Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 338
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3. Осмотр больного с заболеванием почек
При осмотре больного могут быть выявлены бледность кожных покро-
вов, отеки, следы расчесов, выбухание в области поясницы, различные
варианты нарушения сознания.
Восковая бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии заболеваний почек, связана с отеком подкожной клетчатки, спазмом мелких
214 сосудов кожи и развивающейся анемией. Лицо у «почечных» больных приобретает специфический вид (facies nefritica) – бледное, отечное, особенно в области век, кожа истончена, «водянистая», глазные щели сужены. Кожа сухая, холодная, шелушится, на ней могут быть обнаружены следы расчесов. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушный оттенок (окрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечаются у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью (ХПН). Для больных гломерулонефритом с уремией характерно обилие кожных кровоподтеков и синяков в сочетании с
повышенной кровоточивостью слизистых оболочек. Язык у больных с ХПН сухой, обложенный, изо рта и от кожи больного исходит неприятный запах аммиака.
Отеки – важный признак заболеваний почек: от пастозности лица до анасарки с полостными выпотами. Отекают и внутренние органы, в том числе печень, но в отличие от сердечных отеков, увеличение печени идет пропорционально увеличению других органов и не достигает больших размеров.
Отеки почечного происхождения имеют ряд особенностей. Они появляются вначале по утрам и локализуются на лице. В последующем они могут распространяться на все тело и достигать степени анасарки. В отличие от сердечных отеков, почечные отеки бледные, рыхлые, подвижные. Они могут развиваться очень быстро, в течение нескольких часов.
Отличия отеков почечного и сердечного происхождения
Признак
Почечные отеки
Сердечные отеки
Первоначальная локализация
На лице
На стопах
Локализация отеков на поздних стадиях заболевания
Повсеместно: на лице, на туловище, на нижних и верхних конечностях
В отлогих местах, на стопах и голенях, в области поясницы
Цвет кожи
Бледный
Синюшный (акроцианоз)
Время появления отеков
Утром. В течение дня уменьшаются
Вечером. К утру уменьшаются или исчезают
В развитии почечных отеков играют роль несколько механизмов:
-
выраженная протеинурия (при повышении проницаемости клубочкового аппарата), приводящая к снижению онкотического давления крови (гипоальбуминемия, диспротеинемия), способствует выходу ее жидкой части в межклеточное пространство;
- повышение проницаемости сосудов и гиповолемия способствуют усилению выработки альдостерона, который увеличивает реабсорбцию ионов натрия в дистальных отделах почечных канальцев;
- задержка натрия в тканях способствует выработке гипофизом антидиуретического гормона, усиливающего реабсорбцию воды;
- нарушение почечного кровотока (ишемия) приводит к снижению клубочковой фильтрации. В ответ на это происходит повышение
215 реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев.
Значительная задержка жидкости может наблюдаться и в отсутствии явных отеков. Для выявления «скрытых» отеков важен контроль за массой тела и сопоставление его с диурезом и количеством выпитой жидкости, а также проведение волдырной пробы Олдрича (внутрикожно введенный изотонический раствор хлорида натрия рассасывается при наличии «скрытых отеков» быстрее, чем за 40–60 минут).
При осмотре больных с некоторыми тяжелыми заболеваниями почек и околопочечной клетчатки (гнойный паранефрит) иногда можно видеть
выбухание в области поясницы на больной стороне. Односторонняя деформация живота в виде припухлости в подреберье, более заметная на вдохе, встречается при больших размерах опухоли, кисты почки, гидронефрозе.
Покраснение и припухлость поясницы, особенно в сочетании со сколиозом в сторону поражения, некоторое сгибание ноги в коленном суставе и отведение в тазобедренном характерны для воспаления околопочечной клетчатки (паранефрита).
Припухлость внизу живота над лобком наблюдается при аденоме и раке предстательной железы, сужениях мочеиспускательного канала и других заболеваниях, при которых нарушено мочеотделение и переполнен мочевой пузырь.
При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных могут наблюдаться возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушения сознания – это так называемая почечная
эклампсия,
связанная
с вторичным гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга.
