Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

154
Хроническая легочная гипертензия и хроническое легочное сердце возникают чаще всего при длительно протекающих заболеваниях дыхательной системы – хроническом бронхите, бронхиальной астме, пневмосклерозе, эмфиземе легких, бронхоэктатической болезни, туберкулезе, часто повторяющихся пневмониях и легочных васкулитах, а также при различных деформациях грудной клетки. Длительно существующая легочная гипертензия создает нагрузку для работы правых отделов сердца, что способствует развитию гипертрофии миокарда ПЖ.
Хроническая перегрузка правого сердца в сочетании с прогрессированием бронхолегочной патологии и гипоксии приводит к развитию миокардиодистрофии, дилатации
ПЖ и формированию стойкой правожелудочковой недостаточности. Таким образом, легочное сердце – это
комплекс нарушений гемодинамики, развивающийся вследствие легочной
гипертензии и проявляющийся изменениями ПЖ в виде его гипертрофии,
дилатации и прогрессирующей недостаточности кровообращения.
Клиника хронического легочного сердца до наступления декомпенсации включает в себя симптомы легочной гипертензии и гипертрофию правых отделов сердца. К признакам легочной гипертензии относят одышку, диффузный «теплый» цианоз, тахикардию, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Возможно раздвоение I тона у основания мечевидного отростка из-за запаздывания клапанного компонента
I тона при сокращении ПЖ. О развитии гипертрофии и дилатации ПЖ свидетельствует появление сердечного толчка и эпигастральной пульсации, смещением правой границы сердца вправо. При декомпенсации кровообращения, то есть развитии правожелудочковой недостаточности, наблюдаются симптомы венозного застоя по большому кругу. Появляется акроцианоз, набухают шейные вены, увеличивается печень, появляются отеки на ногах и асцит. В связи с развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана у основания мечевидного отростка грудины выслушивается систолический шум, особенно выраженный на высоте вдоха.
Формирование относительной недостаточности клапана легочной артерии при расширении ПЖ характеризуется аускультативно диастолическим шумом во 2-м межреберье слева от грудины.
При проведениирентгенологического исследования грудной клетки у больных с легочной гипертензией отмечается расширение тени легочного ствола, легочных артерий и обеднение периферического сосудистого рисунка легких
(симптом
«ампутации» корня легких).
В последующем присоединяются признаки увеличения ПЖ и ПП.

155 7. Синдром скопления жидкости в полости перикарда – клиника, диагностика.
8. Причины, механизм развития, клиника и диагностика констриктивного перикардиального синдрома.
10. Синдром легочной гипертензии и легочного сердца: причины, механизмы, классификация, клинические проявления и методы диагностики.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
I. Выберите правильный ответ на тестовые задания:
1. Наиболее часто острая правожелудочковая недостаточность развивается при:
а) инфаркте миокарда; б) стенозе легочной артерии; б) тромбоэмболии легочной артерии; г) недостаточности трехстворчатого клапана.
2. Хроническая левожелудочковая недостаточность наиболее характерна для:
а) митрального стеноза; б) митральной недостаточности; в) стенокардии; г) инфаркта миокарда.
3. Наиболее часто острая левожелудочковая недостаточность развивается при: а) митральном стенозе; б) тромбоэмболии легочной артерии; в) инфаркте миокарда; г) кардиосклерозе.
4. Отеки при хронической недостаточности кровообращения: а) появляются в первую очередь на лице, особенно на веках, утром; б) появляются вначале на ногах, к вечеру, а к утру исчезают; в) распространяются независимо от времени суток и частей тела.
5. Какое положение примет больной при приступе сердечной астмы? а) полусидячее положение в постели с опущенными ногами; б) горизонтальное положение без подушки; в) коленно-локтевое.
6. Для какой клинической ситуации наиболее характерно клокочущее дыхание,
слышимое на расстоянии, а при аускультации – масса влажных разнокалиберных
незвучных хрипов над всей поверхностью легких?
а) хроническая правожелудочковая недостаточность; б) хроническая левожелудочковая недостаточность; в) острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма); г) острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); д) крупозная пневмония с абсцедированием.
II. Решите ситуационные задачи
1. Больная 66 лет, жалуется на приступы удушья по ночам, из-за которых вынуждена садиться в постели. 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда, периодически отмечается повышение АД до 175/100 мм рт. ст. Что произошло с больной? О каких симптомах болезни следует спросить больную активно? Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
2. Вместе с подругой Вы готовились к экзамену, переутомились. Войдя вслед за
Вами в экзаменационную аудиторию, она побледнела и внезапно потеряла сознание.
Конечности холодные, вены спавшиеся. Что случилось с подругой?
3. Больной А., 32 года, в течение 10 лет страдает ревматизмом, периодически лечился в амбулаторных условиях, от госпитализации категорически отказывался. Около
2 месяцев назад стали появляться отеки стоп и нижних третей голеней, которые к утру исчезали. Что случилось с больным? Какие объективные симптомы могли бы быть найдены у больного? Каков может быть план дополнительных исследований?

156
4. Больной К., 47 лет поступил в клинику с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, сердцебиение, постоянные ноющие боли в области сердца. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Пульс твердый, напряженный, ритмичный, 96 в минуту.
Верхушечный толчок пальпируется в 6-м межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии, усиленный, разлитой, приподнимающий и резистентный. Перкуторно определяется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. При аускультации сердца I тон на верхушке сердца несколько ослаблен, во 2-м межреберье справа от грудины определяется акцент II тона. АД – 190/105 мм. рт. ст. Каково Ваше мнение по диагнозу (синдрому)? Объясните механизмы всех перечисленных симптомов.
Назначьте комплекс дополнительных исследований для подтверждения Вашего диагноза.
5. Больной С., 56 лет, длительно страдающий артериальной гипертензией
(«рабочее» АД 150/95 мм. рт. ст.), поступил с жалобами на интенсивную сжимающую боль в загрудинной области, иррадиирующую в левую руку и под левую лопатку, одышку смешанного характера. Длительность боли около двух часов. Боль не купирована приемом нитроглицерина. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные, влажные, умеренный цианоз губ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 90 в 1 минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Сформулируйте заключение по диагнозу (синдрому). Объясните механизм всех перечисленных симптомов. Назначьте комплекс дополнительных исследований для подтверждения Вашего предварительного заключения.
Занятие 10: Методы обследования больных с патологией
системы пищеварения
____________________________________________________________________________________________________________
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться проводить обследование больных с патологией органов пищеварительной системы.
ЗАДАЧИ: 1. Научиться проводить опрос и осмотр больных с заболева- ниями желудочно-кишечного тракта.
2. Изучить основные механизмы симптомов при патологии органов пи- щеварения.
3. Научиться проводить поверхностную ориентировочную пальпацию живота, освоить методику глубокой методической пальпации живота по В. П.
Образцову и Н.Д. Стражеско.
4. Научиться проводить перкуссию и пальпацию печени, желчного пузыря и селезенки, аускультацию живота.
5. Освоить методику определения асцита.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ
1. Характеристика основных жалоб при патологии органов пищеварения. Механизм их возникновения, диагностическое значение.
2. Анамнез у больных с патологией пищеварительной системы.
3.
Значение осмотра больных с заболеваниями органов пищеварительной системы.
4.
Диагностическое значение поверхностной ориентировочной пальпации живота.

