Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

164 проводимого лечения. У больного с хроническим заболеванием пищеварительных органов необходимо выяснить возможные изменения состояния за последнее время: похудание, изменение аппетита, появление рвоты с кровью, дегтеобразного стула и др. Учитываются результаты ранее проведенных дополнительных исследований
(зондирования, эндоскопические и рентгенологические исследования, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и др.). Оцениваются результаты проводившегося лечения.
Возникновение и развитие болезней органов пищеварения имеет ряд особенностей, существенных для установления диагноза. Так, язвенная болезнь характеризуется волнообразным течением, преобладанием в клинике болевого синдрома, наличием периодов ремиссий и обострений, которые возникают чаще в весенне-осеннее время. Хронический гастрит также протекает с периодами обострений и ремиссий, но клиника характеризуется монотонностью и преобладанием диспепсических расстройств. Характерна связь заболеваний желудка с нарушением пищевого режима. При заболеваниях кишечника в анамнезе на протяжении длительного времени наблюдаются кишечные расстройства. Часто удается отметить связь с ранее перенесенными кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом и др.). Развернутой клинической картине рака желудка часто предшествует период
«малых признаков», проявляющийся слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, тяжестью в животе, снижением и извращением аппетита, похуданием. Хронические гепатиты и циррозы печени долгое время могут протекать скрыто. Первыми симптомами, заставляющими больного обратиться к врачу, могут быть тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, преходящая желтушность кожи и склер, периодическое потемнение мочи или обесцвечивание кала.
При билиарном циррозе печени развитию желтухи предшествуют кожный зуд и металлический привкус во рту. При портальной гипертензии первым симптомом может быть стойкий метеоризм вследствие венозного застоя в кишечнике. Желчнокаменная болезнь проявляется впервые типичным приступом печеночной колики. Обострения хронического холецистита связаны чаще всего с погрешностями в диете (обильная, жирная, жареная, острая пища) и проявляются болями в правом подреберье, горечью и сухостью во рту, тошнотой, рвотой, субфебрильной температурой.
Одной из важных задач при изучении анамнеза у больных с заболеваниями печени является выявление их этиологии (вирусной, алкогольной, токсической и др.). О возможности вирусной этиологии гепатита косвенно свидетельствуют переливания крови, парентеральная терапия, контакты с больными, перенесшими вирусный гепатит, хирургические вмешательства, наркомания. Тщательно исследуется лекарственный, алкогольный, производственный и семейный анамнез.
История жизни больного позволяет обнаружить возможные факторы риска и причины развития болезней пищеварительных органов. Большинство болезней органов пищеварения являются полиэтиологичными. Существенная

165 роль в их развитии принадлежит нарушениям питания: длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, недостаточное пережевывание пищи, несбалансированность пищевого рациона, употребление грубой, раздражающей пищи и др. Для диагностики имеет значение указание на ранее перенесенные заболевания и операции, особенно на органах брюшной полости. Информация о заболеваниях других органов позволяет предположить вторичный характер патологического процесса в органах пищеварительной системы. Важное значение имеют данные о наблюдавшихся в прошлом желтухе, желчных коликах, болях в правом подреберье, зуде кожи. Следует выяснить, не находили ли ранее у больного увеличение печени и селезенки. Наличие желтухи у кровных родственников в нескольких поколениях позволяет заподозрить наследственное поражение печени. Если родители больного страдают желчно-каменной болезнью, то у него вероятна наследственная предрасположенность к этому заболеванию.
Следует выяснить у больного, не было ли длительного приема лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероидные гормоны, хлорид калия и др.). Для исключения лекарственного поражения печени надо попросить больного перечислить все лекарства, которые он получал в последнее время, уточнить их дозировки.
При опросе больного с подозрением на заболевание кишечника следует выяснить, не перенес ли он каких-либо кишечных инфекций, глистных инвазий, лямблиоза. Развитию хронического гепатита и цирроза печени могут способствовать острые вирусные гепатиты, хронические интоксикации
(ртуть, мышьяк, бериллий, органические растворители, винилхлорид, тетрахлориды и др.), злоупотребление алкоголем, наркомания. В развитии язвенной болезни значительную роль играют нервно-психические факторы, физические перегрузки, курение, а также наследственная предрасположенность. Малоподвижный образ жизни и ожирение способствуют развитию хронического холецистита и желчнокаменной болезни.
Следует поинтересоваться, не связана ли работа больного с командировками, а значит, с нарушениями питания, нервно-эмоциональным и физическим напряжением. Необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания или неполноценного, несбалансированного питания.
Однообразное, преимущественно углеводное и малобелковое питание способствует поражению печени. У людей, предпочитающих жирную, мясную, жареную и острую пищу, особенно имеющих ожирение, наблюдается склонность к заболеваниям желчевыводящих путей
(холецистит, желчнокаменная болезнь).
Важное значение в развитии болезней органов пищеварения имеет употребление алкоголя. При расспросе больного необходимо выяснить, какое количество алкоголя обычно употребляет больной, как часто и в течение какого времени. Делать это следует в отсутствии других больных. В ряде случаев необходимые данные об алкоголизме больного можно получить от

