Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

87 систолического и диастолического давления при аортальной недостаточности.
Выступающие, извитые височные артерии видны при атеросклерозе, гипертонической болезни. Может быть симптом «змейки» – пульсаторные змееподобные движения под кожей плечевых артерий.
При выраженной правожелудочковой недостаточности наблюдается
набухание и расширение шейных вен.
В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен – венный пульс.
В норме венный пульс отрицательный (во время систолы желудочков вены спадаются). У здорового человека набухание шейных вен лучше заметно в горизонтальном положении. Иногда набухание шейных вен в период диастолы наблюдается в вертикальном положении больного из-за ослабления функции ПЖ или снижения присасывающего действия грудной клетки при повышении внутригрудного давления (эмфизема легких, гидроторакс, пневмоторакс). Положительный венный пульс – набухание шейных вен в систолу, синхронное с расширением артерий и верхушечным толчком.
Наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана (во время систолы кровь частично возвращается (регургитация) из правого желудочка
(ПЖ) в правое предсердие (ПП) и в полые вены). Отличия венного пульса от
передаточной пульсации с сонных артерий:
- пульсация сонной артерии видна кнутри от грудино-ключично- сосцевидной мышцы, а яремной вены – кнаружи от нее;
- если при надавливании пульсирующего отрезка пульсация прекращается – это венная пульсация, а если колебания становятся более отчетливыми – это передаточная пульсация со стороны сонных артерий.
Осмотр живота
Увеличение живота наблюдается при асците (скоплении свободной жидкости в брюшной полости), развивающемся у больных с выраженной
сердечной недостаточностью, при тромбозе воротной вены или печеночных
вен. Иногда на передней брюшной стенке видна «голова медузы»
(выпяченный пупок, вокруг которого расширенные извитые подкожные вены
– коллатерали для сброса крови из портальной системы в верхнюю и нижнюю полые вены). Этот симптом наблюдается при кардиальном циррозе печени. При большом скоплении жидкости в брюшной полости форма живота не изменяется при изменении положения тела. При небольшом скоплении жидкости в брюшной полости в положении лежа на спине живот уплощается в околопупочной области и выпячивается в боковых областях
(фланках), приобретая форму «лягушачьего живота».
При некоторых патологических состояниях выявляется пульсаторное выбухание в эпигастральной области (эпигастральная пульсация), которое может быть обусловлено пульсацией брюшного отдела аорты, сокращением увеличенного ПЖ или пульсацией увеличенной печени.
Отличие
пульсации,
вызванной
гипертрофированным
правым
желудочком и пульсацией брюшной аорты: эпигастральная пульсация за счет ПЖ видна сразу под мечевидным отростком и усиливается при

88 глубоком вдохе, а пульсация за счет аорты видна несколько ниже мечевидного отростка и становится менее заметной на высоте вдоха.
Различают истинную и передаточную пульсацию печени.
Истинная пульсация печени связана с изменением ее объема и бывает двух видов: артериальная (наблюдается при недостаточности клапанов аорты) и венозная (наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана). Последняя выявляется вместе с положительным венным пульсом и обусловлена тем, что с каждым сердечным сокращением происходит возврат крови из ПЖ в ПП и далее в нижнюю полую и печеночные вены. Пульсация печени определяется по ритмическому расхождению в стороны прижатых к печени пальцев руки врача.
Передаточная пульсация печени не связана с изменением ее объема.
Она обусловлена передачей на печень сокращений сердца (с каждым систолическим сокращением происходит движение всей массы печени в одном направлении).
Осмотр области сердца
В норме определяется верхушечный (левожелудочковый) толчок – ритмичное выпячивание во время систолы участка межреберья в области верхушки сердца. Он обусловлен ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Расположен в 5-м межреберье на 1–2 см (в среднем на 1,5 см) кнутри от левой срединно-ключичной линии. У 1/3 больных он может быть не виден, т. к. закрыт ребром. Иногда может быть отрицательный
верхушечный толчок – во время систолы в области верхушки сердца наблюдается втяжение грудной клетки (характерно для слипчивого перикардита в результате сращения париетального и висцерального листков перикарда).
При патологии может выявляться сердечный (правожелудочковый)
толчок. Он локализуется в 4-м и 5-м межреберьях слева от грудины, синхронен с верхушечным толчком.
Обусловлен сокращениями гипертрофированного и (или) дилатированного ПЖ. Распространяется на эпигастральную область (под мечевидный отросток).
При патологии встречается

