Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

224
Р – концентрация исследуемого вещества в плазме.
Величина клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину у здорового человека составляет 75–120 мл/мин. Стойкое снижение фильтрации до 40–50 мл/мин на протяжении 1–2 лет свидетельствует о переходе острого гломерулонефрита в хронический.
Канальцевая реабсорбция (КР) определяется разницей между клубочковой фильтрацией (F) и минутным диурезом (V) и вычисляется в процентах к клубочковой фильтрации по формуле:
F
V
F
KP
100
)
(



Канальцевая реабсорбция в норме составляет 97–99%. Стойкое снижение реабсорбции воды в канальцах характерно для заболеваний, сопровож-дающихся сморщиванием почек (хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь), а также для заболеваний, при которых повреждаются дистальные отделы канальцев (пиелонефрит, гидронефроз).
Повышение канальцевой реабсорбции может наблюдаться при нефротическом синдроме.
В настоящее время для определения скорости клубочковой фильтрации широко используется формул Cockroft–Gaut, в основе которой лежит зависимость скорости клубочковой фильтрации от уровня креатинина в сыворотке крови.
Масса тела, кг х
(140 – возраст, годы) х
88
Клиренс креатинина = ——————————————————
72 х креатинин сыворотки, мкмоль/л
Женщины обладают меньшей мышечной массой, поэтому величину, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85.
Биохимические исследования крови.
Азотвыделительная функция почекопределяется по содержанию в крови азотистых составных частей мочи (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан и др.). В норме мочевина крови составляет 2,5–8,3 ммоль/л, креатинин – 0,044–0,124 ммоль/л. Увеличение этих показателей свидетельствует о развитии почечной недостаточности, а по выраженности их повышения судят о степени тяжести почечной недостаточности. В частности, удвоенное содержание креатинина в крови соответствует снижению клубочковой фильтрации на 50 %. В некоторых случаях для определения азотвыделительной функции почек исследуют содержание индикана в крови. Индикан является продуктом гниения белков в кишечнике и его повышение (в норме 1,5–3,1 мкмоль/л) предшествует развитию уремии.
Электролитный состав сыворотки крови постоянен. Количество натрия в плазме составляет 135–152 ммоль/л, калия – 3,6–6,3 ммоль/л, кальция – 2,2–2,75 ммоль/л, хлоридов – 95–1110 ммоль/л. Электролитные изменения могут наблюдаться при длительном применении глюкокортикоидов и диуретиков (гипокалиемия), обильной рвоте, диарее, бессолевой диете. При заболеваниях почек, протекающих со снижением

225 процессов реабсорбции, возникает полиурия, сопровождающаяся гипокалиемией, гипонатриемией, гипокальциемией, гипохлоремией и ацидозом. В конечной стадии хронической почечной недостаточности нарушается не только концентрационная, но и фильтрационная функция почек, развивается олигурия. Это приводит к повышенному содержанию в крови натрия, калия и хлоридов. На фоне изменения электролитного состава крови в условиях почечной недостаточности возникает истощение буферных систем организма и развивается метаболический ацидоз. Он может быть компенсированным и декомпенсированным. рН крови в норме составляет
7,35–7,45. Его снижение до 7,20 указывает на наличие компенсированного ацидоза, ниже 7,20 – декомпенсированного.
Белковый и липидный состав плазмы. Содержание белка и белковых фракций может претерпевать существенные изменения при некоторых видах почечной патологии. В норме общий белок в сыворотке крови составляет 66–
88 г/л, альбумины 40–50 г/л (55,6–66,5 %), глобулины – 26–38 г/л (33,5–
44,2%), из которых на α
1
-глобулины приходится 2,5–5%, на α
2
-глобулины −
5,1–9,2%, на β-глобулины – 8,1–12,2%, на γ-глобулины − 12,8–19,0%.
Альбумино-глобулиновый коэффициент составляет 1,2–2. При диффузных заболеваниях почек, сопровождающихся нефротическим синдромом, возникает выраженная протеинурия. Это приводит к гипопротеинемии, преимущественно за счет гипоальбуминемии, развивается диспротеинемия с повышением уровня α
2
-, β-, иногда γ-глобулинов. Альбумино-глобулиновый коэффициент становится ниже 1,0. Нарушение белкового обмена при нефротическом синдроме приводит также к нарушению липидного обмена.
Отмечается повышение в крови холестерина и β-липопротеидов.
Диагностировать амилоидоз почек помогает проба Бенгольда. Она основана на способности амилоида поглощать краску конгорот, введенную внутривенно в количестве 10 мл 1% раствора. В норме через 1 час после введения красящего вещества в крови обнаруживается более 50% краски
(исследование проводят при помощи колориметра), при амилоидозе почек его остается менее 40%.
Инструментальные методы.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря стало в последнее время одним из обязательных методов обследования больных с заболеваниями мочевыделительной системы. Оно безопасно для больного, вследствие чего не имеет противопоказаний. Как правило, ультразвуковое исследование предшествует рентгенологическим и изотопным методам. Оно хорошо зарекомендовало себя в обнаружении рентгенонегативных конкрементов. УЗИ позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать кистозные образования в почечной паренхиме, оценить их размеры, локализацию, толщину стенок. УЗИ дает возможность оценить форму почки и ее размеры. Часто выявляются диспластические изменения в виде отчетливых участков втяжения паренхимы, недоразвития почечной ткани в области одного из полюсов. При гидронефротической трансформации определяется скопление жидкости в чашечно-лоханочной