У больных с терминальной почечной недостаточностью развивается
уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и
«большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных с ХПН при длительном течении может развиться деменция, иногда возникают психозы.
Суставной синдром нередко сопутствует почечной недостаточности, вторичному поражению почек при системных заболеваниях соединительной ткани, гломерулонефриту, амилоидозу почек, подагре, паранеопластическим поражениям почек.
При осмотре больного необходимо обращать внимание также на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое («готическое») нѐбо, аномалии костной системы, симптомы
«заячьей губы», «волчьей пасти», нарушения слуха и зрения.
4. Пальпация
Из-за физиологических особенностей расположения почек на задней поверхности брюшной стенки они становятся доступны пальпации лишь при увеличении или смещении вниз (нефроптозе). В тех случаях, когда почка до- ступна пальпации, обращают внимание на ее размеры, форму, состояние поверхности, чувствительность, степень подвижности.
216
Различают 3 степени нефроптоза: 1-я степень – пальпируется только нижний полюс почки; 2-я степень – пальпируется вся почка; 3-я степень – почка пальпируется и смещается в различных направлениях.
С целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников применяется проникающая пальпация. Для этой цели указательный палец глубоко и отвесно погружают в следующих симметричных точках:
1. Передние почечные точки, расположенные под реберными дугами у переднего конца 10 ребра.
2. Верхние
мочеточниковые точки, расположенные в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота с горизонтальной линией, проведенной через пупок.
3. Нижние мочеточниковые точки, расположенные в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота с гребешковой линией живота.
4. Задние почечные точки (прощупывают в положении больного сидя), расположенные в симметричных точках, лежащих на пересечении нижнего края 12 ребра и наружного края длинных мышц спины.
После пальпации почек в моче могут появляться эритроциты и белок.
Наполненный мочевой пузырь определяется при пальпации в виде овального флюктуирующего образования над лобком, исчезающего после мочеиспускания.
5. Перкуссия почек
Почки здоровых людей с помощью перкуссии не определяются. Для выявления болезненности в области почек применяется метод поколачивания, характеризуемый как симптом Пастернацкого. В случае появления боли при поколачивании по поясничной области с одной или с обеих сторон симптом Пастернацкого считается положительным. Он наиболее характерен для пиелонефрита, мочекаменной болезни и паранефрита.
6. Аускультация почечных артерий
Почечные артерии отходят от аорты на уровне I – II поясничных позвонков. Аускультация почечных артерий имеет значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с двух сторон. Выявление систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.
Артериальное давление у больных с заболеваниями почек необходимо измерять для выявления почечной гипертензии. При почечной артериальной гипертензии в большей степени повышено диастолическое давление, а ее особенностью является злокачественное течение. У больных с высокой гипертонией обязательна аускультация живота для выявления стеноза почечной артерии (выслушивается систолический шум). При пальпации прекардиальной области выявляется расширенный, резистентный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок, при перкуссии – смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз, а при
217 аускультации сердца – приглушение 1 тона над верхушкой и акцент 2 тона над аортой.
7. Дополнительные исследования
Лабораторные методы исследования. Общий анализ мочи.
Исследование мочи начинают с изучения ее физических свойств: количество, цвет, запах, прозрачность, реакция, плотность. Суточный диурез здорового человека колеблется от 800 до 1500 мл, причем дневной диурез превышает ночной в 2–3 раза. Моча здорового человека прозрачная и имеет соломенно- желтый цвет, что обусловлено содержанием в ней небольшого количества уробилиноидов и урохромов. Помутнение мочи может быть связано с накоплением в ней клеточных элементов, солей, бактерий, слизи. Появление в моче большого количества эритроцитов придает ей цвет «мясных помоев»
(макрогематурия), уробилина – красновато-бурый цвет, билирубина – «цвет
пива». Применение некоторых лекарственных веществ (ацетилсалициловая кислота, рифампицин, амидопирин, метиленовый синий) также может привести к изменению цвета мочи. Моча имеет специфический запах. При наличии кетоновых тел (при сахарном диабете) моча приобретает запах гнилых яблок, при выраженной бактериурии появляется резкий запах аммиака.
Определение относительной плотности мочи отражает способность почек к концентрированию и имеет большое диагностическое значение.
