Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

98
При аускультации сердца выслушиваются два основных тона. Первый
тон (I) совпадает с началом систолы желудочков, поэтому называется
систо-лическим, а второй тон (II) совпадает с началом диастолы и называется диас-толическим. Короткая пауза между тонами соответствует продолжительности систолы и называется систолической паузой. Длинная пауза после второго тона называется диастолической.
I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; он более громкий и продолжительный, чем второй; возникает после длинной диастолической паузы; лучше выслушивается в местах аускультации митрального и трехстворчатого клапана, то есть на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка грудины.
II тон лучше выслушивается на основании сердца; он более короткий и высокий; возникает после короткой систолической паузы; не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
В происхождении I тона участвуют четыре компонента:
1) клапанный – обусловлен колебаниями створок митрального и трех- створчатого клапанов, вызванными их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков;
2) мышечный – связан с напряжением миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови;
3) сосудистый – вызван колебаниями стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков;
4) предсердный – обусловлен колебаниями предсердий при их сокра- щении. Предсердный и сосудистый компоненты создают звуки, которые стоят ниже порога слышимости, поэтому существенного значения не имеют.
Поэтому основными компонентами являются мышечный и клапанный.
В происхождении II тона участвуют два компонента:
1) клапанный – обусловлен колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их закрытии в конце систолы желудочков;
2) сосудистый – связан с вибрацией стенок аорты и легочной артерии, возникающей в результате того, что последняя часть выброшенной крови как бы отталкивается от уже замкнутых клапанов. Основным компонентом является клапанный.
При аускультации сердца определяют правильность сердечного ритма, частоту сердечных сокращений, число основных тонов, их громкость, тембр, цельность звучания, соотношение громкости тонов, а также наличие дополнительных тонов и шумов.
Во время выслушивания первой точки над верхушкой сердца вначале определяют ритмичность сердечных тонов. Укорочение отдельных систолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой.
Удлинение отдельных диастолических пауз встречается при нарушениях функции проводимости сердца. Хаотичное чередование диастолических пауз разной продолжительности типично для фибрилляции предсердий.
Следующим этапом при аускультации сердца является определение
громкости тонов и их соотношений. Изменение громкости тонов сердца

99 может быть обусловлено различными причинами – изменением сократительной функции желудочков, физических свойств клапанов, высоты давления в аорте или легочном стволе, свойств проводящей среды и близлежащих органов. Изменение громкости тонов может касаться одного
или обоих тонов и выражается в виде их усиления или ослабления.
Усиление громкости обоих тонов сердца, как правило, не связано с сердечной патологией. Оно наблюдается при тиреотоксикозе и при тяжелой
мышечной нагрузке.
Усиление I тона на верхушке характерно для митрального стеноза.
При этом пороке сердца усиленный I тон на верхушке имеет «хлопающий» характер. Это связано, во-первых, с более быстрым сокращением недостаточно наполненного в диастолу кровью ЛЖ и, во-вторых, колебания склерозированных створок митрального клапана придают первому тону трескучий оттенок. Усиление I тона наблюдается также в момент
возникновения экстрасистолы. У больных с полной атрио-вентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслушивается внезапное значительное усиление I тона («пушечный тон»
Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Это связано со случайным одновременным сокращением предсердий и желудочков.
Усиление, или акцент II тона над аортой, отмечается при
повышении артериального давления в большом круге кровообращения, а также при атеросклерозе аорты.
Усиление, или акцент II тона над легочным стволом, характеризует
повышение давления в малом круге кровообращения (легочную гипертензию).
Патологическое ослабление обоих тонов сердцанаблюдается при заболеваниях, протекающих с нарушением сократительной способности миокарда желудочков (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз), при наличии значительного выпота в полости перикарда, при обильных кровотечениях и анемии. Если I тон над верхушкой сердца по громкости равен второму или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона.
Основными причинами ослабления I тона над верхушкой сердца являются: недостаточность митрального клапана (отсутствует период замкнутых клапанов во время систолы, происходит ослабление клапанного и мышечного компонентов); поражение сердечной мышцы (инфаркт миокарда, миокардиты) с ослаблением сократительной способности
ЛЖ;
недостаточность аортального клапана (отсутствует период замкнутых кла- панов во время систолы, что приводит к ослаблению клапанного и мышечного компонентов); сужение устья аорты (замедляются сокращения желудочка, удлиняется систола и уменьшается амплитуда звуковых колебаний).
Ослабление II тона на аорте наблюдается при недостаточности
аортального клапана (за счет уменьшения роли клапанного и сосудистого компонентов) и снижении АД (вследствие уменьшения сосудистого компонента, т.к. при низком АД створки аорты захлопываются с меньшей силой). При значительном разрушении аортальных клапанов II тон на аорте