226 системе; при этом почти всегда удается провести измерение толщины слоя жидкости и оценить степень атрофии почечной ткани.
Рентгенологическое
исследование.
Обзорная
рентгенография позволяет в большинстве случаев определить положение, форму, величину почек. В норме почки располагаются между 12-м грудным и 3-м поясничным позвонками по обе стороны от позвоночника, причем левая почка находится несколько выше правой. Они имеют ровные контуры; их продольный размер составляет 11–12 см, поперечный – 6–7 см. Иногда можно обнаружить камни почек и мочевыводящих путей.
Экскреторная урография проводится после внутривенного введения контрастного йодсодержащего вещества (урографина, верографина, кардиотраста, омнипака и др.). Этот метод позволяет получить контрастное изображение чашечек, лоханок, мочеточников, сравнить функциональное состояние обеих почек. При остром пиелонефрите отмечается замедленное выделение контрастного вещества, при хроническом пиелонефрите можно обнаружить расширение и деформацию чашечек и лоханок. При остром гломерулонефрите тень почек увеличивается, а при хроническом в стадии
сморщенной почки – уменьшается. Экскреторная урография позволяет также выявить конкременты и аномалии развития почек.
Ретроградную пиелографию проводят для уточнения данных, полученных при экскреторной урографии. Контрастное вещество при этом вводят в почечную лоханку (как правило, с одной стороны) с помощью специальных мочеточниковых катетеров через цистоскоп.
Почечная ангиография проводится путем контрастирования почечной артерии через катетер, который вводится через бедренную артерию в брюшную аорту несколько выше места их отхождения. Затем делается серия рентгеновских снимков. Метод позволяет выявить опухоли почек, аномалии их развития, гидронефроз, а также окклюзии пораженных почечных артерий, являющиеся причиной возникновения реноваскулярной гипертонии.
Наиболее частыми причинами стеноза почечной артерии являются атеросклероз и панартериит. Каждая форма стеноза имеет на аортограммах свою специфическую ангиографическую картину. Для тромбоза почечной артерии характерен симптом «культи» (контрастирование доходит до места тромба и далее не распространяется). При опухолевых поражениях почек, наоборот, выявляется их избыточная васкуляризация.
Радиоизотопные методы исследования почек (ренография) основаны на принципе клиренса радиоактивных веществ и позволяет оценить функциональное состояние почек. Испытуемому внутривенно вводят гиппуран, меченный радиоактивным йодом. Этот препарат избирательно выводится почками. Специальная установка регистрирует гамма-излучение над каждой почкой в виде кривой (ренограмма), состоящей из трех сегментов: 1) сосудистого, отражающего интенсивность кровоснабжения почек; 2) секреторного, показывающего секрецию меченого вещества в просвет канальцев;
3) экскреторного, отражающего выведение радиоактивного гиппурана из почек. Ренограммы правой и левой почек у