89
4. Проведение пальпации области сердца и сосудов
С помощью пальпации определяют характеристики верхушечного толчка, выявляют сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации, симптом «кошачьего мурлыканья», свойства артериального пульса, исследуют периферические артерии.
При изучения верхушечного толчка определяют его свойства:
локализацию, распространеннность, высоту, силу и резистентность. У здоровых людей верхушечный толчок невысокий, нерезистентный, умеренной силы. Ширина его не превышает 2 см, располагается он в 5-м межреберье на 1,5–2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Поскольку верхушечный толчок обусловлен сокращением левого желудочка (ЛЖ), то все патологические состояния с увеличением
(расширением или гипертрофией) ЛЖ приведут к смещению верхушечного
толчка влево и вниз. При расширении полости ПЖ верхушечный толчок также может сместиться влево, так как ЛЖ оттесняется расширенным ПЖ.
Но если размеры ЛЖ при этом не изменены, то верхушечный толчок смещается влево, но не вниз.
О распространенности верхушечного толчка судят по площади выпячивающегося участка грудной клетки. Если она больше 2 см, то верхушеч-ный толчок называется разлитым, или распространенным, если меньше 1 см – ограниченным. Разлитой верхушечный толчок появляется в тех случаях, когда сердце большей поверхностью прилегает к грудной стенке
– при глубоком выдохе, поднятии диафрагмы, сморщивании легких, а также при расширении сердца. Ограниченный верхушечный толчок наблюдается при уменьшении поверхности соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой (при эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы, экссудативном перикардите).
Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Высокий
верхушечный толчок является указанием на расширение сердца, особенно
ЛЖ, а также его усиленное сокращение. Низкий верхушечный толчок наблюдается при тех же условиях, что и ограниченный. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца: при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе высота верхушечного толчка возрастает.
Резистентность верхушечного толчка характеризует свойства самой сердечной мышцы (ее плотность). Если мышца ЛЖ гипертрофирована, то при пальпации появляется ощущение, что под пальцем находится упругая и плотная мышца, с трудом поддающаяся давлению. Грудная клетка под толчком подается вперед настолько сильно, что приходится применять большую, чем в норме, силу, чтобы воспрепятствовать выпячиванию грудной стенки. В этом случае говорят о резистентном верхушечном толчке, который является признаком выраженной гипертрофии ЛЖ. Разлитой, высокий, усиленный и резистентный верхушечный толчок характерен для гипертрофии ЛЖ. При резкой гипертрофии ЛЖ, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусообразную форму.

