Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

159 дурноты, приступообразной слабости, давления в эпигастрии, слюнотечения, потливости, похолодания и онемения конечностей, позывами на рвоту, головокружением. Встречается тошнота при заболеваниях, протекающих со снижением секреции, тонуса и перистальтики желудка, при хроническом гипо- и анацидном гастрите, язве и раке желудка, хроническом холецистите.
Рвота при заболеваниях органов пищеварения обычно возникает на фоне тошноты, изжоги или боли и является следствием повышенной чувствительности нервных окончаний слизистой оболочки желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки к раздражающему действию грубой пищи, кислого желудочного содержимого, а также секретируемых в полость желудка эндогенных веществ. Диагностическое значение имеет
время появления рвоты и состав рвотных масс. Рвота сразу после еды может отмечаться при остром гастрите, язве и раке кардиального отдела желудка; рвота через 1–3 часа после еды и на высоте боли – при дуоденальной язве, при этом боль после рвоты ослабевает или проходит. Рвота пищей, съеденной накануне, или даже за 1–2 дня до рвоты, характерна для стеноза привратника. При панкреатите рвота бывает многократной и неукротимой.
Рвотные массы могут иметь запах прогорклого масла при повышенном образовании жирных кислот из-за брожения при ахлоргидрии. Тухлый, гнилостный запах рвотных масс наблюдается при застое пищи в желудке или распаде опухоли; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости. В рвотных массах может быть примесь слизи
(гастрит), гноя (флегмона желудка), желчи (дуоденогастральный рефлюкс),
крови. Алая неизмененная кровь наблюдается при массивном кровотечении из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. При контакте крови с кислым желудочным соком образуется солянокислый гематин. Рвотные массы в этом случае будут иметь вид «кофейной гущи».
Изжога– это ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области. Она является проявлением дисфункции пищевода и желудка (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит), при которой в пищевод забрасывается кислое желудочное содержимое или желчь. Изжога появляется, как правило, после обильного приема пищи, при наклоне вперед или в положении лежа на спине. Изжога может сопровождаться появлением в полости рта кислой или горькой жидкости. В появлении изжоги имеет значение также повышение внутрижелудочного давления.
Дисфагия – расстройство акта глотания при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия может быть обусловлена функциональными или органическими поражениями пищевода, а также сдавлением его извне при заболеваниях других органов (увеличение щитовидной железы, опухоли, абсцессы средостения, аневризма аорты, перикардит). Функциональными причинами развития дисфагии являются кардиоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии. К органическим причинам относятся опухоли пищевода, эзофагиты, язвы, стриктуры и дивертикулы пищевода.
Дисфагия проявляется затруднениями при глотании, болями или чувством

160
«кома», «распирания» при прохождении твердой или жидкой пищи, регургитацией заглатываемой пищи. Для уточнения вероятной причины дисфагии следует выяснить следующее: жидкая или твердая пища дает симптомы дисфагии; время между глотанием и появлением дисфагии; являются ли симптомы дисфагии периодическими, или они постоянны с прогрессирующим развитием; сопутствует ли симптомам дисфагии изжога или отрыжка (рефлюкс-эзофагит).
Нарушения аппетита могут быть обусловлены изменением как центральных, так и местных механизмов, регулирующих пищеварительные фу-нкции. Повышенный аппетит наблюдается у больных гастритом и дуодена-льной язвой, протекающих с гиперхлоргидрией, а также при хроническом энтерите в условиях нарушенного кишечного всасывания.
Значительное повышение аппетита и количества принимаемой пищи
(полифагия) вплоть до булимии («волчий» аппетит) встречается у больных сахарным диабетом, ожирением и психическими заболеваниями. Снижение аппетита вплоть до его потери и отвращения к пище (анорексия) наблюдается при хроническом гипоацидном гастрите, стенозе привратника, опухолях, хронических заболеваниях печени, протекающих с нарушением ее антитоксической функции.
Нередко встречается частичная, или избирательная анорексия, то есть отвращение к определенной пище.
Отвращение к мясу, например, бывает при опухолях желудка, тяжелой анемии, к жирной пище – при заболеваниях печени и желчного пузыря.
Анорексию следует отличать от боязни больных принимать пищу из-за появления болей (ситофобия). Ситофобия наблюдается у больных язвенной болезнью в период обострения заболевания. При этом аппетит может быть даже повышенным. У больных с ахлоргидрией, тяжелой анемией, а также у беременных женщин может появляться извращение аппетита – пристрастие к несъедобным веществам.
Нарушения стула проявляются запором, поносом или неустойчивым
стулом. Понос (диарея) характеризуется выделением жидких каловых масс.
При этом частота стула может быть различной. Диарея наблюдается при гипоацидном и анацидном гастрите, болезнях оперированного желудка, заболе-ваниях поджелудочной железы со снижением ее внешней секреции, заболеваниях печени и желчного пузыря, протекающих с ахолией, кишечных инфе-кциях, хронических воспалительных заболеваниях и функциональных расстройствах кишечника, паразитарных и глистных инвазиях. Основными механизмами развития диареи являются: усиление перистальтики кишечника, нарушение кишечного пищеварения и всасывания, воспалительная экссудация в просвет кишечника, дисбактериоз. В соответствии с патогенетическими механизмами различают диарею
моторную, осмотическую, секреторную и смешанную.
При обследовании больного с симптомом диареи необходимо выяснить частоту стула, наличие тенезмов (ложных мучительных позывов к дефекации), цвет и консистенцию каловых масс, наличие примесей. Частота стула при диарее может быть различной: от однократного с обильными