100 может совсем не выслушиваться. В меньшей степени ослабление II тона над аортой характерно для аортального стеноза, при котором оно обусловлено низким уровнем систолического давления в аорте.
Ослабление II тона над легочным стволом развивается при
недостаточности его клапанного аппарата, сужении легочной артерии, а также при правожелудочковой недостаточности (снижается давление в малом круге кровообращения).
При выраженной тахикардии может укорачиваться диастолическая пауза. При одинаковой продолжительности систолической и диастолической паузы, а также равной громкости I и II тона развивается маятникообразный
ритм. Если при тех же условиях громкость I тона выше, чем II, то ритм называется эмбриокардией, так как напоминает внутриутробный сердечный ритм плода. Оба эти патологических ритма могут развиваться при пароксизмальной тахикардии, инфаркте миокарда и острой сердечно- сосудистой недостаточности.
Если вместо одного тона сердца выслушиваются два быстро следующих друг за другом коротких тона, то говорят о раздвоении I или II
тона. Если обе части раздвоенного тона не воспринимаются как два самостоятельных звука, но все же создают впечатление неоднородности тона, говорят о расщеплении тонов. Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца связано с неодновременным возникновением отдельных компонентов тонов сердца, т.е. зависит от асинхронной деятельности левой и правой половин сердца.
Если неодновременно закрываются атриовентрикулярные клапаны, то выслушивается раздвоение (или расщепление) I тона, если полулунные клапаны аорты и легочной артерии –
II тона. Это наблюдается при значительном повышении давления в аорте или легочном стволе, гипертрофии отделов сердца и различном их кровенаполнении, нарушении проводимости по атриовентрикулярному соединению или ножкам пучка Гиса, при склеротических изменениях в сердце, крупных сосудах и часто встречается при пороках сердца. Раздвоение
I тона на верхушке сердца при аортальной недостаточности называется бисистолией.
Патологическое раздвоение или расщепление I тона над верхушкой
сердца выслушивается при неодновременном начале систолы ЛЖ и ПЖ вследствие блокады ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии или
дилатации левого или правого желудочков.
Патологическое раздвоение или расщепление II тона на основании
сердца встречается при высокой артериальной или легочной гипертензии, при
блокаде ножек пучка Гиса. Физиологическое раздвоение или расщепление I либо II тонов может быть связано с различными фазами дыхания.
Наряду с I и II тоном при патологии могут выявляться
дополнительные тоны. Чаще всего они возникают в период диастолической паузы и реже – во время систолической паузы. К числу дополнительных тонов в периоде диастолы относят усиленные физиологические третий (III) и
четвертый (IV) тоны, тон открытия митрального клапана и перикард-тон.