90
Верхушечный толчок в этом случае получил название «куполообразного». Он наблюдается при недостаточности клапанов аорты, артериальной гипертензии.
Сердечный толчок обычно пальпируется в 4-м – 5-м межреберьях слева от грудины, иногда он распространяется в эпигастральную область.
Появление сердечного толчка свидетельствует о гипертрофии и дилатации
ПЖ, что чаще всего наблюдается при митральных пороках и так называемом легочном сердце.
При пальпации области сердца в ряде случаев может определяться симптом «дрожания», или «кошачьего мурлыканья». Он возникает при прохождении струи крови через значительно суженное отверстие, что вызывает вибрацию, передающуюся на поверхность грудной клетки.
«Кошачье мурлыканье» может быть систолическим и диастолическим в зависимости от того, в какую фазу работы сердца оно отмечается.
Систолическое дрожание определяется у основания сердца во втором межреберье справа от грудины при стенозе устья аорты. Оно грубое, продолжительное, следует сразу же за верхушечным толчком.
Диастолическое дрожание определяется в области верхушки сердца и является признаком митрального стеноза. Оно короткое, нарастающее, предшествует верхушечному толчку.
Пульсация
во
втором
межреберье
справа
от
грудины свидетельствует о расширении или аневризме восходящего отдела аорты.
Усиленная пульсация в яремной ямке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или с аневризмой дуги аорты.
Пульсация во 2-м межреберье слева от грудины свидетельствует о расширении ствола легочной артерии, чаще в результате легочной гипертензии.
Эпигастральная пульсация. У здоровых людей эпигастральная пульсация обычно отсутствует, но появляется при аневризме брюшной аорты, недостаточности аортального клапана, гипертрофии, дилатации ПЖ, а также при состояниях, сопровождающихся усиленным сердечным выбросом.
При гипертрофии ПЖ пульсация определяется на ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается при глубоком вдохе, в отличие от пульсации, обусловленной аневризмой брюшной аорты.
Пальпация периферических артерийпозволяет определить состояние их стенок, а также различные свойства и характер артериального пульса. У здорового человека стенка артерий, доступных пальпации, мягкая и упругая.
Понижение сосудистого тонуса характеризуется мягкой, но не упругой стенкой артерий, а повышение сосудистого тонуса, например, при артериальной гипертензии – твердой и упругой. Твердая, но не упругая сосудистая стенка является признаком атеросклероза артерий.
Пульс – это ритмичные колебания стенок артерий, обусловленные
сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением

91
в ней давления в течение систолы и диастолы. Пульс обычно пальпируют на лучевых, сонных и височных артериях. Наиболее доступной для пальпации является лучевая артерия в дистальной части предплечья. Вначале определяют его симметричность. Обычно пульсовые волны одинаковы по наполнению (одинаковый пульс – pulsus aequalis) и появляются одновременно (синхронный пульс) на обеих руках. Разный пульс(pulsus
differens) свидетельствует о нарушении проходимости артерий, спазме, сдавлении или аномалии их развития. У больных с митральным стенозом наполнение пульса снижено на левой руке из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Попова).
Неодновременность появления пульсовой волны, или асинхронность пульса, наблюдается при аневризматическом расширении артерии, кровоснабжающей одну из верхних конечностей.
К свойствам пульса относятся его ритм, частота, скорость, наполнение, напряжение и величина.
Ритмичный пульс (eurhythmia) характеризуется следующими друг за другом через равные промежутки времени пульсовыми ударами одинаковой величины. Чередование пульсовых волн с различной амплитудой называется
альтернирующим пульсом (pulsus alternans). Его возникновение связывают с чередованием разных по силе сердечных сокращений при тяжелом поражении миокарда. В норме пульсовые волны появляются друг за другом через одинаковые промежутки времени (pulsus rеgularis). Аритмичный пульс
(pulsus irregularis) выявляется при экстрасистолии и фибрилляции предсердий. При желудочковой экстрасистолии на фоне регулярного пульса появляются отдельные преждевременные пульсовые волны малого наполнения с последующей более длинной паузой. При фибрилляции предсердий отмечается полная неправильность интервалов между пульсовыми волнами с различной их амплитудой. При этом частота пульса меньше частоты сердечных сокращений – дефицитный пульс (pulsus
deficiens).
Под частотой пульса понимают число пульсовых ударов за 1 минуту, что в норме должно соответствовать частоте сердечных сокращений.
Нормальная частота пульса у здорового человека колеблется от 60 до 80 ударов в 1 мин. Учащение пульса более 80 в минуту называется pulsus
frequens, а урежение менее 60 – pulsus rarus.
Наполнение пульса зависит от величины сердечного выброса, массы циркулирующей крови и проходимости артерии. У здоровых людей пульс удовлетворительного наполнения. Пульс повышенного наполнения (полный
пульс – pulsus plenus) характерен для больных гипертонической болезнью и тиреотоксикозом. Пульс малого наполнения (пустой пульс – pulsus vacuus) свидетельствует о снижении сердечного выброса, например, вследствие острой сердечной и сосудистой недостаточности, митрального и аортального стеноза, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.