161 неоформленными испражнениями до многократного (несколько десятков раз в день).
При поражении проксимальных отделов тонкой кишки наблюдается выделение обильных (полифекалия), кашицеобразных или глинистых каловых масс светлого цвета до 4 раз в сутки, с видимыми остатками непереваренной пищи и признаками стеатореи. При поражении дистального отдела тонкой кишки стул до 8 раз в сутки, водянистый, пенистый.
Поражение толстой кишки сопровождается частым (до 10 и более раз в сутки) стулом, тенезмами. Испражнения скудные, с примесью слизи, иногда - крови. Светлые пенистые обильные испражнения с кислым запахом без примеси слизи и крови типичны для

162 кишечника. При стенотических поражениях кишечника (опухоли, спайки) вздутие живота отмечается на ограниченном участке.
Урчание и переливание в животе образуются при перемещении газа и жидкости в кишечнике. Встречаются при хронических заболеваниях тонкой и толстой кишки вследствие воспалительной экссудации, гиперсекреции слизи и нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника. Часто сочетаются с метеоризмом.
Кроме перечисленных жалоб, встречающихся в разной степени выраженности у всех больных с заболеваниями органов пищеварения, при
болезнях печени и желчного пузыря больные могут дополнительно указывать на боли в правом подреберье, ощущение горечи, сухости и металлического привкуса во рту, кожный зуд, периодическое потемнение цвета мочи, обесцвеченный кал, желтушность кожи и склер, повышение температуры до субфебрильных цифр, увеличение живота (асцит), склонность к геморрагиям. Отмечаются слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, головные боли, потливость, головокружения.
Боли в правом подреберье могут быть длительными или
приступообразными. Длительные боли в правом подреберье чаще бывают слабыми, в виде чувства распирания или тяжести в правом подреберье, но могут быть более интенсивными, периодически ослабевая или усиливаясь.
Механизмы их возникновения: быстрое растяжение глиссоновой капсулы
(является частью брюшины и хорошо снабжена болевыми рецепторами) при увеличении печени; растяжение желчных путей, сочетающееся с периодическими спазмами их мускулатуры (дискинезия); воспалительные процессы внутри желчных путей.
Сильную приступообразную боль в правом подреберье называют
печеночной, или желчной, коликой. Больной в момент приступа беспокоен, мечется, стонет, ищет положение, которое облегчило бы его страдание, но, не находит его. Боль из правого подреберья распространяется по всему животу, иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, межлопаточное пространство. Начало болей, как правило, спустя несколько часов после обильной еды, содержащей жиры, яйца, жареные блюда. Провоцируют колику резкие физические усилия, различные эмоции, вибрация, тряская езда. Длительность приступа – от нескольких минут до нескольких часов.
Прекращаются боли внезапно.
Эффективно применение тепла, спазмолитических средств. Причина колик:камни в желчных путях; острые воспалительные процессы желчного пузыря или желчных протоков (в сочетании с камнями или без них); дискинезии желчных путей. Механизм:
боли вызваны раздражением рецепторного аппарата желчного пузыря или желчных протоков в результате их спазмирования или чрезмерного растяжения, или сочетания того и другого. После приступа колики может быть повышение температуры тела, желтуха, изменение цвета кала.
При заболеваниях печени и желчевыводящих путей часто отмечаются
диспепсические расстройства (снижение аппетита, отрыжка, чувство

163 горечи во рту, сухость во рту, тошнота, рвота, поносы, неустойчивый стул, метеоризм, «урчание», «переливание» в животе), а также кожный зуд.
Причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот, которые депонируются в коже и раздражают нервные рецепторы. Он наблюдается при нарушении оттока желчи в желчных путях, сопутствует механической, реже – паренхиматозной желтухе, но может быть и без желтухи. Зуд усиливается ночью, нарушая сон больного, что способствует функциональным нарушениям со стороны нервной системы больного.
Желтуха – еще один из наиболее часто встречающихся симптомов при патологии печени. Желтуха может быть истинной и ложной. Истинная жел-
туха связана с гипербилирубинемией, обусловленной патологией печени и желчевыводящих путей, крови. Раньше всего иктеричность выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе. Позднее окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, кожа. Желтушная окраска может быть разной интенсивности и различных оттенков. Ложная желтуха
обусловлена длительным приемом некоторых медикаментов (акрихина, риванола), употреблением некоторых пищевых продуктов в большом количестве
(морковь, мандарины, апельсины) или работой с тринитротолуолом и пикриновой кислотой. При ложной желтухе склеры не окрашиваются, а уровень билирубина в крови – нормальный.
Увеличение размеров живота может быть обусловлено:
- накоплением жидкости в брюшной полости (асцит);
- значительным увеличением печени или селезенки (несимметричное увеличение живота);
- скоплением газа в кишечнике (метеоризм) из-за нарушений пищеварения; абдоминальным ожирением.
Лихорадкаразличной интенсивностинаблюдается привоспалительных процессах в желчном пузыре или желчевыводящих путях (высокая, с большими размахами температура наблюдается при холангитах и гнойном холецистите, субфебрильная – при хроническом холецистите); абсцессе печени; раке печени; гепатитах; активном циррозе печени.
Болезни печени и желчного пузыря практически всегда сопровождаются нарушениями общего состояния пациентов, среди которых наиболее часто встречаются общая слабость, немотивированная утомляемость, нарушение работоспособности, изменения со стороны нервно- психической сферы (повышенная возбудимость, нарушение сна, снижение памяти, головные боли), похудание. Также могут наблюдаться кровотечения различной локализации и интенсивности, появление на теле «синяков» при небольших механических воздействиях.
2. Сбор анамнеза
При изучении истории болезни необходимо установить ее длительность, периодичность, частоту, причины, характер и продолжительность обострений, периоды ремиссии. Важно выявить первоначальные признаки заболевания. При оценке каждого симптома учитывают его изменения в зависимости от условий питания, труда и быта,