Файл: С. Ж. Асфендияров атындаЫ аза лтты медицина университеті б. А. Рамазанованы жне . дайбергенлыны редакциялауымен шыарылан медициналы микробиология.doc

Грам оң бактерияларда (стафилококтар, стрептококтар, диплококтар )грам теріс бактериялардың R – факторларына жақын плазмидалар болады, бірақ олар бір бактериядан екіншісіне бактериофагпен беріледі.

Микроорганизмдердің антибиотиктерге тұрақтылығының механизмін білу әсіресе клиникалық практикада өзекті. Антибиотиктерге баяу және жылдам тұрақтылық дамытатын препараттарды ажырату маңызды болады.

Тез арада тұрақтылықтың пайда болуы бір мезетте 2 – 3 препаратты пайдаланудан болуы мүмкін. Бұл үшін айқаспалы тұрақтылықтың болуы бір топтағы антибиотиктердің ішінде ғана емес, басқа топтар ішінде де болатынын ескерген жөн.

Айқаспалы тұрақтылық келесі топтарда байқалады:

• 
  Тетроциклиндер арасында.
  
• 
  Тетрациклин мен левомицетин.
  
• 
  Канамицин, неомицин, гентамицин стрептомицинге, керсінше болмайды.
  
• 
  Эритромицин, олеандомицин, каррбомицин, ликомицин.
  
• 
  Эритромицин, левомицетин.
  
• 
  Метициллин, клоксациллин, және цефалоридин. Бастапқы екі препараттар арасында толық, соңғысында бірен – саран тұрақтылық болуы мүмкін.
  
• 
  Пенициллин – эритромицин, резистенттілік бөлшектік.
  

---

Антибиотиктердің белсенділігі.Тығыз жағдайдағы антибиотиктік препараттардың белсенділігі заттың 1 мг- дағы бірлік мөлшерімен есептеледі. Дақылдық сұйықта және ерітінділерде антибиотиктердің 1 мл сұйықтағы бірлік мөлшерімен есептеледі.

Антибиотиктердің мөлшері (дозасы) әсер ету бірлігімен анықталады (Б). Таза күйінде бөлініп алынған антибиотиктердің бірлігі таза заттың микрограмы ретінде есептеледі.

Антибиотиктердің мөлшерін дақылдық сұйықтықтарда, әр түрлі ерітінділерде анықтау әртүрлі әдістермен жүзеге асырылады: биологиялық, химиялық, физикалық – химиялық. Микробиологиялық әдіс кең таралған; оған қымбат жабдықтар керек емес және дәл нәтиже береді.

Антибиотиктердің белсенділігін (дозасын) анықтау үшін сериялық сұйылту әдісі жиі қолданылады.

Әдіс қоректік ортада антибиотиктердің сұйылту дәрежелерін дайындап, сол сұйытулардың барлығына тест – дақыл араластырумен жасалады. Белгілі бір инкубациялау кезеңінен кейін өсінді байқалады немесе болмайды.

Сериялық сұйылту әдісі антибиотиктің минимальді ингибирлеуші концентрациясын анықтауғы мүмкіндік береді (МИК). МИК – антибиотиктердің биологиялық қасиетерін анықтауда, клиникада қолдануда өте ыңғайлы параметр.

5.5. Антибиотиктермен тиімді емдеу негіздері

Антибиотиктермен тиімді және қауіпсіз емдеу жолдары бактерияларға қарсы емнің негізгі принциптерімен құрастырылған көптеген факторлардың есебімен негізделуі керек.

Бактерияларға қарсы заттарды қолдануға көрсеткіштердің болуы.

Бактерияға қарсы тиімді ем жүргізудің кедергілерінің себептерін табу.

Жұқпалы ауруды қоздыратын микроорганизмдідәл анықтау, сол микробтардың препараттарға сезімталдылықтарын анықтау.

Инфекциялық процесті (эмпириялық емдеу) немесе патогенді микроорганизмнің түрін (бағытталған емдеу) жоюға бағытталған емдеудің оптимальді схемасын таңдау.

Науқас ауруының ерекшеліктерін және препараттардың клиникалық фармакологиясын есекеріп бактерияларға қарсы препараттарды таңдау.

Бактерияларға қарсы заттардың реттік үйлесімділігінің болуы.

Емдік препаратты енгізудің қолайлы әдісін табу.

Антибиотиктің адекваттық мөлшерін анықтау.

Емдеу кезіндегі адекватық бақылаудың жүзеге асырылуы.

Антибиотиктермен емдеудің оптимальді ұзақтығын анықтау.

Микробтардың резистентті штаммдарының таралуын бақылау және тексеру.

Дисбактериоздың алдын алу.

Қанның құрамы мен организмнің басқа да жүйелерінің жағдайын бақылап отыру.

