Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

219
При выявлении гематурии необходимо выяснить, имеет ли она гломерулярное или иное происхождение.
В случае
гематурии
гломерулярного (почечного) происхождения в мочевом осадке появляются
выщелочные эритроциты. Эти эритроциты внешне изменены, напоминают вид пустых колец, бесцветные, свободные от гемоглобина. Это состояние обусловлено пребыванием эритроцитов в моче с высокой плотностью. При почечной патологии наличие в мочевом осадке выщелочных эритроцитов обычно сопровождается появлением в моче большого количества белка. Для
гематурии негломерулярного (внепочечного) происхождения характерно появление в моче неизмененных эритроцитов.
Для дифференциальной диагностики источника гематурии используют так называемую трехстаканную пробу Томпсона: при опорожнении мочевого пузыря больной собирает мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из уретры гематурия обнаруживается только в первом сосуде.
Если источником появления эритроцитов является мочевой пузырь, кровь оседает на его дне, поэтому выделяется в конце мочеиспускания и обнаруживается в третьем сосуде. При гематурии из почек эритроциты выявляются во всех трех порциях.
В моче здорового человека лейкоциты содержатся в небольшом количестве (от 0 до 3 в поле зрения у мужчин и от 0 до 5 − у женщин).
Появление в поле зрения микроскопа более 5 лейкоцитов свидетельствует о
лейкоцитурии, более 60–100 − о пиурии. Массивная лейкоцитурия чаще всего возникает при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей – при пиелонефрите, цистите, уретрите, простатите. Выраженная лейкоцитурия наблюдается при туберкулезе почек. При гломерулонефрите, амилоидозе почек также встречается лейкоцитурия, но она носит менее выраженный характер. Кроме того, лейкоцитурия почечного происхождения сопровождается гематурией, цилиндрурией, протеинурией и наличием в мочевом осадке почечного эпителия. Иногда при хроническом пиелонефрите степень лейкоцитурии не соответствует тяжести поражения. Поэтому для выявления воспалительного процесса в мочевыводящих путях проводят качественное исследование лейкоцитов. В основе метода лежит прижизненная окраска клеток Штернгеймера − Мальбина (активных
лейкоцитов). Они выявляются при добавлении к осадку мочи водно- спиртовой смеси красящего вещества – сафранина с генцианвиолетом и дистиллированной воды для создания низкого осмотического давления.
Обычные («неактивные») лейкоциты не пропускают воду и хорошо окрашиваются сафранином. «Активные» лейкоциты, наоборот, вбирают в себя воду и не окрашиваются. При микроскопии клетки Штернгеймера −
Мальбина хорошо различимы среди окрашенных клеток; внешне они большие, бледно-голубые, имеют многодольчатое ядро, вакуолизированную цитоплазму, содержащую зернистость и находятся в состоянии броуновского движения. В моче здорового человека клетки Штернгеймера – Мальбина отсутствуют. Их появление указывает на наличие пиелонефрита. Для выявления источника лейкоцитурии также проводят трехстаканную пробу

220
Томпсона. Наличие большого количества лейкоцитов в первой порции свидетельствует об уретрите или простатите. Преобладание лейкоцитов в третьей порции указывает на заболевание мочевого пузыря и лоханок.
Появление лейкоцитов во всех трех порциях указывает на поражение почек.
Для диагностики воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей используют бактериологическое исследование мочи. Кроме качественного исследования микроорганизмов и определения чувствительности к антибактериальным препаратам необходимо проводить количественную оценку микрофлоры мочи. В норме в 1 мл мочи должно быть не более 100 000 микробных тел (у детей – не более 100–1000 микробных тел). Увеличение количества микроорганизмов в моче
(бактериурия) свидетельствует о воспалении почек и мочевыводящих путей.
Цилиндры – это белковые или клеточные образования канальцевого происхождения.
Цилиндрурия является признаком органического заболевания почек. В патологических условиях белок попадает в канальцы, свертывается из-за кислой реакции мочи, принимает цилиндрическую форму канальцев, а затем выделяется с мочой. Цилиндры подразделяются на гиалиновые, зернистые и восковидные. Также могут встречаться эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и гемоглобиновые цилиндры.
Гиалиновые цилиндры – бледные, однородные образования, могут встречаться в единичном количестве в моче практически здоровых людей. В большом количестве они наблюдаются при нефротическом синдроме и гломерулонефрите.
Зернистые цилиндры – желто-коричневые, густо покрытые зернами клеточного распада и клетками. Это эпителиальные цилиндры, в которых клетки подверглись дегенерации. В норме зернистые цилиндры отсутствуют.
Их появление указывает на патологию почечных канальцев.
Восковидные цилиндры – грубые, широкие, гомогенные, желтоватые образования с четкими краями, образуются в патологически расширенных канальцах. Они свидетельствуют о наличии тяжелых хронических заболеваний почек.
Одним из наиболее частых признаков заболеваний почек является наличие белка в моче. В норме небольшое количество альбуминов (до 60 мг/сутки) может присутствовать в моче. Это количество белка в моче обычными методами не определяется. Появление белка в моче, называется
протеинурией. Концентрация белка в моче выражается в граммах на 1 литр.
При наличии протеинурии у больного необходимо вычислить количество белка, теряемого с мочой за сутки. Для этого измеряют суточный диурез и, зная концентрацию белка, вычисляют его суточное количество. Различают преренальную, ренальную и постренальную протеинурию.
Преренальная протеинурия связана с гемолизом или усиленным распадом белка при повышении температуры тела выше 38 0
С.
При постренальной (внепочечной) протеинурии белок попадает в мочу из мочевыводящего тракта и половых путей. Концентрация белка при

221 внепочечной протеинурии, как правило, не превышает 1 г/л. Причины ренальной (почечной) протеинурии: нарушение целостности базальной мембраны клубочковых капилляров, приводящее к гломерулярной протеинурии; нарушение функциональной способности канальцев реабсорбировать белок, приводящее к тубулярной протеинурии; патологическое поступление белка в просвет канальцев из клеток тубулярного эпителия или лимфатической жидкости; сочетание нескольких причин, приводящее к смешанной протеинурии. При сильных раздражениях и замедлении кровотока может увеличиваться проницаемость клубочкового фильтра, возникает функциональная протеинурия. К ее разновидностям относятся холодовая, ортостатическая, маршевая и эмоциональная протеинурия.
Количественные методы исследования мочи. Для более точного определения количества выделенных с мочой форменных элементов и цилиндров за определенное время или в определенном объеме применяются
методы Аддиса– Каковского, Нечипоренко и Амбурже.
Метод Аддиса–Каковского основан на определении количества выделенных форменных элементов и цилиндров с мочой за сутки. Для проведения пробы мочу собирают в течение суток. Допускается собирать мочу за 8, 10 или 12 часов с последующим пересчетом на сутки. Перед исследованием мочу тщательно перемешивают, берут 1/120 ее часть и центрифугируют в течение 5 минут. Из осадка берут 0,5 мл мочи, помещают в камеру Горяева и подсчитывают эритроциты, лейкоциты и цилиндры.
Расчет проводят по специальной формуле.
В норме по методу Аддиса – Каковского выделяется лейкоцитов до
2 000 000, эритроцитов – до 1 000 000, гиалиновых цилиндров – до 20 000.
Метод Нечипоренко основан на определении форменных элементов и цилиндров в 1 мл мочи. Для этого берут 10 мл из средней порции утренней мочи и центрифугируют в течение 5 минут. Оставляют 1 мл мочи и подсчитывают форменные элементы в камере Горяева.
В норме по методу Нечипоренко в 1 мл мочи количество эритроцитов не должно превышать 1000, лейкоцитов – 2000, гиалиновых цилиндров – 20.
Функциональные методы исследования почек. Почки участвуют в обеспечении постоянства внутренней среды организма. При недостаточном поступлении жидкости в организм повышается осмотическая концентрация внеклеточной жидкости, что ведет к увеличению продукции антидиуретического гормона и возрастанию клубочковой реабсорбции, в результате чего выделяется небольшое количество мочи с высокой относительной плотностью. Напротив, при избыточном поступлении жидкости в организм осмотическая концентрация внеклеточной жидкости уменьшается, что приводит к уменьшению выработки антидиуретического гормона, следствием чего является уменьшение канальцевой реабсорбции и увеличение количества мочи с низким удельным весом. При патологии почки теряют способность концентрировать и разводить мочу. Наиболее простым

222 методом исследования функции почек является проба Зимницкого и проба
Фольгарда.
Проба Зимницкого проводится в условиях обычного питьевого режима, а потому необременительна для больных. Пробой Зимницкого определяют
концентрационную функцию почек. Проба проводится в течение суток: в 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь, а затем собирает 8 порций мочи с интервалом в 3 часа. Определяют объем каждой порции, ее удельный вес, после этого подсчитывают суточный диурез, а также соотношение дневного и ночного диуреза.
В норме за сутки выделяется с мочой приблизительно 70–80% введенной жидкости, преобладает дневной диурез над ночным (в 2–3 раза), относительная плотность отдельных порций мочи колеблется в больших пределах (разность между минимальным и максимальным удельным весом в различных порциях должна быть не менее 7), плотность мочи в одной и нескольких баночках должна составлять более 1020 г/л и менее 1035.
При патологии падает функциональная способность почек, что приводит к удлинению времени их работы. Следствием этого является преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия). При почечной недостаточности размах колебаний относительной плотности мочи в различных порциях уменьшается до 2–4. По мере прогрессирования почечной недостаточности наступает изостенурия, когда относительная плотность мочи во всех порциях примерно одинаковая и составляет 1009–
1012, и даже изогипостенурия, когда плотность мочи во всех порциях монотонно низкая (ниже 1009).
Проба Фольгарда. Если проба по Зимницкому дала неопределенные результаты, то проводят пробу Фольгарда. Она состоит из двух последовательных исследований: проба на разведение (водная проба) и проба на концентрацию (с сухоядением). Проба на разведение позволяет выявить способность почек выводить из организма избыточную воду путем разведения. Обследуемому утром натощак предлагают выпить 1,5 л воды в течение 30 минут (более точным является введение 22 мл жидкости на 1 кг массы тела). Затем собирают мочу отдельными порциями через каждые полчаса в течение 4 часов. В норме здоровый человек за первые 2 часа выделяет около 1 л мочи, а за 3–4 часа 75–100 % введенного количества жидкости, причем в первых порциях диурез будет больше, достигая 250–300 мл и более, относительная плотность мочи снижается до 1001–1003. При снижении выделительной функции почек отмечается замедленное выделение мочи: за 4 часа выделяется менее 1 л мочи с удельным весом не ниже 1004–
1010. Водная нагрузка противопоказана при высоком артериальном давлении, недостаточности кровообращения 2 – 3 стадии и отеках.
Проба на концентрацию (с сухоядением). Больной съедает в 13 часов обед без жидкости и супа. Затем собирает мочу в течение 8 часов через каждые 2 часа. Далее измеряют объем и удельный вес мочи в каждой порции.
В норме у здорового человека при этой пробе моча выделяется небольшими порциями (не более 50 мл) с высокой относительной плотностью (не менее

223 1026–1028). Если уже в первых порциях пробы с сухоядением относительная плотность мочи достигает цифр 1028 и выше, то результаты считаются хорошими и проведение пробы заканчивается. При нарушении концентрационной способности почек относительная плотность мочи в этой пробе не поднимается выше 1022–1025, а объем отдельных порций превышает норму (80–120 мл). При почечной недостаточности вначале из-за уменьшения канальцевой фильтрации возникает компенсаторная полиурия, когда одно и то же количество плотных веществ выводится в большем количестве воды. Это приводит к снижению относительной плотности мочи.
Но постепенно почки теряют способность не только концентрировать, но и выделять мочу, что проявляется изостенурией или изогипостенурией на фоне выделения мочи малыми порциями. Это наблюдается как до пробы с сухоядением, так и после нее. Проба на концентрацию противопоказана при уже диагностированной почечной недостаточности, так как она может вызвать еще большую задержку азотистых шлаков, а также при тяжелом пиелонефрите, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеках.
Проба Фольгарда в полном объеме может быть использована для дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломерулонефрита, так как для пиелонефрита характерно раннее снижение концентрационной способности, в то время как функция разведения мочи длительно остается нормальной.
Функциональное состояние почек зависит от массы действующих нефронов. Если она меньше 20% от нормы, то развивается почечная недостаточность. Процесс образования мочи зависит как от состояния клубочков, в которых происходит фильтрация плазмы крови, так и от состояния канальцев, где за счет реабсорбции воды первичная моча концентрируется, а также происходит секрекция. Оценить степень поражения почек можно исследованием