Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

92
Напряжение пульсазависит от величины систолического давления.
Если сила давления велика, пульс называют твердым, или напряженным
(pulsus durus), если сила мала – пульс мягкий (pulsus mollis).
Под величиной пульса понимают степень расширения артерии во время прохождения через нее пульсовой волны во время систолы и ее спадения в момент диастолы. Кроме того, величина пульса объединяет еще такие понятия, как его наполнение и напряжение. При патологии может наблюдаться большой (pulsus magnus) или малый (pulsus parvus) пульс. Если величина пульса крайне мала, так что расширение артерии почти не ощущается, пульс называется нитевидным (pulsus filiformis). Величина пульса зависит от количества крови, выбрасываемой в систолу левым желудочком в аорту, а также от степени податливости стенки артерии и величины пульсового давления. Pulsus magnus появляется при сочетании следующих факторов: усиленной работе ЛЖ, податливости артериальной стенки и большом пульсовом давлении, что характерно для больных с недостаточностью аортальных клапанов в молодом возрасте или тиреотоксикозом. Уменьшение систолического выброса крови и низкое пульсовое давление обусловливают pulsus parvus. Он наблюдается при ослаблении сократительной способности ЛЖ, сужении устья аорты, стенозе митрального отверстия и коллапсе. К особенностям пульса, связанным с изменением его величины, относится появление так называемого
парадоксального пульса (pulsus paradoxus). Сущность его заключается в том, что во время вдоха пульс становится меньше. Это наблюдается при сращении листков перикарда (слипчивый перикардит). При этом во время вдоха уменьшается диастолическое наполнение сердца, а, следовательно, систолический объем ЛЖ.
Под cкоростью (формой) пульса подразумевают быстроту, с которой происходит пульсаторное расширение и последующее спадение артерий. Это свойство пульса зависит от быстроты нарастания и последующего снижения
АД. При патологии возможны отклонения от нормальной скорости пульса:
скорый (pulsus celer) и медленный пульс (pulsus tardus). Скорый пульс наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, тиреотоксикозе, нервном возбуждении. При этом пульс не только скорый, но и высокий
(pulsus celer et altus). Иногда пульс при аортальной недостаточности называют «скачущим» (пульс Корригана). Медленный пульс характерен для стеноза устья аорты. При этом он одновременно малый (pulsus parvus).
5. Проведение перкуссии сердца
При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуторно определяют границы и конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. С акустической точки зрения сердце вместе с содержащейся в нем кровью представляет собой плотное безвоздушное пространство, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Перкутируя сердце, можно определить истинные границы сердца,
то есть проекцию ее на грудную стенку, а также границы того участка сердца, который не прикрыт легкими и непосредственно прилегает к грудной стенке.

93
Перкуторная тупость, получаемая над участком сердца, не
прикрытым легкими, называется абсолютной тупостью сердца. Для ее определения используют метод тишайшей перкуссии. Для определения
истинных размеров сердца, или относительной сердечной тупости,
используют тихий перкуторный звук. Для получения точного представления о контурах относительной тупости сердца определяют положение границ сердца. Соединив затем все полученные точки, получают контуры относительной тупости сердца на грудной стенке, по которым определяют
конфигурацию сердца.
При перкуссии сердца находят наиболее удаленные точки сердечного контура, для чего определяют последовательно правую, левую и верхнюю
гра-ницы сердца.
Границы относительной тупости сердца
Правая граница у здорового человека расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая – на уровне пятого межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией верхушечного толчка. Верхняя – на третьем ребре.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница проходит по левому краю грудины. Левая граница рас- положена в пятом межреберье на 1–2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя граница расположена на 4-м ребре.
Площадь абсолютной и относительной тупости сердца при патологии может увеличиваться или уменьшаться, границы сердца – смещаться. Все эти изменения зависят от трех групп факторов: величины сердца, наличия изменений в легких и высоты стояния диафрагмы.
Увеличение площади абсолютной тупости сердца встречается при сморщиваниилегких, экссудативном плеврите, при высоком стоянии диафрагмы, экссудативном перикардите и увеличении размеров сердца.
Уменьшение площади абсолютной тупости сердцаотмечается при эмфиземе легких, пневмотораксе, и при низком стоянии диафрагмы.
Увеличение площади относительной тупости сердца наблюдается при расширении всего сердца или отдельных его полостей.
Уменьшение площади относительной сердечной тупостиотмечается при низком стоянии диафрагмы. При расширении ПП определяется смещение правой границы сердечной тупости вправо. Расширение ПЖ дает смещение правой границы относительной сердечной тупости вправо, левой границы – влево. При расширении ЛП верхняя граница смещается вверх.
При расширении ЛЖ левая граница относительной тупости сердца смещается влево и иногда вниз. При резком расширении ЛЖ верхняя граница сердца может смещаться и вверх. При скоплении жидкости в полости перикарда нередко происходит исчезновение зоны относительной сердечной тупости и правая граница сердца определяется не в 4-м, а в 5-м межреберье.
При значительном выпоте в полость перикарда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.

