Файл: Здравоохранения.pdf

78
Un = Ni × (365 – Oi × Pi) / N, где
Un – средняя нормативная занятость койки в данном субъ- екте федерации;
Ni – число коек данного профиля в субъекте федерации;
Oi – оборот койки данного профиля;
Pi – нормативное количество дней простоя койки данного профиля для санитарной обработки;
N – общее число коек в субъекте Федерации.
Основными причинами простоя коек являются отсутствие равномерного поступления больных, «прогул» койки между вы- пиской и поступлением больных, проведение профилактической дезинфекции, карантин в связи с внутрибольничной инфекцией, ремонт и т.д.
Для определения расчетной занятости больничных коек при составлении проектов годовых и перспективных планов разви- тия здравоохранения, а также для проведения организационных мероприятий по улучшению использования имеющегося коеч- ного фонда можно использовать настоящую методику анализа и оценки эффективности использования коечного фонда как в от- дельных больницах, так и в целом по врачебно-больничным уч- реждениям на муниципальном и региональном уровнях.
Для расчета экономической эффективности в системе здра- воохранения используется формула
Экономическая эффективность = результат : затраты.
Экономическими результатами деятельности медицинской организации, имеющей наряду с государственным заказом (за- данием) еще и платные услуги населению, могут выступать:
1. Выручка от реализации медицинских услуг = цена услуги × объем.
2. Прибыль = выручка – все совокупные расходы.
3.
Чистая прибыль, т.е. прибыль после уплаты всех налогов и процента за кредит.
4. Рентабельность = чистая прибыль /себестоимость.
Исходя из соотношения различных показателей затрат и различных показателей результатов деятельности, можно пред- ставить несколько вариантов показателей экономической эф- фективности работы учреждений (организаций). Подход к оценке эффективности условно можно назвать оценкой локаль- ной эффективности факторов организации лечебного процесса.

79
5.5. Аренда и лизинг в здравоохранении
Организации здравоохранения располагают основными сред- ствами, которые отражаются в балансовых отчетах: кроме того, они используют здания и оборудование, играющие важную роль и не являющиеся их собственностью. Существуют два основных способа приобретения оборудования: покупка и лизинг.
Лизинг – вид инвестиционной деятельности по приобрете- нию имущества и передаче его на основании договора физиче- ским или юридическим лицам за определенную плату, на определенный срок и на определенных условиях по договору с нравом выкупа имущества лизингополучателем. В операциях лизинга участвуют:
• лизингодатель, который приобретает в собственность имущество и предоставляет его в качестве предмета лизинга ли- зингополучателю;
• лизингополучатель, который принимает предмет лизинга в соответствии с договором лизинга;
• продавец (поставщик), который в соответствии с догово- ром купли-продажи с лизингодателем продаст лизингодателю в обусловленный срок производимое (закупаемое) продавцом имущество, являющееся предметом лизинга.
К основным типам лизинга относятся долгосрочный, осу- ществляемый не менее чем в течение трех лет и более; средне- срочный – от полутора до трех лет: краткосрочный – менее полутора лет. Различают финансовый, возвратный и оператив- ный виды лизинга.
Лизинг выступает альтернативой традиционному банков- скому кредитованию. Сегодня он широко распространен в ми- ровой практике и опережает темпы роста капиталовложений в их традиционной форме.
Использование лизинга предпочтительно по ряду причин.
Он дает возможность использовать в производстве наиболее пе- редовую технику, не оплачивая ее полной цены; повышать уро- вень квалификации работников, работающих на этой технике. В условиях перехода к рыночной экономике, в сложных финансо- вых условиях финансирования здравоохранения в нашей стране резко возрастает необходимость использования лизинга.

80
Финансовый лизинг – вид предпринимательской деятельно- сти, при которой лизингодатель обязуется приобрести в собст- венность указанное лизингополучателем имущество у определенного продавца и передать его лизингополучателю в качестве предмета лизинга за определенную плату, на опреде- ленный срок и в определенных условиях во временное владение или пользование. При этом срок, на который передается пред- мет лизинга, не меньше периода полной его амортизации.
Предмет лизинга переходит в собственность лизингополучателя по истечении срока действия договора (или до его истечения) при условии выплаты лизингополучателем полной суммы, пре- дусмотренной договором. Таким образом, лизинг аналогичен кредиту или является разновидностью долга.
Возвратный лизинг характеризуется тем, что продавец (по- ставщик) предмета лизинга одновременно выступает и как ли- зингополучатель, т.е., продавая в собственность предмет лизинга некому финансовому учреждению, одновременно за- ключает соглашение об аренде этой собственности на опреде- ленных условиях и определенный период времени. Это необходимо для мобилизации денежных средств лизингополу- чателя.
При оперативном лизинге лизингодатель закупает на свой страх и риск имущество и передает его лизингополучателю за определенную плату на определенный срок и на определенных условиях во временное владение и пользование.
По истечении срока действия договора лизинга и при усло- вии выплаты лизингополучателем полной суммы, предусмот- ренной договором, предмет лизинга возвращается. При этой форме предмет может быть передан в лизинг неоднократно в те- чение полного срока его амортизации.
Наряду с лизингом существует сублизинг (переуступка прав пользования предметом лизинга третьему лицу), который оформляется договором сублизинга.
Финансовая аренда – вид аренды, по которой арендодатель обязуется приобрести в собственность указанное арендатором имущество у определенного им продавца и предоставить арен- датору это имущество за плату во временное владение и пользо- вание для предпринимательских целей.