Удельный вес мочи измеряется с помощью урометра со шкалой делений от
1001 до 1050. Относительная плотность утренней мочи здорового человека составляет 1012 – 1025 и зависит от количества растворенных в ней солей
(мочевина, мочевая кислота и др.). Появление в моче веществ с большой молекулярной массой (протеины или глюкоза) приводит к резкому увеличению ее относительной плотности до 1030–1040 и выше. При этом осмотическая концентрация мочи существенно не меняется.
Появление глюкозы в моче (глюкозурия) наблюдается когда концентрация ее в крови превышает 9,9 ммоль/л (почечный порог глюкозы).
Различают физиологическую и патологическую глюкозурию.
Физиологическая глюкозурия возникает при чрезмерном употреблении сладкого, при эмоциональном возбуждении, после приема некоторых лекарственных веществ и др. Патологическая глюкозурия наблюдается при сахарном диабете, реже – при тиреотоксикозе, синдроме Иценко–Кушинга, циррозе печени.
Наличие кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты, и β-окси- масляной кислоты) в моче называется кетонурией, которая наблюдается при тяжелом сахарном диабете, реже – при углеводном голодании.
Билирубинурия (появление билирубина в моче) встречается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (при паренхиматозной и механической желтухе), при которых в крови увеличивается концентрация прямого билирубина.
Производными билирубина являются уробилиногеновые тела. К ним относятся уробилиноген, уробилин, стеркобилиноген и стеркобилин. Выделение уробилиноидов с мочой в
218 большом количестве называется уробилинурией. Она встречается при заболеваниях печени, гемолитической желтухе.
Почки участвуют в механизмах поддержания постоянства гомеостаза.
Способность почек выводить ионы водорода и гидрокарбоната из крови обусловливает постоянство рН крови. рН мочи здорового человека колеблется от 4,5 до 8,4 (в среднем составляет около 6,0). Реакция мочи становиться кислой при употреблении в пищу мяса, при ацидозе, почечной недостаточности, сахарном диабете, туберкулезе почек; щелочной – при употреблении растительной пищи, при пиелонефрите, многократной рвоте.
При определении реакции мочи используется лакмусовая бумага, которая изменяет свой цвет в зависимости от рН мочи.
Микроскопическое исследование мочи. Мочевой осадок, полученный после центрифугирования 10 мл мочи, подвергают микроскопическому исследованию.
Различают
организованные
(органические) и
неорганизованные (неорганические) элементы осадка. К неорганизованным
элементам осадка относятся все соли, осевшие в виде кристаллов и аморфных тел. Характер солей зависит от рН и коллоидного состояния мочи.
В кислой моче встречаются ураты, соли мочевой кислоты, сернокислая известь; в щелочной моче – аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний, углекислый кальций. Обнаружение в моче липидов, имеющих вид блестящего креста на темном фоне в поляризационном микроскопе, характерно для нефротического синдрома, а наличие кристаллов лейцина и тирозина свидетельствует о дистрофии печени.
Организованный
осадок составляют эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоциты и цилиндры. Эпителий имеет различное происхождение. Клетки плоского эпителия попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала, встречаются в норме в небольшом количестве и особого диагностического значения не имеют.
Появление в моче большого количества клеток переходного эпителия свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Клетки
почечного (призматического) эпителия канальцев в норме отсутствуют.
Наличие в моче клеток почечного эпителия является признаком острых или хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, тяжелых инфекций и интоксикаций.
Наличие в моче эритроцитов носит название гематурии. В норме в моче встречаются единичные эритроциты (0–2 в поле зрения). Обнаружение значительного количества эритроцитов в осадке мочи при микроскопическом исследовании в отсутствии видимого изменения цвета мочи носит название
микрогематурии. При массивном попадании эритроцитов в мочу макроскопически определяется алая кровь в моче или характерный цвет
«мясных помоев». В этом случае говорят о макрогематурии. Гематурия различной степени выраженности характерна для острого и хронического гломерулонефрита, может встречаться при туберкулезе, новообразованиях почек и мочевыводящих путей, травмах, геморрагических васкулитах, нефроангиосклерозе, при гипертонической болезни и атеросклерозе.