157 5. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация живота по Образцову – Гаусману – Стражеско.
6. Перкуссия живота. Определения асцита.
7. Перкуссия и пальпация печени. Диагностическое значение.
8. Перкуссия и пальпация селезенки.
9. Диагностическое значение аускультации живота.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ
1. Проведение опроса больного
Основными жалобами, предъявляемыми больными с заболеваниями органов пищеварения, являются боли в животе, изжога, тошнота, рвота,
отрыжка, изменения аппетита, расстройства стула, вздутие живота
(метеоризм).
При выявлении болей в животе необходимо уточнить ее ло- кализацию, периодичность, ритмичность, связь с приемом пищи, характер, интенсивность, иррадиацию, сопутствующие симптомы.
Локализация боли в определенной степени может указать на пораженный орган. Так, боли в эпигастральной области свидетельствуют о патологии желудка (гастрит, язва желудка); в эпигастрии, но с распространением больше влево или боли «опоясывающего» характера – о заболеваниях поджелудочной железы (панкреатит); в эпигастрии справа или на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком – о патологии двенадцатиперстной кишки (дуоденит, дуоденальная язва); в правом подреберье – о заболеваниях печени (гепатит, цирроз) или желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь); в околопупочной области – о болезнях тонкой кишки (энтерит); в боковых отделах живота и подвздошных областях – о патологии толстой кишки.
Постоянные боли характерны для злокачественных опухолей желудка, поджелудочной железы, кишечника; пенетрации язвы в поджелудочную железу; развития воспалительного процесса в тканях, окружающих патологический очаг (перипроцесс или перивисцерит). Периодические боли то появляются, то исчезают в течение суток, недели, месяца, года.
Периодичность боли может определяться стереотипностью (появление боли изо дня в день в определенное время дня или ночи) и сезонностью. В частности, для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны обострения весной и осенью. Приступообразные интенсивные боли (колики)
характеризуются внезапным началом и часто внезапным окончанием приступа. Они наблюдаются при желчнокаменной болезни и дискинезии желчного пузыря (печеночная колика). Болевые ощущения при печеночной колике обусловлены спастическим сокращением гладкой мускулатуры желчного пузыря или желчных протоков, возникающим рефлекторно вследствие затруднения оттока желчи (закупорка камнем) и раздражения нервных окончаний желчного пузыря камнями.
Если существует связь боли с приемом пищи, необходимо выяснить, в какое время относительно приема пищи появляется боль, имеется ли
27

158 ритмичность в возникновении боли. В этой связи различают боли ранние и поздние, а также ритмичные и неритмичные. Ранние боли возникают во время еды, сразу после еды или в течение 1,5 часов после еды. Они характерны для гастрита и язвы тела желудка. Поздние боли появляются через 1,5–3 часа после еды (они патогномоничны для дуоденальной язвы). К
ритмичным болям относят так называемые «голодные» боли, появляющиеся натощак и уменьшающиеся после еды, а также «ночные» боли. Они также характерны для дуоденальной язвы и дуоденита.
Характер боли может быть различным – ноющие, колющие, схваткообразные, тупые, распирающие. Иногда они характеризуются как ощущение тяжести. Распирающие боли возникают в результате растяжения желудка или кишечника (дистензионные боли), а схваткообразные боли чаще являются следствием спазма органов (спастические боли). Ощущение распирания, давления в эпигастральной области наблюдается при нарушениях опорожнения желудка, его гипотонии, при снижении желудочной секреции, у больных с резецированным желудком.
Интенсивность болей чаще умеренная. Сильная боль в правом подреберье может быть при желчнокаменной болезни. Внезапная «кинжальная» боль – при перфорации язвы в брюшную полость.
Боли при патологии пищеварительных органов часто иррадиируют с места своего возникновения. При заболеваниях пищевода – в область сердца, межлопаточное пространство; при язвенной болезни – в спину, нижнюю часть межлопаточного пространства, в правое подреберье, в левую половину грудной клетки и за грудину. При патологии желчного пузыря боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, в область сердца (кардиалгия); при заболеваниях поджелудочной железы – в спину, грудную клетку, в левое подреберье; при болезнях кишечника – в поясничную область, в область сердца.
Боли при заболеваниях органов пищеварения часто сопровождаются
симптомами
диспепсии, связанными с нарушением процессов пищеварения. Нарушение пищеварения в желудке характеризуется
симптомами желудочной диспепсии. К ним относятся отрыжка, тошнота,
рвота, изжога. Нарушения кишечного пищеварения (кишечная диспепсия)
проявляются расстройствами стула, метеоризмом, урчанием в животе.
Отрыжкавызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. При этом в полость рта забрасывается содержимое желудка или воздух. Отрыжка с запахом тухлых яиц
(сероводород) наблюдается при нарушении эвакуации пищи из желудка у больных со стенозом привратника; кислая отрыжка обусловлена забросом соляной кислоты при заболеваниях, протекающих с ее гиперпродукцией
(дуоденальная язва); горькая отрыжка бывает при забросе желчи из двенадцатиперстной кишки.
Тошнота возникает при возбуждении рвотного центра продолговатого мозга вследствие раздражения окончаний блуждающего нерва, заложенных в органах брюшной полости. Она характеризуется своеобразным ощущением