166 его родственников. Токсические поражения печени могут развиться не только у больных, злоупотребляющих алкоголем, но и у лиц, применяющих гепатотропные токсические вещества (противотуберкулезные средства, ингибиторы моноаминоксидазы, производные фенотиазина, некоторые антибиотики и др.), наркотики, использующих технические жидкости
(этиленгликоль, дихлорэтан), а также у работающих с профессиональной вредностью.
Каждого больного следует спросить о переносимости им продуктов питания. Это может быть полезно не только для диагностики основного заболевания (непереносимость молока – при лактазной недостаточности; острой, жирной и жареной пищи – при заболеваниях желчного пузыря, печени и поджелудочной железы и т.д.), но и для выявления пищевой аллергии.
3. Проведение осмотра больного
1. Определение общего состояния пациента. Оно может быть разли- чным: от удовлетворительного до тяжелого.
При выраженной функциональной недостаточности печени (цирроз печени, рак, острый холецистит, острый холангит) оно может быть крайне тяжелым вследствие выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы. При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, пытаются принять удобное положение (безрезультатно). Нарушение сознания может быть в виде эйфории, агрессивности или его угнетения, заторможенности, сонливости вплоть до потери сознания.
2. Оценка состояния питания. Общий вид больного (habitus) в большинстве случаев не изменяется. Гиперстенический тип телосложения (со склонностью к ожирению) характерен для больных с желчнокаменной болезнью. Нарушение питания в виде дефицита массы тела вплоть до кахексии может развиваться у больных циррозом печени, при опухолях органов пищеварения, заболеваниях, протекающих с нарушениями кишечного пищеварения и всасывания, а также при анорексии.
3. Осмотр кожи и слизистых оболочек. Изменения цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек характеризуются бледностью, желтушностью, пигментацией, гиперемией, «печеночными знаками».
Бледность кожных покровов может быть связана с анемией, развивающейся в результате нарушения всасывания железа или витамина В
12
в кишечнике, при снижении кислотопродуцирующей функции желудка или значительном кровотечении (из расширенных вен пищевода или геморроидальных вен при циррозе печени). Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек
(гипербилирубинемия) является признаком нарушения пигментного обмена.
При паренхиматозной желтухе цвет кожных покровов оранжево-желтый, при гемолитической – лимонно-желтый, при механической – зеленовато-желтый
(при большой длительности – буро-зеленый). Грязно-серая окраска кожи
(серо-бурый, коричневый или темный оттенок) встречается при циррозе печени, алкогольном гепатите или гемохроматозе (повышенное всасывание железа в кишечнике и отложение его в печени и поджелудочной железе).