81
Условия аренды требуют полного погашения инвестиции финансового учреждения плюс уплату прибыли, обычно колеб- лющейся от 5 до 15 % от непогашенной суммы в год. Арендато- ру обычно даѐтся выбор возобновить аренду при сниженной ренте или прекратить ее без права аннулировать основную аренду, не сделав полностью выплату финансовому учрежде- нию. Кроме того, арендатор обычно платит имущественный на- лог и страховку по арендуемой собственности. Поскольку арендодатель получает прибыль после этих выплат, этот вид аренды часто называют нетто-аренда.
Полная сумма ежегодной арендной платы подлежит вычету при определении доходов, облагаемых налогом. Срок аренды должен быть менее 30 лет, иначе аренда рассматривается как вид продажи.
Существуют две возможные ситуации, дающие лизингу преимущество, особенно для организаций, добивающихся мак- симального уровня финансового левериджа, который представ- ляет собой соотношение собственных доходов организации и заемных средств.
Во-первых, зачастую организации могут получить большие денежные суммы на длительный период по договору о лизинге, чем по договору о ссуде для покупки определенного оборудова- ния. Во-вторых, в результате того, что лизинг не отражается в балансовом отчете, использование его в качестве источника фи- нансирования дает возможность организации «лучше выгля- деть» при проведении анализа ее кредитоспособности и, следовательно, позволяет иметь более высокий уровень леве- риджа по сравнению с другими источниками финансирования.
Поскольку лизинг представляет собой финансирование «за пределами балансового отчета», организации могут иметь больший финансовый леверидж, если они используют лизинг, чем при взятии сумм в долг. Это является одной из причин предпочтения лизинга. Однако существующая система налого- обложения является главной причиной роста популярности фи- нансового лизинга. Лизинг позволяет передавать налоговые льготы от пользователя основных средств к лизингодателю, и если эти стороны находятся в различных налоговых условиях, то они могут получать взаимную выгоду от лизингового согла-

82 шения. В настоящее время, когда очень важна любая возмож- ность вести бизнес более прибыльно, лизинг может рассматри- ваться как один из перспективных финансовых механизмов на рынке медицинских товаров и услуг.
Контрольные вопросы
1. Что такое ресурсы, какова их классификация и почему возникает проблема ресурсной ограниченности?
2. Из каких структурных элементов складываются хозяйст- венные ресурсы ЛПУ?
3. Каковы основные виды издержек ЛПУ?
4. Как, по Вашему мнению, может быть решена задача сбережения и прибыльного использования ресурсов здраво- охранения?
5. Из каких элементов складываются затраты ЛПУ?
6. С помощью каких показателей анализируются доходы
ЛПУ?
7. Что такое прибыль?
8. Какое значение для экономического анализа имеет деле- ние издержек бюджетных учреждений здравоохранения на по- стоянные и переменные?
9. В чем суть понятий «факторы производства» и «экономи- ческие ресурсы»?
10. Как определяется эффективность коечного фонда?
11. В чем преимущества и недостатки лизинга?