227 здорового человека практически совпадают. При почечной недостаточности на фоне хронического гломерулонефрита или двустороннего пиелонефрита появляется удлинение и уплощение всех отрезков ренограммы, а при гипертонической болезни – только сосудистого и экскреторного.
Сканирование почек. Этотметод основан на регистрации специальным прибором накопление в почках вещества, меченного радиоактивными изотопами. Для этого используется неогидрин, меченный ртутью
197
Hg или
203
Hg. По интенсивности накопления препарата (интенсивность штриховки) судят о сохранности функционирующей паренхимы почек. При хроническом гломерулонефрите наблюдается равномерное двустороннее снижение накопления изотопа, при пиелонефрите – уменьшение размеров, снижение и неравномерность накопления изотопа с одной стороны. Резкое нарушение изотоповыделительной способности почек проявляется на сканограммах значительным снижением интенсивности штриховки; в тяжелых случаях контуры почек на сканограммах определить не удается. Иногда на сканограммах выявляются, так называемые,
«немые зоны»
(незашрихованные участки). Они позволяют диагностировать опухоли, кисты, туберкулезные поражения почек.
Современными и высокоинформативными методами исследования почек и мочевыводящих путей являются компьютерная томография и
магнитнорезонансная томография.
Цистоскопия – это осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Этот метод позволяет также исследовать мочу из каждого мочеточника, провести лечебные манипуляции, а при необходимости - хромоцистоскопию. Для этого внутривенно вводят раствор индигокармина и отмечают время появления окрашенной мочи из устьев мочеточников. В норме оно составляет 3–5 минут. При патологии одной из почек это время удлиняется или выделение мочи из устья соответствующего мочеточника не происходит совсем.
Биопсия почек. Пункционная биопсия почек проводится с целью дифференциальной диагностики гломерулонефрита и пиелонефрита, распознавания амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани.
Пункция проводится чрескожным или полуоткрытым (предварительно делается разрез кожи и мягких тканей) методами. Биопсионный материал подвергают гистологическому исследованию и при необходимости, электронной микроскопии.
Иногда используют метод иммунофлюоресценции, позволяющий выявить иммуноглобулин, который накапливается в клубочках почек у больных хроническим гломерулонефритом. Это дает возможность провести дифференциальную диагностику различных форм артериальной гипертензии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Основные жалобы при заболеваниях мочевыделительной системы и механизмы их возникновения.

228 2. Механизмы возникновения отеков при заболеваниях почек. Отличия отеков почечного и сердечного происхождения.
3. Значение методов пальпации, перкуссии и аускультации в диагностике заболеваний почек.
4. Перечислите изменения мочевого осадка, характерные для пиелонефрита и гломерулонефрита.
5. Причины и механизмы возникновения гематурии. Отличие гломерулярной гематурии от гематурии негломерулярного происхождения.
6. Диагностическое значение методов Нечипоренко, Аддиса – Каковского,
Зимницкого, Фольгарда.
7. Биохимические исследования крови, необходимые для выявления нарушений азотвыделительной функции почек.
8. Диагностическое значение инструментальных методов обследования больных с заболеваниями мочевыделительной системы.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
I. Оцените результаты общего анализа мочи:
1. Мутная, с хлопьями, темно-желтая, относительная плотность – 1020, плоский эпителий – 14
–
16 в п/зр., лейкоциты – 30
–
32 в п/зр., местами в скоплениях, эритроциты –
0
–
2 в п/зр.
2. Прозрачная, светло-желтая, относительная плотность – 1006, эпителий плоский –
7
–
8 в п/зр., лейкоциты – 12
–
15 в п/зр., клетки Штернгеймера−Мальбина – 5
–
6 в п/зр., белка нет.
3. Прозрачная, желтая, реакция слабощелочная, относительная плотность − 1022, белок − 0,66 г/л, эпителий плоский 2
–
3 в п/зр., эпителий почечный – 7
–
9 в п/зр., эритроциты выщелоченные – 10
–
12 в п/зр., лейкоциты 2
–
4 в п/зр., цилиндры гиалиновые
− 2
–
4 в п/зр.
4. Цвет «мясных помоев», мутная, относительная плотность − 1004, эритроциты выщелоченные – 28
–
32 в п/зр., свежие – 3
–
5 в п/зр., лейкоциты – 2
–
3 в п/зр., белок – 2,64 г/л, клетки почечного эпителия – 4
–6
в п/зр., цилиндры гиалиновые 8
–
10 в п/зр., цилиндры восковидные – 3
–
4 в п/зр., зернистые − 1
–
2 в п/зр.
5. Мутная, с хлопьями, желтая, относительная плотность – 1035, белок - 13,2 г/л, лейкоциты
–
1
–
2 в п/зр., эритроциты – 0
–
1 в п/зр., эпителий плоский – 3
–
4 в п/зр., цилиндры восковидные – 8
–
10 в п/зр., цилиндры зернистые – 5
–
6 в п/зр.
6. Прозрачная, желтая, реакция кислая, относительная плотность – 1032, глюкоза −
(+), лейкоциты – 3
–4
в п/зр., эритроциты – 0
–1
в п/зр., плоский эпителий – 3
–
4 в п/зр.
7. Темно-желтая, относительная плотность – 1018, лейкоциты – 2
–
3 в п/зр., эритроциты – нет, эпителий плоский – 1
–
2 в п/зр., билирубин – (++), уробилин – (+++).
II. Оцените пробу по Нечипоренко: лейкоциты – 8 000, эритроциты – 1 000 в 1 мл.
III. Оцените пробу Аддиса - Каковского:
эритроциты – 5 600 000, лейкоциты – 2 450 000, гиалиновые цилинцры – 24 000.
IV. Оцените пробу Зимницкого:
№ п/п Количество мочи Удельный вес
1. 95 1010 2. 114 1009 3. 86 1013 4. 120 1008 5. 160 1010 6. 225 1009 7. 210 1012