101
Усиленный III тон выслушивается как короткий, низкий, глухой звук после второго тона в начале диастолы. Усиленный IV тон – это низкочастотный звук, возникающий в конце диастолы перед первым тоном. Усиленные III и
IV тоны наблюдаются при тяжелых поражениях миокарда и снижении резистентности стенок желудочков в период их наполнения кровью.
Появление при аускультации сердца дополнительных III или IV тона приводит к формированию трехчленного ритма. В тех случаях, когда III и
IV тоны появляются на фоне тахикардии и сочетаются с ослаблением первого тона над верхушкой, трехчленный ритм напоминает топот скачущей галопом лошади, поэтому называется ритмом галопа. Ритм галопа указывает на тяжелые нарушения со стороны сердца – ослабление сократительной способности миокарда, растяжение камер сердца и нарушение в его проводящей системе. Если добавочный (IV) тон появляется перед первым, ритм галопа называется пресистолическим. В этом случае при выслушивании верхушки сердца ударение падает на второй из трех тонов, поскольку он является нормальным первым тоном. Добавочный тон при пресистолическом ритме галопа обусловлен усиленным сокращением расширенного ЛП и снижением тонуса миокарда. Усиленное сокращение переполненного предсердия увеличивает выброс крови в желудочек, а снижение тонуса миокарда вызывает более быстрое растяжение его стенок.
Если добавочный тон выслушивается после II тона (III тон), ритм галопа называется протодиастолическим. Его появление указывает на резкое ослабление сократительной способности сердечной мышцы и прогностически еще менее благоприятно, чем пресистолический ритм галопа. Когда добавочный тон выслушивается в середине диастолической паузы, ритм галопа называется мезодиастолическим. В этом случае дополнительный тон представлен слиянием в один звук III и IV тонов.
Тон открытия митрального клапана (митральный щелчок) является характерным признаком митрального стеноза. Митральный щелчок возникает сразу же после II тона. Место его наилучшего выслушивания – верхушка сердца, особенно в положении больного на левом боку и на выдохе. Тон открытия митрального клапана воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напоминающий щелчок. Возникновение митрального щелчка объясняется напряжением сросшихся створок митрального клапана при их выпячивании в полость ЛЖ во время открытия клапана в начале диастолы. Тон открытия митрального клапана при митральном стенозе сочетается с «хлопающим» I тоном. Громкий I тон, II тон и митральный щелчок, выслушиваемые на
верхушке сердца, создают характерный трехчленный ритм, который
называется «ритмом перепела».
Перикард-тон– это короткий, громкий звук, напоминающий митральный щелчок, но, в отличие от него, перикард-тон не сочетается с хлопающим I тоном, поэтому мелодия сердца, похожая на «ритм перепела», при этом не возникает. Перикард-тон выслушивается на верхушке сердца у
больных констриктивным (слипчивым) перикардитом. Он регистрируется

102 после II тона и связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы. Дополнительный тон во время систолической паузы над верхушкой сердца, называемый систолическим щелчком,
наблюдается при пролапсе митрального клапана. Он громкий и короткий.
При аускультации сердца могут выслушиваться сердечные шумы. Они подразделяются на внутрисердечные (интракардиальные), то есть образую- щиеся внутри сердца, и внесердечные, или экстракардиальные, возникающие вне сердца. Внутрисердечные шумы подразделяются на
органические и функциональные, а в зависимости от того, в какую фазу сердечного цикла они появляются – на систолические и диастолические.
Органические
внутрисердечные
шумы обусловлены морфологическими изменениями клапанов сердца или закрываемых ими отверстий. Функциональные шумы не связаны с органической патологией сердца, могут выслушиваться у здоровых людей (чаще в молодом возрасте), а также у больных с лихорадкой, тиреотоксикозом, анемией и истощением.
Функциональные шумы появляются при дисфункции папиллярных мышц, аномалии хорд, изменении реологических свойств крови и повышении скорости кровотока.
В отличие от органических функциональные шумы выслушиваются на ограниченном участке, чаще на верхушке и легочном стволе; никуда не распространяются; имеют небольшую громкость и малый тембр. Почти всегда функциональные шумы являются систолическими; отличаются лабильностью, непостоянством (они то появляются, то исчезают, зависят от положения тела, фазы дыхания, физической нагрузки). Функциональные шумы могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность. Они заметно ослабевают при глубоком вдохе и усиливаются к концу выдоха.
Органические
шумы
сердца отличаются громкостью, продолжительностью, более грубым тембром, наличием характерных зон иррадиации, а также стабильностью. Органические шумы возникают при
сужении клапанного отверстия или при недостаточности клапанного
аппарата. При этом те и другие шумы являются стенотическими. Первые характерны для стеноза левого и правого атриовентрикулярного отверстия, сужения устья аорты и легочной артерии. Шум во всех этих случаях образуется вследствие турбулентного завихрения крови при прохождении через суженные отверстия в фазу систолы или диастолы сердца.
Недостаточность клапанов характеризуется тем, что из-за деформации и частичного разрушения клапаны не закрывают полностью соответствующее отверстие. В нем остается узкая щель, через которую кровь изливается частично в обратном направлении. Такая ситуация развивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.
Сердечные шумы, возникающие между I и II тонами, называют
систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона –
диастолическими. В тех случаях, когда шумы заглушают тоны сердца или выслушиваются на фоне значительной тахикардии, связь шума с фазой