При осмотре больного могут быть выявлены бледность кожных покро-
вов, отеки, следы расчесов, выбухание в области поясницы, различные
варианты нарушения сознания.
Восковая бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии заболеваний почек, связана с отеком подкожной клетчатки, спазмом мелких
214 сосудов кожи и развивающейся анемией. Лицо у «почечных» больных приобретает специфический вид (facies nefritica) – бледное, отечное, особенно в области век, кожа истончена, «водянистая», глазные щели сужены. Кожа сухая, холодная, шелушится, на ней могут быть обнаружены следы расчесов. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушный оттенок (окрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечаются у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью (ХПН). Для больных гломерулонефритом с уремией характерно обилие кожных кровоподтеков и синяков в сочетании с
повышенной кровоточивостью слизистых оболочек. Язык у больных с ХПН сухой, обложенный, изо рта и от кожи больного исходит неприятный запах аммиака.
Отеки – важный признак заболеваний почек: от пастозности лица до анасарки с полостными выпотами. Отекают и внутренние органы, в том числе печень, но в отличие от сердечных отеков, увеличение печени идет пропорционально увеличению других органов и не достигает больших размеров.
Отеки почечного происхождения имеют ряд особенностей. Они появляются вначале по утрам и локализуются на лице. В последующем они могут распространяться на все тело и достигать степени анасарки. В отличие от сердечных отеков, почечные отеки бледные, рыхлые, подвижные. Они могут развиваться очень быстро, в течение нескольких часов.
Отличия отеков почечного и сердечного происхождения
Признак
Почечные отеки
Сердечные отеки
Первоначальная локализация
На лице
На стопах
Локализация отеков на поздних стадиях заболевания
Повсеместно: на лице, на туловище, на нижних и верхних конечностях
В отлогих местах, на стопах и голенях, в области поясницы
Цвет кожи
Бледный
Синюшный (акроцианоз)
Время появления отеков
Утром. В течение дня уменьшаются
Вечером. К утру уменьшаются или исчезают
В развитии почечных отеков играют роль несколько механизмов:
-
выраженная протеинурия (при повышении проницаемости клубочкового аппарата), приводящая к снижению онкотического давления крови (гипоальбуминемия, диспротеинемия), способствует выходу ее жидкой части в межклеточное пространство;
- повышение проницаемости сосудов и гиповолемия способствуют усилению выработки альдостерона, который увеличивает реабсорбцию ионов натрия в дистальных отделах почечных канальцев;
- задержка натрия в тканях способствует выработке гипофизом антидиуретического гормона, усиливающего реабсорбцию воды;
- нарушение почечного кровотока (ишемия) приводит к снижению клубочковой фильтрации. В ответ на это происходит повышение
215 реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев.
Значительная задержка жидкости может наблюдаться и в отсутствии явных отеков. Для выявления «скрытых» отеков важен контроль за массой тела и сопоставление его с диурезом и количеством выпитой жидкости, а также проведение волдырной пробы Олдрича (внутрикожно введенный изотонический раствор хлорида натрия рассасывается при наличии «скрытых отеков» быстрее, чем за 40–60 минут).
При осмотре больных с некоторыми тяжелыми заболеваниями почек и околопочечной клетчатки (гнойный паранефрит) иногда можно видеть
выбухание в области поясницы на больной стороне. Односторонняя деформация живота в виде припухлости в подреберье, более заметная на вдохе, встречается при больших размерах опухоли, кисты почки, гидронефрозе.
Покраснение и припухлость поясницы, особенно в сочетании со сколиозом в сторону поражения, некоторое сгибание ноги в коленном суставе и отведение в тазобедренном характерны для воспаления околопочечной клетчатки (паранефрита).
Припухлость внизу живота над лобком наблюдается при аденоме и раке предстательной железы, сужениях мочеиспускательного канала и других заболеваниях, при которых нарушено мочеотделение и переполнен мочевой пузырь.
При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных могут наблюдаться возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушения сознания – это так называемая почечная
эклампсия,
связанная
с вторичным гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга.
У больных с терминальной почечной недостаточностью развивается
уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и
«большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных с ХПН при длительном течении может развиться деменция, иногда возникают психозы.