167
Проявления геморрагического синдрома – петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу (синяки), подкожные геморрагии, особенно в локтевых сгибах, на боковых поверхностях бедер и голеней – обусловлены изменением синтеза в печени факторов свертывающей системы
(фибриногена, протромбина, проконвертина), поражением стенки капилляров при холемии, повышенной ломкостью капилляров, а также тромбоцитопенией.
Расчесы обусловлены задержкой в крови желчных кислот (при заболеваниях печени и желчного пузыря, сопровождающихся длительным застоем желчи – холестазом), проникновением их в кожу и действием на нервные окончания (при механической, реже – паренхиматозной желтухе).
Отеки и пастозность кожи развиваются при терминальной стадии цирроза печени, сочетаются с асцитом.
«Барабанные палочки» – расширения и утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног (при циррозе печени). У некоторых больных циррозом печени отмечаются белая окраска ногтей («белые ногти»), контрактура сухожилий сгибателей пальцев (контрактура Дюпюитрена), изменение ногтей по типу «часовых стекол».
Ксантоматоз– отложение продуктов жирового обмена (холестерина и его фракций) на коже в виде пятен светло-коричневого цвета (ксантомы) или бледно-желтых бляшек на веках (ксантелазмы).
Ангулярный стоматит – воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта (при гиповитаминозе группы В).
Внимания врача заслуживают

168
4.
Выявление
признаков
трофических
расстройств
и
гиповитаминозов (сухость, шелушение и снижение тургора кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, трещины и изъязвления в углах рта), характерных для заболеваний кишечника и печени.
5. Осмотр полости рта. Обращают внимание на состояние губ (цвет, влажность, трещины, изъязвления, высыпания), языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева и глотки, а также на наличие запаха изо рта. Язык у здорового человека розовый, чистый, влажный. При заболеваниях органов пищеварения он бывает обложен белым, сероватым или желтовато- коричневым налетом. Атрофия сосочков языка («полированный язык») наблюдается при атрофическом гастрите, В
12
-дефицитной анемии, энтеритах.
Ярко-красный с гладкой поверхностью язык встречается при циррозе печени.
Сухой язык с грязно-серым налетом характерен для перитонита. Неприятный запах изо рта может быть результатом патологических процессов в полости рта, носоглотке, встречается при наличии застоя пищи и развитии гнилостных процессов в желудке, при распаде опухолей, стенозе привратника. Каловый запах изо рта наблюдается при кишечной непроходимости. При печеночной недостаточности отмечается сладковатый запах изо рта, что связано с нарушением обмена меркаптанов.
6. Осмотр живота. Живот осматривают в вертикальном и горизонта- льном положении больного. Обращают внимание на его форму, размеры, симметричность, наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики, метеоризма и расширения подкожной венозной сети. Равномерное
увеличение живота наблюдается при ожирении, метеоризме и асците
(скопление в брюшной полости свободной жидкости при циррозе печени с портальной гипертензией). У больных с умеренно выраженным асцитом в положении лежа на спине, живот распластан, то есть уплощается в центре и выпячивается в боковых отделах («лягушачий живот»). В вертикальном положении вследствие перемещения жидкости отмечается увеличение и отвисание нижней части живота. При выраженном асците форма живота куполообразная, не зависит от положения больного, наблюдается выпячивание пупка (вследствие повышения внутрибрюшного давления). При ожирении и метеоризме живот также увеличен в размерах, но пупок втянут.
Втянутый, ладьевидный живот наблюдается при истощении больных, а также при спастическом сокращении мышц брюшной стенки и кишечника
(разлитой перитонит, столбняк).
Локальное выбухание живота с нарушением его симметричности встречается при больших опухолях, воспалительных инфильтратах, кистах, значительном увеличении печени или селезенки (выпячивание правого или левого подреберий), при грыжах, а также при расширении отдельных участков желудочно-кишечного тракта выше места препятствия для продвижения содержимого (пилоростеноз, кишечная непроходимость). О наличии препятствия для продвижения пищевых масс свидетельствует также видимая перистальтика в эпигастральной области (стеноз привратника),