94
Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно на уровне 2-го межреберья слева и справа от грудины. В норме ширина сосудистого пучка равна 5–6 см. Расширение сосудистого пучка наблюдается при увеличении просвета аорты или легочного ствола.
С помощью перкуссии определяют конфигурацию сердца. При патологии конфигурация сердца может быть митральной, аортальной и трапецевидной.
Митральная конфигурация отличается от нормальной шарообразной формой и сглаживанием «талии сердца» за счет резкого увеличения левого предсердия. Эта конфигурация характерна для митральных пороков сердца.
При митральной недостаточности наблюдается еще и смещение левой границы сердца влево и вниз за счет гипертрофии ЛЖ.
Аортальная конфигурация сердца встречается при аортальных пороках и гипертонической болезни. Она характеризуется значительным смещением левой границы сердца влево за счет изолированного увеличения
ЛЖ. «Талия сердца» подчеркнута за счет изменения угла между сосудистым пучком и левой границей относительной сердечной тупости.
Трапецевидная конфигурация сердца наблюдается при скоплении жидкости в перикарде (перикардит, гидроперикард).
6. Определение артериального давления
Измерение артериального давления проводится для выявления артериальной гипертензии и артериальной гипотензии. При измерении АД регистрируют два показателя – систолическое и диастолическое давление. За
систолическое артериальное давление принимают то давление, которое возникает в артериальной системе вслед за систолой ЛЖ. Оно зависит от
силы сокращения ЛЖ и объема крови, выбрасываемой в аорту.
Диастолическое артериальное давление возникает в период диастолы сердца и зависит от тонуса периферических сосудов. Разница между значениями систолического и диастолического давления называется пульсовым
давлением.
У здоровых людей верхняя граница АД при его измерении на плече составляет в среднем от 90/60 мм рт. ст. до 139/89 мм рт. ст. У гиперстеников оно обычно на 10–15 мм рт. ст. выше, чем у астеников. Величина АД физиологически колеблется в течение суток в пределах 10–20 мм рт. ст.
Более низкий уровень АД регистрируется утром, натощак, при горизонтальном положении и особенно во сне. Кратковременное повышение давления может наблюдаться при сильных болях, психоэмоциональных и физических напряжениях, после употребления кофе, алкоголя, при изменениях атмосферного давления.
О повышенном артериальном давлении, или

95
Пульсовое давление в норме составляет 40–70 мм рт. ст. Уменьшение
пульсового давления чаще всего происходит за счет снижения систолического давления, например, при стенозе устья аорты, выпоте в полость перикарда или при констриктивном перикардите. Увеличение пульсового давления характерно для больных тиреотоксикозом и недостаточностью аортального клапана, при которых наблюдается умеренное повышение систолического давления и значительное снижение диастолического («бесконечный тон»), что и обусловливает существенное увеличение пульсового давления.
У больных с обнаруженной артериальной гипертензией, а также при подозрении на нарушение проходимости артерий нижних конечностей, следует определять артериальное давление на бедренных артериях. В норме на бедренных артериях давление выше, чем на плечевых: систолическое – на
35–40 мм рт. ст., диастолическое – на 15–20 мм рт. ст. При коарктации
(сужении) аорты давление на бедренных артериях ниже, чем на плечевых.
Значительное снижение АД на одной из верхних или нижних конечностей обычно бывает признаком облитерирующего эндартериита. Повышение систолического давления на бедренных артериях наблюдается при недостаточности аортального клапана (симптом Хилла).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Основные жалобы при заболеваниях органов кровообращения.
2. Назовите характерные особенности болей при стенокардии и инфаркте миокарда.
3. Назовите основные механизмы образования сердечных отеков.
4. Какое положение принимают больные с сердечной астмой и отеком легких?
5. Особенности анамнеза у больных с заболеваниями органов кровообращения.
6. Какой цвет кожных покровов может быть при патологии сердечно-сосудистой системы?
7. Что такое положительный венный пульс и когда он наблюдается?
8. Чем может быть обусловлено появление эпигастральной пульсации?
9. Назовите признаки истинной и передаточной пульсации печени.
10. Перечислите основные свойства верхушечного толчка. При какой патологии определяется «куполообразный» верхушечный толчок?
11. Какой патологией обусловлено появление симптома «кошачьего мурлыканья»?
12. Что такое пульс? Назовите основные его характеристики.
13. Что определяют при перкуссии сердца?
14. Какие патологические конфигурации сердца Вы знаете?
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите правильный ответ в тестовых заданиях.
1. Центральный цианоз обусловлен: а) замедлением кровотока; б) повышенной утилизацией кислорода тканями; в) нарушением нормальной артериализации крови; г) замедлением кровотока и повышением утилизации кислорода.
2. Периферический цианоз обусловлен: а) нарушением артериализации крови; б) застоем в малом круге кровообращения; в) замедлением кровотока; г) замедлением кровотока и повышением утилизации кислорода.
3. «Воротник Стокса» характерен для: а) правожелудочковой недостаточности;

