – плановое, нормативное число посещений.
Нормативный показатель занятости койки определяется расчетным путем в каждом субъекте Федерации. В зависимо- сти от профильности коечного фонда нормативный показатель занятости койки в субъекте федерации обычно составляет 330–
345 дней в году при условии, что на период ремонта койки сворачиваются и не включаются в среднегодовые показатели.
Для медицинских организаций, оказывающих медицин- скую помощь в стационарных условиях, оценивается коэффи- циент эффективного использования коечного фонда (Кэ) на основе оценки рационального и целевого использования коеч- ного фонда: а) показатель рационального использования коечного фонда оценивается как обеспечение нормативных показателей занято- сти койки при соблюдении нормативных сроков лечения
Kr = Of : On, где
Of – фактический оборот койки как отношение фактической занятости койки (Uf) к фактическим срокам лечения (Bf);
On – нормативный оборот койки как нормативная занятость койки (Un) к нормативному сроку лечения (Bn);
Kr = Of : On = Uf : Bf/ Un : Bn. б) Коэффициент целевого использования коечного фонда отражает занятость койки для обоснованной госпитализации стационарных больных, определяется экспертным путем и не может быть более 1
Ks = Us : Uo, где
Ks – коэффициент целевого использования коечного фонда;
Us – количество больных, госпитализированных при нали- чии обоснованных показаний для стационарного лечения, оце-

77 нивается экспертами иных больничных учреждений, страховых медицинских организаций и территориального фонда обяза- тельного медицинского страхования;
Uo – общее количество госпитализированных больных. в) Коэффициент экономической эффективности использо- вания коечного фонда (Кэ) определяется как интегральный по- казатель, отражающий степень как рационального, так и целевого использования коечного фонда:
Кэ = Kr × Ks.
Экономический ущерб определяется по формуле
У = Ф × (1 – Кэ), где
У – экономический ущерб (р.);
Ф – сумма финансовых средств, затрачиваемых на содержа- ние всего коечного фонда;
Кэ – коэффициент экономической эффективности использо- вания коечного фонда.
При отсутствии данных о нормативах деятельности стацио- нара принимаются значения среднегодовой занятости койки –
340 дней, средних сроков лечения – 11,4 дней и оборота койки
29,8 больных за год.
Определение коэффициентов финансовых затрат поликли- ники (Кп) и стационара (Кс).
Для этого сумма фактических расходов поликлиники (Фп) и стационара (Фс) сравнивается с утвержденными суммами рас- ходов по поликлинике (Пп) и стационару (Пс):
Кп = Фп : Пп; Кс = Фс : Пс.
Эффективной следует считать деятельность поликлиники и стационара, если Кп и Кс ниже Кв и Кэ.
Примеры: Кв = 0,85 и Кп = 0,8. Поликлиника работает эф- фективно, поскольку при финансовом обеспечении 80% функ- ция врачебной должности выполняется на 85%.
Кэ = 0,7 и Кс = 0,9. Стационар работает неэффективно, по- скольку при финансовом обеспечении 90% коечный фонд ис- пользуется лишь на 70%.
При отсутствии расчетных показателей занятости койки принимается показатель Un = 330 дней в году.
Расчет нормативных показателей занятости койки произво- дится по формуле