83

84 6. Существование различных принципов расчета между ме- дицинскими учреждениями и другими организациями при об- мене услугами с пациентом.
Общие принципы ценообразования:
1. Цена должна отражать общественно необходимые затра- ты на оказание медицинских услуг, их потребительские свойст- ва и качества.
2. Цены должны обеспечивать получение прибыли меди- цинским учреждением для оказания дополнительных медицин- ских услуг.
3. Цены должны учитывать соотношение спроса и предло- жения на каждый вид медицинской услуги.
4. Цены должны носить противозатратный характер и сти- мулировать улучшение качества услуг.
В российской медицинской сфере используются такие виды цен, как:
1. Бюджетные расценки (характерны для государственных организаций). Бюджетная цена разрабатывалась исходя из рас- ходов по смете.
2. Цены по прейскуранту (подразумевает ценообразование на основе норм, установленных для различных видов услуг).
3. Цены на основе договоров (обычно действуют между юридическими лицами). Договорные цены включают полные затраты на медицинские услуги и сопутствующие работы, а также прибыль в размере, соответствующем интересам догова- ривающихся сторон. Договорные цены на медицинские услуги на рынке медицинских услуг определяются соотношением спроса и предложения.
В настоящее время сфера использования договорных цен – добровольное медицинское страхование и частная медицина.
4. Тарифы (представляют собой цены за услуги, применя- ются во взаимодействии медицинских организаций со страхо- выми компаниями). На медицинские услуги по программе ОМС устанавливаются тарифные цены. Согласно определению, при- водимому Федеральным фондом ОМС, «тариф – это регулируе- мая цена, определяющая состав и уровень компенсации расходов на медицинские услуги для реализации федеральной и территориальных программ ОМС». Требования к формирова-

85 нию тарифов изложены в методических документах Федераль- ного фонда ОМС. В тариф входят расходы медицинского учре- ждения на выполнение Территориальной программы ОМС, обеспечивающие возмещение текущих затрат и финансирование деятельности ЛПУ без выделения себестоимости и прибыли.
Тарифы – это всегда неполная цена. Они применяются при наличии ограничений, когда цену необходимо подогнать под имеющийся объем финансовых средств.
6.2. Методологические основы ценообразования
в здравоохранении
Цены на медицинские услуги (сверх гарантированного объ- ема бесплатной медицинской помощи) могут устанавливаться:
1) на уровне; 2) ниже уровня; 3) выше уровня фактической себе- стоимости оказания медицинской помощи.
Первая группа характерна для стабильно работающих орга- низаций здравоохранения, имеющих постоянные потоки боль- ных, получающих финансирование под объемы оказания медицинской помощи.
Второй подход к ценообразованию в полной мере присущ обязательному медицинскому страхованию, при котором преду- сматривается включение в тариф неполного набора статей сме- ты. Такой же подход может быть принят и по другим программам предоставления медицинской помощи.
Традиционным для платных услуг считается установление цен на уровне выше фактической себестоимости оказания меди- цинской помощи. Такая политика характерна для «многока- нального» финансирования учреждений с присущим им принципом дефицита и ориентирована на возмещение совокуп- ных расходов учреждения в целом. С этой же ценовой полити- кой связано понятие «монопольно высокая цена», когда производители – монополисты на рынке медицинских услуг ис- кусственно завышают цену за счет увеличения прибыли.
Формирование себестоимости медицинской услуги должно базироваться на планировании всех расходов учреждения здра- воохранения. Нормирование прямых расходов, соблюдение пре- дельных размеров косвенных затрат и издержек стало

86 актуальным для рационального использования средств учреж- дениями здравоохранения.
Для расчета цены на медицинские услуги используется рен- табельность, которая определяется исходя из прибыли, необхо- димой на развитие учреждения и уплаты налогов в соответствующие бюджеты. Размер рентабельности устанавли- вается субъектами Российской Федерации самостоятельно к се- бестоимости оказания услуги.
Для установления коэффициента рентабельности необходи- мо провести анализ следующих взаимосвязей:
• объемы предоставления медицинской помощи по потокам;
• объемы поступления средств по источникам;
• фактические расходы по оказанию медицинских услуг.
При установлении размера прибыли R цене налог на при- быль учреждения здравоохранения платят с превышения дохо- дов над расходами. При этом учет средств от оказания платных услуг должен вестись отдельно от остальных источников.
Выбор метода ценообразования на медицинские услуги должен быть подтвержден вариантами экономических расчетов.
От методики ценообразования зависят:
• полнота учета статей затрат в цене;
• формирование и вид прейскурантов цен;
• удобство для пользователей.
С выбором метода может быть связана упущенная выгода, если ценообразование неэффективно и цена не покрывает сово- купных издержек. Кроме того, из-за несоответствия ценообразо- вания реальным процессам в цену не будут заложены механизмы воспроизводства основных фондов и развития учре- ждения.
В здравоохранении наиболее распространены следующие методы ценообразования: затратный, сравнительный, доходный, статистического моделирования.
К затратам, относимым к себестоимости услуги, в соответ- ствии с действующей системой бухгалтерской отчетности в бюджетных организациях и экономической классификации рас- ходов бюджета Российской Федерации, относятся:
• расходы на оплату труда, начисленные по всем основаниям;
• начисления на оплату труда: