, сопровождается невидимыми глазом повреждениями (надрывом и разрывом мышечных волокон, точечными кровоизлияниями в толщу мышцы), что ухудшает условия для заживления раны. Тупым способом можно разъединять и некоторые другие ткани (например, рыхлую клетчатку можно сместить в стороны тупфером).

         При разъединении фасций, апоневрозов, париетальной брюшины и плевры зачастую целесообразно воспользоваться желобоватым зондом (для обеспечения послойности): зонд вводится через небольшое отверстие под разъединяемый слой под острым углом к этому слою (зонд прочно удерживается в районе своей плоской части между 1-м и 2-м пальцами неведущей руки), затем этот слой рассекается скальпелем по направлению зонда. Ось скальпеля должна располагаться под достаточно острым углом по отношению к зонду, лезвие скальпеля должно быть обращено вверх (в сторону, противоположную расположению зонда). Само движение скальпеля, направляемого зондом, стараются осуществлять от ближнего по отношению к хирургу угла раны в сторону дальнего угла раны.

         Апоневрозы и брюшину можно разъединять ножницами (для соблюдения большей точности желательно выполнять разъединение ножницами от себя, или справа налево, если инструмент в правой руке). Нужно помнить, что листки брюшины и плевры очень хорошо иннервированы и являются шокогенной зоной, поэтому непосредственно перед их разъединением необходимо дополнительное ввенение пациенту анестетика. Прокол плевры осуществляют на фазе выдоха пациента (для уменьшения риска повреждения легкого), брюшину надсекают после формирования с помощью хирургических пинцетов «купола» и пальпации этого купола на предмет попадания в него внутренних органов. При рассечении брюшины вместо желобоватого зонда можно воспользоваться двумя пальцами, которые вводятся через небольшое отверстие и натягивают брюшину на себя. Лезвие скальпеля при этом должно быть направлено от собственных пальцев и от внутренних органов, либо можно воспользоваться ножницами. После рассечения брюшины к ее краям с помощью зажимов Микулича (напоминают кровеостанавливающие зажимы Кохера, но их бранши после закрытия замка полностью не смыкаются) фиксируются увлажненные салфетки, изолирующие рассеченные в процессе доступа слои от содержимого брюшной полости (во избежание попадания в них инфекции).

         Принцип «относительной атравматичности» означает, что любая операция – это травма, но задача хирурга – сделать эту травму минимальной. Ранее уже приводились примеры соблюдения этого принципа в процессе разъединения тканей (выбор

---

инструментов и способа разъединения тканей, длины разреза и т.д.). Принцип «относительной атравматичности» необходимо соблюдать и при выполнении оперативного приема. В частности, нужно помнить, что серозное покрытие органов при контакте с воздухом может высыхать, т.е. повреждаться. Об этом свидетельствует потеря присущего таким органам (сердце, кишечник и т.д.) блеска. При контакте между собой двух поврежденных серозных поверхностей между ними образуется спайка. Поэтому для профилактики спаечной болезни поверхности таких органов необходимо периодически увлажнять, а салфетки, контактирующие с органами - обязательно смачивать теплым физиологическим раствором.

         Соблюдение принципа «асептичности» направлено на недопущение попадания инфекции в рану, что обеспечивает более оптимальное заживление раны «первичным натяжением». Особую актуальность приобретает этот принцип при выполнении абдоминальных операций, так как внутри органов желудочно-кишечного тракта в норме имеется инфицированное содержимое. Поэтому при выполнении таких операций необходимо с помощью салфеток, фиксированных к краям брюшины, добиться изоляции рассеченных слоев от содержимого брюшной полости, а сам орган, на котором выполняется вмешательство, изолировать от остального содержимого этой полости. Изолировать орган можно либо в ране (для этого он обкладывается внутри полости салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором), либо путем выведения органа (или его части) из раны. Последний способ более надежен и облегчает выполнение оперативного приема, но его реализация возможна только при наличии относительной подвижности органа.

         Принцип «гемостатичности» означает, что пациент должен потерять как можно меньше крови во время оперативного вмешательства. Этот принцип должен соблюдаться уже при выборе направления разреза (желательно разъединять ткани вдоль сосудов - для уменьшения вероятности их повреждения). Однако избежать повреждения всех сосудов невозможно, поэтому одна из задач хирурга – своевременно остановить возникающее кровотечение.

---

---

Техника остановки кровотечения

      Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Способы временной остановки кровотечения:

·        наложение кровеостанавливающего жгута;

·        пальцевое прижатие (в т.ч. – в ране);

·        тампонирование раны;

·        наложение на поврежденный сосуд кровеостанавливающего зажима (в т.ч. – с захватом окружающих тканей) и т.д.

       Способы окончательной остановки кровотечения:

·       лигирование (перевязка) поврежденного сосуда (многие артерии с учетом коллатерального кровообращения зачастую приходится лигировать проксимальнее и дистальнее места повреждения; многие вены во избежание воздушной эмболии также приходится перевязывать в двух местах);

·       перевязка артерии «на протяжении», т.е. не в ране, а путем выполнения отдельного доступа (проксимальнее места повреждения) с учетом проекции поврежденной артерии или ее источника;

·       прошивание сосуда с окружающими тканями (обычно – Z-образным швом);

·       диатермокоагуляция (прижигание) мелких сосудов;

·       ангиорафия (наложение шва на стенку сосуда, обычно - крупного);

·       протезирование сосуда (замена поврежденного участка протезом);

·       клеммирование (наложение клеммы) – при эндоскопических операциях;

·       клипсирование (наложение клипсы);

·       селективная эмболизация (закупорка просвета через введенный катетер);

·       замазывание среза кости специальной пастой (при кровотечении из поврежденных диплоэтических вен) и т.д.

          Для окончательной остановки кровотечения из многочисленных сосудов мелкого и среднего калибра целесообразно воспользоваться методом диатермокоагуляции (при наличии диатермокоагулятора). При реализации этого метода между браншами инструмента, захватывающего сосуд (возможно, с окружающими тканями), создается разность потенциалов. Прохождение электрического тока через ткани сопровождается локальным повышением температуры, что способствует тромбообразованию. Метод отличается простотой и быстротой остановки кровотечения. При отсутствии аппаратуры для диатермокоагуляции кровотечение обычно останавливают вначале предварительно, а уже затем – окончательно.

---

         Существует определенная техника временной и окончательной остановки кровотечения. Для выявления источников кровотечения рану осушают с помощью тампонов, взятых на зажим (так называемое «сухо») или салфеток. Осушение раны должно осуществляться промакивающими движениями во избежание отсоединения уже образовавшихся тромбов. Затем на поврежденный сосуд накладывается кровеостанавливающий зажим (временная остановка кровотечения). Часто мелкие сосуды приходится захватывать вместе с окружающими тканями. При этом лучше воспользоваться «москитом» или кровеостанавливающим зажимом Кохера, обеспечивающим лучшую фиксацию тканей. Не нужно стремиться захватить одномоментно несколько сосудов, так как при этом придется пережать слишком большое количество окружающей ткани (мышцы или клетчатки), которое после завязывания узла под зажимом лишится кровоснабжения и некротизируется, что ухудшит условия для заживления раны. Нельзя для уменьшения кровопотери по бокам от предполагаемого разреза накладывать зажимы на мышцу, как это сопровождается чрезмерным повреждением мышечной ткани. Носиком зажима нужно постараться захватить минимальный участок ткани, способный удержать лигатуру. На этом предварительная остановка кровотечения заканчивается.

          Окончательно кровотечение можно остановить в процессе выхода из операции, но лучше это сделать непосредственно во время выполнения оперативного доступа. Для этого понадобится лигатура длиной 20-30 см. В то время как ассистент держит наложенный на ткани кровеостанавливающий зажим, хирург подводит лигатуру под носик инструмента и формирует предварительный виток (см. технику вязания узлов), который затягивается с помощью указательных пальцев, расположенных в непосредственной близости от сосуда. Инструмент не должен захватываться этим витком. На завершающем этапе затягивания предварительного витка подается команда «отпустить зажим» и ассистент по этой команде раскрывает замок зажима и убирает его. Снятие зажима необходимо для окончательного затягивания предварительного витка и для того, чтобы убедиться, что кровотечение в этом месте остановлено с помощью правильно наложенного предварительного витка. После этого, слегка натягивая концы нитей, хирург формирует и затягивает фиксирующий виток.

         Согласно «шелковому» стандарту двух витков достаточно для формирования узла. Однако, если хирург пользуется более скользкими материалами, то

---

Смотрите также файлы

• Программа Visio предназначена для создания различного вида чертежей от схем сетей до календарей.ppt

• Проектирование автоматизированной системы управления параметрами.pdf

• 3. Цель.docx

• Экономическая сущность расходов классификация и виды расходов.docx

• Отчет лабораторная работа 1 по дисциплине Программирование по учебнометодическому пособию Потаповой Е. А.docx