---

5.5.1. Адам ағзасының тіндеріндегі және сұйық орталарындағы антибиотиктердің концентрациясын анықтау

Антибиотикпен емдеудің тиімділігін анықтауда, оның антимикробтық белсенділігімен (МИК) қатар, антибиотиктердің ағзаның тіндері мен әртүрлі сұйықтарындағы концентрациясын байқаудың маңызы күшті. Адам ағзасындағы антибиотиктердің фармакокинетикасы, олардың сіңірілу, таралу, тіндер мен сұйықтарға ену және ағзадан шығарылу ерекшеліктерімен тығыз байланысты.

Антибиотиктің МИК-ін және оның қандағы концентрациясын салыстыра отырып, әр науқасқа тиісті емдеу схемасын, дозасын, дәрі қабылдау аралығының жоспарын жасауға мүмкіндік береді. Өте ауыр жағдайда (мысалы, сепсис болғанда) қандағы антибиотик концентрациясы МИК-қа қарағанда 2-4 есе көп болуы керек.

Микробтардың β – лактамаза ферментін бөліп шығару қабілеттілігін анықтау.

Пенициллинге сезімтал стафилококтың стандартты штаммы өсірілген 0,5 мл (бір тәуіліктік дақылын) сорпаны флаконға құйып, оған 20 мл ысытылған, содан соң 45°С – қа дейін салқындатылған ЕПА қосады. Жақсылап араластырады да табақшаларға құйады. Агар қатқаннан кейін, ортасына пенициллинді қағаз дискасын жабыстырады. Бактериологиялық ілмекпен қағаз дискадан радиалды бағытта тексерілетін микроб дақылын себеді. Бір тәуілік инкубациялап (37°С), нәтижесін тіркейді. Егер зерттелетін штамм β-лактамаза бөлетін болса, стандартты сезімтал стафилококк штамы пенициллинді дисканың маңындағы зерттелетін дақылдың айналасын қоршап өсінді береді.

5.3. Вирустық инфекцияларды химиялық жолмен емдеу

Вирустық инфекцияларды емдеу үшін қолданылатын препараттар үш тәсілмен әсер етуі керек:

● қоздырғышқа тікелей әсер етіп, өсіп-өнуіне жол бермеу;

● организмнің қорғаныс күштерін ынталандыру (стимульдеу);

● кесел барысында пайда болған функциональдық бұзылыстарды ретке келтіру.

Антивирустық препараттардың I-типіне инфекция қоздырғышына (вирусқа) тікелей әсер ететін, яғни этиотропты препараттар жатады.

Вирустық инфекцияларға этиотропты емдеу үш түрлі болуы мүмкін:

● спецификалық-вакциналар қолдану;

● бейспецификалық-табиғи резистенттілікті интерферонның және басқа иммундыстимуляторлардың көмегімен ынталандыру;

● химиялық-вирустардың репродукциялануын таңдамалы түрде басып тастайтын химиялық препараттарды пайдалану (5.2-кесте).

Вирустық инфекцияларды емдеу үшін қолданылатын препараттарды әсер ету сипаты және клиникалық маңыздылығы бойынша келесі топтарға бөлуге болады:

---

• 
  этиотроптылар-ауру қоздырғышына әсер ететіндер;
  
• 
  иммундымодуляциялаушылар-ауру барысында пайда болатын және дамитын иммундық жүйенің бұзылыстарын қалпына келтіретіндер;
  
• 
  патогенетикалықтар-организмнің жалпы улануына, сусыздануына, жүрек-тамыр жүйесінің және басқа ағзаларда бұзылыстардың пайда болуына жол бермеуге, және де бактериялық асқынулардың алдын алуға бағытталған препараттар;
  
• 
  симптоматикалықтар-ауру симптомдарын (басы ауыру, ұйқысыздық, жөтел және т.б.) басатындар.
  

Кесте 5.2.

Вирустық инфекцияларды емдеу тәсілдерінің сипаттамасы

Емдеу типі	Препараттар	Тиімділігі	Антивирустық әсер ету спектрі	Әсер етуінің ұзақтылығы
Спецификалық	Вакциналар	Жоғары	Тар	Ұзақ
Бейспецификалық	IFN, иммундымодуляторлар	Орташадан жоғарыға дейін	Өте кең	Қысқа
Химиялық	Химиялық препараттар	Төменгіден орташаға дейін	Тар	Қысқа

Кесте 5.3.

Вирусты инфекциялар кезінде емдеу үшін қолданылатын препараттар

Инфекциялар	Препараттар
	Этиотропты	Иммунды модульдейтін	Патогенетикалық және симптоматикалық
Аденовирусты	+	+	+
Құтыру	-	-	+
АИВ (ЖИТС)	+	+	+
Геморрагиялық қызбалар (кенелік, масалық,контагиозды)	-	-	+
Гепатит вирустары	+	+	+
Ұшық	+	+	+
Тұмау (грипп)	+	+	+
Қызылша	-	-	+
Қызамық	-	-	+
Мононуклеоз	-	+	+
Жел шешек және белдемді теміреткі	+	-	+
Нағыз шешек	+	-	+
Парагрипп	+	+	+
Мысқыл (эпидемиялық паротит)	-	-	+
Сал (палиомиелит)	-	+	+
Реовирусты инфекция	-	-	+
Респираторлы-синцитиальды	+	-	+
Риновирусты	+	-	+
Ротавирусты	-	-	+
Энтеровирусты	-	-	+
Вирусты энцефалиттер	-	+	+
Аусыл (яшур)	-	-	+

---

5.3.-кестеде көрсетілген дәрі-дәрмектерді керісінше кезекпен қолданады. Бірінші кезекте осы кезге дейін тәжірибеде 100 % жағдайда патогентикалық және симптоматикалық препараттар пайдаланылып келеді. Таңдау мүмкіндігі ауқымды болуына қарамастан иммунды-модульдеуші және этиотропты препараттар қазіргі кезге дейін өзіне тиісті маңызды орын алған жоқ.

5.6.1. Химиялық препараттар

Химиялық препараттар жеткілікті зерттелген және кең қолданылатын антивирустық этиотропты агенттер қатарына жатады. Олардың әсер ету механизмінің мәнісі-макроорганизм жасушаларының тіршілік ету қабылеттілігіне елеулі әсер етпей, вирустардың репродукциялануының жекелеген кезеңдерін таңдамалы түрде тоқтату (басып тастау).

1959 жылы этиотропты әсер ететін антивирустық препарат алғашқы рет синтезделген болатын – идоксуридин, аномальды нуклеозид (осы кезге дейін офтольмологиялық және терівенерологиялық тәжірбиелерде қарапайым ұшық вирусы қоздырған зақымдануларды емдеу үшін қолданылып келеді).

Аномальды нуклеозидтердің әсер ету механизмі бойынша бірнеше түрлерін ажыратуға болады: ДНҚ – полимеразаны ингибирлейтіндер (видарабин, цитарабин, фосфонацетат ж.б); вирустық тимидинказамен іріктеп белсенділейтіндер (ацикловир, ганцикловир, фамцикловир); кері транскриптазаны ингибирлейтіндер (азидотимидин, диданозин), кең спектрлі әсер ететін препараттар(рибавирин, трифлюридин). 1961 жылы симметриялық амин-адамантин (амантадин) синтезделіп алынды, содан кейін грипп инфекциясының бастапқы кезеңінде емдеу үшін және профилактикалық мақсатта қолданылатын оның өнімдері синтезделді (римантадин, мидантан, дейтифорин). 20 ғасырдың 90-жылдарында тиімді әсер ететін анти-АИВ (ВИЧ)-тік химиялық препараттардың (кері транскриптазалар және протеазаларды ингибирлейтін) үлкен тобы табылды.

Әсер ету механизмі. Антивирустық препараттардың ерекшелігі сол, олар вирустардың репликациялану циклының әрбір кезеңдеріне (пенетрация, депротеинизация, вирус геномының транскрипциялануы, вирустық РНҚ, ДНҚ және ақуыздардың синтезделуі ж.т.б.) таңдамалы әсер етеді. Осыған орай антивирустық препараттар жасаудың ғылыми негіздемесі вирустардың жасушалық және молекулалық деңгейде репродукциялану заңдылықтарының ашылу кезеңімен сай келді. Сондықтан, қазіргі кездегі антивирустық этиотропты препараттарды вирустардың репродукциялану циклына қарай тиісті нысаналарға (мишени) қарай әсер етуі бойынша жіктеуге болады.

Әр түрлі химиопрепараттардың, жасуша ішінде өсіп-өнетін вирустардың бәріне «әсер ететін жері» - тиісті нүктесі болады. Мысалы, тұмауға қарсы препараттар грипп вирусының жасуша рецепторларымен байланысуына кедергі жасайды және жасушалық мембраналардың иондық арнасын (каналын) тосқауылдайды, және де олар үшін матрицалық ақуыз (М2) нысана болып табылады. Мұндай препараттар негізінде жедел профилактикалық мақсатта қолданғанда немесе аурудың бастапқы 1-2-күндерінде пайдаланғанда тиімді (аурудың ұзақтылығын және клиникалық көріністерінің ауырлығын 30-40 % -ға төмендетеді). Жаңа препараттар – занамивир және озельтамивир вирустық нейраминидазаларды ингибирлейді, нәтижесінде вириондардың жасушадан шығуын тоқтатады және олардың таралып кетуіне кедергі жасайды. Антигриптік препараттардың ағзаларға биологиялық сіңірілуі (биоусвоение) 50-60% -ға дейін жетеді; олар барлық тіндерге және сұйықтықтарға (соның ішінде ликворға дейін) өтіп кете алады. Организмнен шығарылуы (элиминациялануы) бүйрек (90%-ға дейін) және бауыр арқылы атқарылады (жартылай шығарылу кезеңі 12-24 сағат)

---