Суставной синдром нередко сопутствует почечной недостаточности, вторичному поражению почек при системных заболеваниях соединительной ткани, гломерулонефриту, амилоидозу почек, подагре, паранеопластическим поражениям почек.
При осмотре больного необходимо обращать внимание также на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое («готическое») нѐбо, аномалии костной системы, симптомы
«заячьей губы», «волчьей пасти», нарушения слуха и зрения.
4. Пальпация
Из-за физиологических особенностей расположения почек на задней поверхности брюшной стенки они становятся доступны пальпации лишь при увеличении или смещении вниз (нефроптозе). В тех случаях, когда почка до- ступна пальпации, обращают внимание на ее размеры, форму, состояние поверхности, чувствительность, степень подвижности.
216
Различают 3 степени нефроптоза: 1-я степень – пальпируется только нижний полюс почки; 2-я степень – пальпируется вся почка; 3-я степень – почка пальпируется и смещается в различных направлениях.
С целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников применяется проникающая пальпация. Для этой цели указательный палец глубоко и отвесно погружают в следующих симметричных точках:
1. Передние почечные точки, расположенные под реберными дугами у переднего конца 10 ребра.
2. Верхние
мочеточниковые точки, расположенные в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота с горизонтальной линией, проведенной через пупок.
3. Нижние мочеточниковые точки, расположенные в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота с гребешковой линией живота.
4. Задние почечные точки (прощупывают в положении больного сидя), расположенные в симметричных точках, лежащих на пересечении нижнего края 12 ребра и наружного края длинных мышц спины.
После пальпации почек в моче могут появляться эритроциты и белок.
Наполненный мочевой пузырь определяется при пальпации в виде овального флюктуирующего образования над лобком, исчезающего после мочеиспускания.
5. Перкуссия почек
Почки здоровых людей с помощью перкуссии не определяются. Для выявления болезненности в области почек применяется метод поколачивания, характеризуемый как симптом Пастернацкого. В случае появления боли при поколачивании по поясничной области с одной или с обеих сторон симптом Пастернацкого считается положительным. Он наиболее характерен для пиелонефрита, мочекаменной болезни и паранефрита.
6. Аускультация почечных артерий
Почечные артерии отходят от аорты на уровне I – II поясничных позвонков. Аускультация почечных артерий имеет значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с двух сторон. Выявление систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.
Артериальное давление у больных с заболеваниями почек необходимо измерять для выявления почечной гипертензии. При почечной артериальной гипертензии в большей степени повышено диастолическое давление, а ее особенностью является злокачественное течение. У больных с высокой гипертонией обязательна аускультация живота для выявления стеноза почечной артерии (выслушивается систолический шум). При пальпации прекардиальной области выявляется расширенный, резистентный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок, при перкуссии – смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз, а при
217 аускультации сердца – приглушение 1 тона над верхушкой и акцент 2 тона над аортой.
7. Дополнительные исследования
Лабораторные методы исследования. Общий анализ мочи.
Исследование мочи начинают с изучения ее физических свойств: количество, цвет, запах, прозрачность, реакция, плотность. Суточный диурез здорового человека колеблется от 800 до 1500 мл, причем дневной диурез превышает ночной в 2–3 раза. Моча здорового человека прозрачная и имеет соломенно- желтый цвет, что обусловлено содержанием в ней небольшого количества уробилиноидов и урохромов. Помутнение мочи может быть связано с накоплением в ней клеточных элементов, солей, бактерий, слизи. Появление в моче большого количества эритроцитов придает ей цвет «мясных помоев»
(макрогематурия), уробилина – красновато-бурый цвет, билирубина – «цвет
пива». Применение некоторых лекарственных веществ (ацетилсалициловая кислота, рифампицин, амидопирин, метиленовый синий) также может привести к изменению цвета мочи. Моча имеет специфический запах. При наличии кетоновых тел (при сахарном диабете) моча приобретает запах гнилых яблок, при выраженной бактериурии появляется резкий запах аммиака.
Определение относительной плотности мочи отражает способность почек к концентрированию и имеет большое диагностическое значение.