96 б) тромбоэмболии легочной артерии; в) экссудативного перикардита; г) сухого перикардита.
4. Основным механизмом сердечных отеков является: а) повышение онкотического давления; б) понижение онкотического давления; в) повышение гидростатического давления в капиллярах; г) повышенное выделение ренина.
5. Синюшность пальцев, мочек ушей (акроцианоз) характерна для: а) застойных явлений в малом круге кровообращения; б) застойных явлений в большом круге кровообращения; в) острой сосудистой недостаточности; г) дыхательной недостаточности.
6. Наполнение пульса определяется: а) разностью между числом сердечных сокращений (ЧСС) и пульсовых волн за 1 минуту; б) силой, с которой нужно прижимать артерию, чтобы прекратилось распространение пульсовых волн; в) количеством циркулирующей в артериях крови, систолическим объемом сердца.
7. Напряжение пульса определяется: а) разностью между ЧСС и числом пульсовых волн за одну и ту же минуту; б) силой, с которой нужно прижимать артерию, чтобы прекратилось распространение пульсовых волн; в) количеством циркулирующей в артериях крови, систолическим объемом сердца.
8. Дефицит пульса определяется: а) разностью между ЧСС и пульсовых волн за одну и ту же минуту; б) силой, с которой нужно прижать артерию, чтобы прекратилось распространение пульсовой волны; в) количеством циркулирующей в артериях крови, систолическим объемом сердца.
9. Истинная пульсация печени характерна для: а) гипертрофии ЛЖ; б) гипертрофии ПЖ; в) недостаточности трехстворчатого клапана; г) застоя крови в печени.
10. При венозном застое в почках наблюдается: а) увеличение диуреза и снижение плотности мочи; б) увеличение диуреза и плотности мочи; в) уменьшение диуреза и плотности мочи; г) уменьшение диуреза и увеличение плотности мочи.
Занятие 6: Аускультация сердца
____________________________________________________________________________________________________________
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить аускультацию сердца как метод объективного исследования.
ЗАДАЧИ: 1.Овладеть методикой аускультации сердца.
2. Изучить механизмы образования тонов сердца и их изменений.
17

97 3. Научиться выявлять изменения частоты, громкости, ритмичности сердечных тонов.
4. Научиться выслушивать шумы сердца, различать систолический и диастолический, функциональный и органический шумы.
5. Научиться проводить аускультацию сосудов.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ
1. Условия и правила аускультации сердца.
2. Места проекции и наилучшего выслушивания клапанов сердца.
Отличие первого тона от второго при аускультации.
3. Механизмы основных (I, II тон) и дополнительных тонов сердца (III,
IV тон, тон открытия митрального клапана, перикард-тон).
4. Изменения (усиление, ослабление, раздвоение) сердечных тонов при патологии: механизмы, диагностическое значение. «Ритм перепела», «ритм галопа», маятникообразный ритм, эмбриокардия.
5. Классификация и характеристика шумов сердца. Механизмы образо- вания. Диагностическое значение.
6.
Внесердечные шумы
(шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум): диагностическое значение и механизмы образования.
7. Аускультация сосудов (двойной тон Траубе, двойной шум
Виноградова - Дюрозье, «шум волчка»): причины, механизм образования.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Проведение аускультации сердца
Существуют 5 стандартных точек аускультации сердца, которые выслушиваются в строгой последовательности. Последовательность выслушивания клапанов сердца обусловлена частотой их поражения. Первая
точка – в области верхушечного толчка или, если он не определяется, по левой границе сердца в 5-м межреберье. Здесь выслушивают митральный клапан. Вторая точка – точка выслушивания аортального клапана, расположена во 2-м межреберье у правого края грудины. Третья точка –
точка выслушивания клапана легочной артерии во 2-м межреберье слева от грудины. Четвертая точка – точка выслушивания трехстворчатого клапана на основании мечевидного отростка грудины. Пятая точка – точка
Боткина–Эрба представляет собой дополнительную точку выслушивания аортального клапана. Она расположена в 3-м межреберье у левого края грудины.
Места выслушивания клапанов сердца не всегда совпадают с их проекцией на переднюю грудную стенку: митральный клапан проецируется в месте прикрепления 3-го реберного хряща к левому краю грудины;
трехстворчатый клапан – на середине линии, соединяющей места прикре- пления к грудине 3-го реберного хряща слева и 5-го реберного хряща справа;
аортальный клапан проецируются по середине грудины на уровне третьих реберных хрящей; легочный клапан – во 2-м межреберье слева от грудины.