Удельный вес мочи измеряется с помощью урометра со шкалой делений от
1001 до 1050. Относительная плотность утренней мочи здорового человека составляет 1012 – 1025 и зависит от количества растворенных в ней солей
(мочевина, мочевая кислота и др.). Появление в моче веществ с большой молекулярной массой (протеины или глюкоза) приводит к резкому увеличению ее относительной плотности до 1030–1040 и выше. При этом осмотическая концентрация мочи существенно не меняется.
Появление глюкозы в моче (глюкозурия) наблюдается когда концентрация ее в крови превышает 9,9 ммоль/л (почечный порог глюкозы).
Различают физиологическую и патологическую глюкозурию.
Физиологическая глюкозурия возникает при чрезмерном употреблении сладкого, при эмоциональном возбуждении, после приема некоторых лекарственных веществ и др. Патологическая глюкозурия наблюдается при сахарном диабете, реже – при тиреотоксикозе, синдроме Иценко–Кушинга, циррозе печени.
Наличие кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты, и β-окси- масляной кислоты) в моче называется кетонурией, которая наблюдается при тяжелом сахарном диабете, реже – при углеводном голодании.
Билирубинурия (появление билирубина в моче) встречается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (при паренхиматозной и механической желтухе), при которых в крови увеличивается концентрация прямого билирубина.
Производными билирубина являются уробилиногеновые тела. К ним относятся уробилиноген, уробилин, стеркобилиноген и стеркобилин. Выделение уробилиноидов с мочой в
218 большом количестве называется уробилинурией. Она встречается при заболеваниях печени, гемолитической желтухе.
Почки участвуют в механизмах поддержания постоянства гомеостаза.
Способность почек выводить ионы водорода и гидрокарбоната из крови обусловливает постоянство рН крови. рН мочи здорового человека колеблется от 4,5 до 8,4 (в среднем составляет около 6,0). Реакция мочи становиться кислой при употреблении в пищу мяса, при ацидозе, почечной недостаточности, сахарном диабете, туберкулезе почек; щелочной – при употреблении растительной пищи, при пиелонефрите, многократной рвоте.
При определении реакции мочи используется лакмусовая бумага, которая изменяет свой цвет в зависимости от рН мочи.
Микроскопическое исследование мочи. Мочевой осадок, полученный после центрифугирования 10 мл мочи, подвергают микроскопическому исследованию.
Различают
организованные
(органические) и
неорганизованные (неорганические) элементы осадка. К неорганизованным
элементам осадка относятся все соли, осевшие в виде кристаллов и аморфных тел. Характер солей зависит от рН и коллоидного состояния мочи.
В кислой моче встречаются ураты, соли мочевой кислоты, сернокислая известь; в щелочной моче – аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний, углекислый кальций. Обнаружение в моче липидов, имеющих вид блестящего креста на темном фоне в поляризационном микроскопе, характерно для нефротического синдрома, а наличие кристаллов лейцина и тирозина свидетельствует о дистрофии печени.
Организованный
осадок составляют эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоциты и цилиндры. Эпителий имеет различное происхождение. Клетки плоского эпителия попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала, встречаются в норме в небольшом количестве и особого диагностического значения не имеют.
Появление в моче большого количества клеток переходного эпителия свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Клетки
почечного (призматического) эпителия канальцев в норме отсутствуют.
Наличие в моче клеток почечного эпителия является признаком острых или хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, тяжелых инфекций и интоксикаций.
Наличие в моче эритроцитов носит название гематурии. В норме в моче встречаются единичные эритроциты (0–2 в поле зрения). Обнаружение значительного количества эритроцитов в осадке мочи при микроскопическом исследовании в отсутствии видимого изменения цвета мочи носит название
микрогематурии. При массивном попадании эритроцитов в мочу макроскопически определяется алая кровь в моче или характерный цвет
«мясных помоев». В этом случае говорят о макрогематурии. Гематурия различной степени выраженности характерна для острого и хронического гломерулонефрита, может встречаться при туберкулезе, новообразованиях почек и мочевыводящих путей, травмах, геморрагических васкулитах, нефроангиосклерозе, при гипертонической болезни и атеросклерозе.